Résecabilité des métastases hépatiques des cancers colorectaux : critères anatomiques et classification

Transcription

1 Résecabilité des métastases hépatiques des cancers colorectaux : critères anatomiques et classification Jean-Baptiste FINEL DESC-SCVO TOURS JUIN 2012

2 INTRODUCTION CCR : 3ème cancer le plus fréquent en occident 20% d emblée métastatique 50% des CCR avec MH métachrones 20% des patients porteurs de MHCCR éligibles à la chirurgie Steele GJr, Biologic perspective. Ann Surg 1989

3 QUELQUES CHIFFRES Médiane de survie sans traitement : 6-12 mois Médiane de survie après traitement par CT exclusive : mois 40 à 58% de survie à 5 ans après résection chirurgicale des MHCCR Mortalité post-op 1% Saltz LB,New Engl J Med 2000 Abdalla EK, Ann Surg2004 Nordlinger B.and al Lancet 2008 ; 371 :

4 CRITERES DE RESECABILITE Résection R0 de l ensemble des MH Absence de localisation tumorale extra hépatique non résecable en totalité Conservation de parenchyme fonctionnel : 25% si foie sain 30% si CT pré-op 40% si hépatopathie Régression sous chimiothérapie PASCAL G, LAURENT A, AZOULAY D; stratégie oncochirurgicale de prise en charge des métastases hépatiques d origine colorectale EMC masson 2012

5 RESECTION R0 - Etude prospective de 449 patients. - Pas d amélioration de survie si résection R1 ou R2 par rapport à non résection. Pas de chirurgie si impossibilité de résection R0 Harms J and al Hepatogastroenterology 1999

6 RESECTION R0 Etude prospective de 840 patients 234 patients : résection RO 202 patients : résection R1 Survie globale à 5 ans: 61% R0 vs 57% R1 ( p=0,27). Survie sans maladie à 5 ans : 29% R0 vs 20% R1 ( p=0,12) Récidive : 28% R0 vs 17% R1 (p=0,004). De Haas R.J, Castaing D, Adam R. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann. Surg. 2008

7 QUID DES MARGES DE RESECTION DOGME = 1CM Pawlik TM and al.ann Surg 2005 Étude rétrospective de 194 patients - Marge < 2 mm : 13% récidive - Marge > 2 et < 4 mm : 2.8% - Marge > 4 mm : 0% Kokudo N, et al,arch Surg 2002 CEPENDANT..

8 MARGES DE RESECTION Utilisation de nouvelles technologies Ultracision : aspire un cercle de 1 à 2 mm de tissu Argon : traitement de la coupe de section (perte de 1 à 2 mm) Chimiothérapie plus efficace Diminution nodule satellite Diminution maladie micrométastatique Une marge de 1mm est suffisante pour considérer l exérèse hépatique comme complète R0. de Haas R, Ann. Surg. 2008

9 CRITERES ANATOMIQUES But : laisser un parenchyme avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire Envahissement vasculaire : CI chirurgicale 2 pédicules portaux 1 pédicule portal et VSH controlatérale 3 VSH Chiche L;Gastroenterol Clin Bio 2003

10 CHIMIOSENSIBILITE La réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est corrélée à la survie globale et sans récidive en analyse multivariée. Adam R et al. Tumor progression while on chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann. Surg 2004

11 TYPES DE RESECTION DES MHCCR Anatomique Segmentation hépatique (COUINAUD) Majeure Mineure Non anatomique (limitée) Métastasectomie Résections limitées à privilégier Pas d influence sur la survie si résection RO Nordlinger B.Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux monographie de l'afc (94e congrès)(1992)

12 SELECTION DES PATIENTS Étude portant sur 929 patients opérés pour MHCCR Facteurs pronostiques péjoratifs de récidive et de survie après résection R0 : - Le stade N+ de la tumeur primitive - Tumeur primaire peu différenciée - Nombre de métastase > 3 - Taille des métastases > 5 cm - ACE pré opératoire > 60 ng/l - MEH - Résection R1 ou R2 Rees and Al. Evalaution of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: A multifactoriel model of 929 patients. Ann Surg Cependant

13 SELECTION DES PATIENTS Si > 3 nodules : survie à 5 ans 28 % Taille > 50 mm : survie à 5 ans 31% DONC : Ces critères ne sont pas une contre indication à une exérèse. Livermetsurvey, an international registry on colorectal liver metastasis

14 CLASSIFICATION DES MHCCR Classe 1 : MHCCR résecables par hépatectomie conventionnelle Classe 2 : MHCCR synchrones potentiellement résecables Multiples et/ou bilobaires Hépatectomie majeure ou complexe Classe 3 : non résecables Chiche L.Clin. Biol 2003

15 MHCCR CLASSE 2 Enjeu = amener à la résecabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant. Prise en charge pluri-disciplinaire: la chimiothérapie l'embolisation portale préopératoire les hépatectomies en deux temps la radiofréquence combinée à l'hépatectomie les hépatectomies itératives les résections extrahépatiques les hépatectomies extrêmes avec reconstructions vasculaires.

16 CONCLUSION Prise en charge pluridisciplinaire Evaluation pré-op : Imagerie+++++ Traitement optimal : association de différents traitements But : augmenter la résecabilité des MHCCR

17 Bibliographie Steele GJr, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biologic perspective. Ann Surg 1989;210(2): Saltz LB, Cox JV, Blanke C et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343(13): Nordlinger B., Sorbye H., Glimelius B. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer 10. (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial Lancet 2008 ; 371 : Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, O Rourke T, John TG. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg. 2008; 247(1): Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, Ellis V, Pollock R, Broglio KR et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation and combined resection/ablation forcolorectal l i v er me t a s t a se s. A n n Su rg2004;239(6): [discussion 825 7]. Thompson HH, Tompkins RK, Longmire WPJr. Major hepatic resection. A 25-year experience. Ann Surg 1983;197(4): Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P,Sauvanet A, Farges O et al. Seven hundred fortyseven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191(1):38-46

18 Bibliographie Nordlinger B., Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux monographie de l'afc (94e congrès) Paris: Springer-Verlag (1992) Kokudo N, Miki Y, Sugai S, Yanagisawa A,Kato Y, Sakamoto Y et al. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected liver metastases from colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful resection. Arch Surg 2002;137(7): De Haas R.J., Wicherts D.A., Flores E., Azoulay D., Castaing D., Adam R. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann. Surg ; 248 : Harms J and al. The role of surgery in treatment of liver metastases for colorectal cancer patients. Hepatogastroenterology 1999; 46 : Fong Y., Fortner J., Sun R.L., Brennan M.F., Blumgart L.H. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases Ann. Surg ; 230 : (discussion ) Livermetsurvey, an international registry on colorectal liver metastasis. Chiche L. Quelles métastases hépatiques sont résécables d'emblée?gastroenterol. Clin. Biol 2003 ; 27 : B41-B61 Pawlik TM and al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg 2005; 241 :