Questionnaire Neurologie fonctionnelle. Genre : Féminin Masculin Grandeur : Poids : Date de naissance : Année : Mois : Jour :

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1 Questionnaire Neurologie fonctionnelle Identification du patient Prénom : Adresse : Code postal : Nom : Ville : Profession : Genre : Féminin Masculin Grandeur : Poids : Date de naissance : Année : Mois : Jour : Téléphone (domicile) : Cellulaire : Téléphone (travail) : Extension : Courriel (personnel) : Pour un enfant d âge mineur : Nom du père : Nom de la mère : Principale raison de la consultation (symptômes) : Je suis référé par : Patient Médecin Ami/famille Carte d affaire Enseigne Site internet Pub Bottin Pages jaunes Journaux Autre professionnel Employeur

2 Reçu d assurance : Possédez-vous une assurance chiropratique : Oui Non Nom de l assureur : Date de consultation Clinique TCNF : Problème : (si la question n est pas pertinente, passez à la suivante) Avez-vous déjà eu ce problème auparavant? Oui Non Comment cela a-t-il débuté? À quand remonte les premier symptômes? Date du dernier épisode : Immédiatement ou graduellement, décrivez brièvement l événement : Décrivez l endroit exact des symptômes : Est-ce que vous ressentez souvent ces symptômes? Constamment? (100%) Fréquemment? (75%) Souvent? (50%) Rarement? (25% et moins) Est-ce que ce problème, S aggrave? S améliore? Est stable? Quelle est l intensité de votre problème? Sévère Moyen Léger Sans douleur Votre douleur est-elle profonde? Superficielle? Évaluez votre douleur de 1 à 10 : Aucune Sévère Type de douleur : Sourde Aigue Cuisante Lancinante Pulsative Décrivez :

3 Avez-vous d autres symptômes? Picotement Engourdissement Tic Crampe Décrivez : Qu est qui aggrave votre situation : Position assise Debout Marche Coucher Pousser Tirer Lever un poids Se tourner Monter Chaleur Froid Penser Lever les bras Autres : Votre condition est meilleure le matin? Le soir? Est-ce que cela vous réveille la nuit? Non Oui Est-ce que la douleur intervient durant votre travail? Votre sommeil Activités journalières Est-ce que ces symptômes vous empêchent de faire vos activités? Faites la liste des professionnels que vous avez consulté pour vos problèmes : Indiquez dans les diagrammes l endroit exacts des différents symptômes. Utilisez les abréviations apparaissant ci-dessous : Douleur : D Picotements : P Engourdissement : E Brûlement : B Raideur : R Insensibilité : I Faiblesse : F Tremblements : T Crampes : C

4 Cochez les maladies dont vous souffrez ou dont vous avez souffert : Sida Emphysème Fausses couches Tentative de suicide Alcoolisme Épilepsie Mononucléose Problème de thyroïde Allergie Fractures Sclérose en plaque Amygdalite Anémie Glaucome Oreillons Tuberculose Anorexie Goitre Ostéoporose Tumeur Appendicite Gonorrhée Stimulateur cardiaque Fièvre typhoïde Arthrite Goût Maladie de Parkinson Ulcères Asthme Maladie du cœur Infections vaginales Coqueluche Hépatite Pneumonie Saignements Bosse au sein Infections sexuellement transmissible Hernie Polio Bronchite Problème de prostate Hernie du disque intervertébral Boulimie Herpès Prothèse Cancer Cholestérol élevé Soins psychiatriques Cataracte Maladie des reins Rhumatismes Maladie du foie Dépendance chimique Rhumatisme articulaire aigu Varicelle Rougeole Scarlatine Diabète Migraines Accident vasculaire cérébral Autre : Hospitalisation? Non Oui Expliquer : Traumatisme, blessure, accidents, fractures, dislocation : Non Oui Expliquer : Opération : Non Oui Expliquer :

5 Identifier les membres de votre famille qui ont déjà souffert de l une de ces maladies : Mère Père Grand- Grand- Grand- Grand- Sœur Frère Maladies mère père mère père maternelle maternel paternelle paternel Diabète Maladie Cardiaque AVC Problème Vasculaire Haute Pression Problèmes Neuro Problème Autoimmune Cancer Maladies des tissus conjonctifs

6 Habitudes : Tabac : Non Oui Si oui, combien de fois par semaine? Depuis longtemps? Date d arrêt : Alcool : Non Oui Combien de verre? Quel type d alcool? Café Non Oui Combien de tasse par jour? Exercice Non Oui Combien de fois par semaine? Eau : Non Oui Combien de verre par jour? Boissons gazeuses : Non Oui Combien par jour? Sorte : Régulier Diète Sommeil : Dormez-vous bien? Non Oui Combien d heures par nuits? Avez-vous de la difficulté à vous endormir ou est-ce que vous vous réveillez souvent? Non Oui Repas : Combien de repas par jour prenez-vous? Appétit : Normal Faible Toujours affamé Stress : Au travail? Élevé Moyen Faible À la maison? Élevé Moyen Faible Drogues récréationnelles : Non Oui Souffrez-vous d allergies ou d intolérances? Non Oui Si oui, lesquelles :

7 Médicaments : Dressez la liste des médicaments que vous prenez actuellement, depuis combien de temps et pour quelles raisons. Connaissez-vous tous les effets secondaires de ces produits? Non Oui Suppléments vitaminiques : Dressez la liste des suppléments vitaminiques que vous prenez : Cochez les cases appropriées aux conditions que vous avez Présentement P et/ ou Auparavant A P A Générale Changement de poids récent Manque d énergie Fatigue Fièvre Hypoglycémie Hyperglycémie P A Cardiovasculaire Douleur à la poitrine Rythme cardiaque irrégulier Rythme cardiaque rapide ou lent Souffle court Difficulté à respirer Mains ou pieds froids Chevilles ou jambes enflées Respiratoire Toux Bruits en respirant Emphysème Pleurésie

8 P A Gastro-intestinales P A Génito-urinaire Nausées/Vomissement Problèmes de vessie Diarrhée Douleur en urinant Saignement recta Urine foncée et odorante Incontinence (selles) Problèmes érections/lubrification Problème foie/vésicule biliaire Menstruations irrégulières Gras/ballonnement Crampes menstruelles Douleur au bas du dos Infection vénériennes Faible pression en urinant Hernie Pierres aux reins Infection urinaire P A Musculosquelettique Douleurs visage/mâchoire Difficulté à mâcher Douleur au cou Douleur entre les omoplates Douleurs aux bras/coudes Douleurs aux mains/poignets Douleur au bas du dos Douleurs aux cuisses/genoux Douleurs chevilles/pieds Difficulté à marcher Faiblesse aux bras/jambes Raideur articulaire P A Endocrinien Faim excessive Soif excessive Intolérance froid/chaleur Sudation excessive jour/nuit Changement de taille de soulier P A Peau Protubérances (bosses) Plaies Démangeaisons/peau sèche Ulcères Changements aux ongles/cheveux Éruptions cutanés P A Neurologique Maux de tête Étourdissement/vertige Syncope/perte de conscience Crises Épilepsie Faible équilibre Tics Changements d humeur Dépression Difficulté à être attentif Perte de mémoire Perte de sensation Mouvements involontaires Tremblements P A Hématologique Anémie Avoir des Ecchymoses facilement Saigner facilement Transfusions sanguines P A Oreilles yeux gorge Vision double/trouble Points lumineux/colorés Points noirs Diminution de l audition Bourdonnements d oreilles Difficulté à avaler

9 Femme seulement : Dernière menstruation : Avez-vous des symptômes de ménopause : Non Oui Expliquer : Êtes-vous enceintes? Non Oui Peut-être Signature : Date :