SYSTEME CARDIOVASCULAIRE : Anatomie de la veine cave supérieure et inférieure. Anatomie de la veine cave supérieure et inférieure

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1 16/02/2015 NAUD Romain D1 CR : AUDOUARD Justine Système cardiovasculaire Pr. Champsaur 12 pages Anatomie de la veine cave supérieure et inférieure Plan : A. Le système veineux sus-diaphragmatique I. Les différents éléments du système veineux sus-diaphragmatique II. Vue antérieure de la double confluence veineuse B. Anatomie et rapports des troncs veineux brachio-céphaliques I. Tronc veineux brachio-céphalique droit II. Tronc veineux brachio-céphalique gauche III. Vue antérieure des rapports des troncs veineux brachio-céphaliques IV. Collatérales C. La veine cave supérieure D. Coupe en Th2 E. La confluence des troncs veineux brachio-céphalique et la divergence des troncs supra-aortiques I. Coupe des réseaux veineux et artériel en Th4 II. Représentation en coupes horizontales ascendantes de la confluence des troncs veineux et de la divergence des artères F. Rapports de la veine cave supérieure G. Vue antérieure du médiastin postérieur A. Le système veineux sus-diaphragmatique I. Les différents éléments du système veineux sus-diaphragmatique La veine cave supérieure (VCS, ou veine cave craniale) est le collecteur veineux de l étage susdiaphragmatique du corps, c'est-à-dire le thorax, la région tête et cou, et des membres thoraciques. L organisation de ce drainage a une particularité : finalement, la VCS naît de la confluence des deux troncs veineux brachio-céphaliques (TVBC) droits et gauches. Chaque tronc veineux brachio-céphalique naît de la confluence de deux veines principales qui sont la veine jugulaire interne et la veine subclavière. Il existe d autres veines qui vont dans ce confluent : les veines jugulaires antérieures, jugulaires externes, jugulaires postérieures et la veine vertébrale. Au niveau de cette confluence veineuse, il va y avoir des affluents du système lymphatique avec à gauche le canal thoracique et à droite le conduit lymphatique-droit. Le canal thoracique ramène la lymphe de la totalité du segment sous-diaphragmatique dans la grande circulation veineuse. Anatomiquement on a donc une seul vascularisation artérielle et on a deux vascularisations de retour : la vascularisation de retour lymphatique (retour lent à cause des ganglions notamment) et la vascularisation de retour veineuse (retour rapide). Le réseau lymphatique se jetant dans le système veineux, il retournera dans la circulation générale et dans les cavités droites du cœur. Les femmes ayant eu un curage lymphatique axillaire (suite à un cancer du sein) on souvent les bras qui gonflent, comme quoi ce réseau lymphatique est important, malgré qu il soit souvent oublié par les médecins (le prof a répété plusieurs fois que les cliniciens oubliaient trop souvent la vascularisation lymphatique alors qu'elle est très importante pour le thorax, c'est ce que nous montre cet exemple). 1/12

2 II. Vue antérieure de la double confluence veineuse 1 Veine jugulaire interne droite 2 Veine subclavière droite 3 Tronc veineux brachio-céphalique droit 4 Veine jugulaire interne gauche 5 Veine subclavière gauche 6 Tronc veineux brachio céphalique gauche Vue antérieure de la double confluence veineuse Le tronc subclavier droit et la veine jugulaire droite se rejoignent pour créer le tronc veineux brachiocéphalique droit. La veine jugulaire interne gauche rejoint la veine subclavière gauche pour former le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Ce tronc veineux brachio-céphalique gauche rejoint le droit pour former la VCS qui va se jeter dans l oreillette droite du cœur. Le sang veineux se jette dans les cavités cardiaques droites. Il y aura donc une énorme différence entre les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. Le tronc veineux brachio-céphalique droit est dans l axe de la VCS alors que le tronc veineux brachio-céphalique gauche va devoir traverser tout le médiastin pour y parvenir. Les deux confluences entre le la veine jugulaire interne et la veine subclavière (à droite et à gauche) ne sont PAS SYMETRIQUES! B. Anatomie et rapports des troncs veineux brachio-céphaliques I. Tronc veineux brachio-céphalique droit a. Anatomie Elle est délimitée d une part par la confluence entre veine jugulaire interne droite et veine subclavière droite et d autre part par sa confluence avec le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Il présente une direction quasi verticale, très légèrement oblique en bas et à gauche. La VCS est dans le prolongement de ce tronc veineux brachio-céphalique droit. Il est long d environ 2 à 3 cm, il est donc assez court et il a un diamètre de 12mm. Il est tout le temps à droite de la ligne médiane. 2/12

3 b. Rapports Ses rapports sont : En avant le sternum et les côtes En arrière le tronc artériel brachio-céphalique Latéralement avec le poumon et la plèvre II. Tronc veineux brachio-céphalique gauche a. Anatomie Il est presque horizontal, oblique en bas et à droite. On a presque 90 entre ce dernier et le tronc veineux brachio-céphalique droit. Il est beaucoup plus long puisqu il mesure 6-7cm. Son diamètre est plus important puisqu il est de 16mm. Il est plus large puisque ce tronc veineux brachio-céphalique gauche reçoit le flux du conduit thoracique. Ce tronc veineux brachio-céphalique gauche traverse la ligne médiane. Il est très antérieur. Au niveau de l abdomen on a déjà vu que la veine cave caudale (ou inférieure) est très postérieure. En revanche, au niveau du thorax, ce système veineux est très antérieur (le prof a vraiment insisté sur ce point). Il y a donc une différence majeure entre les situations veineuses en sus ou sous diaphragmatique. b. Rapports Ses rapports sont : En avant la loge antérieure du thorax (contenant le thymus et les reliquats de ce dernier, puisque le TVBC gauche traverse la ligne médiane), le sternum et les côtes En bas la crosse de l aorte (au niveau de son segment 2) En arrière les troncs supra-aortiques (+++) ainsi que la trachée et l œsophage de façon plus éloignée III. Vue antérieure des rapports des troncs veineux brachio-céphaliques (Schéma page suivante) On observe toujours la confluence de la veine jugulaire interne droite avec la veine subclavière droite, de la même façon que les veines jugulaire interne gauche et subclavière gauche se rejoignent. Nous pouvons aussi observer l aorte (rapport inférieur du tronc veineux brachio-céphalique gauche) ainsi que les troncs supraaortiques (l artère brachio-céphalique droite, l artère carotide commune gauche et l artère subclavière gauche de la gauche vers la droite sur le schéma) qui correspondent aux rapports postérieures du tronc veineux brachiocéphalique gauche. On observe aussi la trachée et l œsophage, qui sont dans un plan plus postérieur. Le nerf vague (X) gauche descend dans le cou en accompagnant les axes artériel et veineux (carotide interne puis carotide commune ainsi que la jugulaire) et va donner sous la crosse de l aorte sa branche récurrente donnant donc le nerf récurrent gauche. A droite, la boucle du nerf récurrent droit se fait autour de l artère subclavière droite. La boucle du nerf récurrent droit se fait de façon plus latérale que celle du nerf récurrent gauche. De ce fait, ce nerf récurrent droit va avoir un trajet plus oblique vers la ligne médiane que le récurrent gauche, afin que ses deux nerfs puissent arriver dans le larynx à un niveau proche de la ligne médiane. Ces différents éléments définissent un espace. Le losange pré trachéal (ou triangle pré trachéal) est délimité par : Le tronc veineux brachio-céphalique gauche en avant Le tronc artériel brachio-céphalique à droite L artère carotide commune gauche à gauche L aorte en bas 3/12

4 Vue antérieure des troncs veineux brachio-céphaliques, de leurs rapports et de leurs collatérales Pour une simplification du schéma et de celui à venir, les éléments veineux sont en noir (c'est l'objet le plus important du cours), le reste est en gris. Sur ce schéma, les collatérales sont légendées par les lettres et le reste par les numéros. 1 Veine jugulaire interne droite 11 Tronc veineux brachio-céphalique gauche 2 Veine subclavière droite 12 Artère subclavière gauche 3 Tronc artériel brachio-céphalique 13 Nerf récurrent gauche (il fait sa boucle sous la 4 Tronc veineux brachio-céphalique droit crosse de l'aorte) 5 Origine du tronc artériel brachio-céphalique à partir14 Artère carotide primitive gauche du segment 2 de l'aorte (gerbe aortique) 15 Aorte descendante (segment 3) 6 Segment 1 de l'aorte (= aorte ascendante) 16 Tronc de l'artère pulmonaires 7 Veine cave supérieure 17 Péricarde recouvrant l'origine des artères et la 8 Trachée et œsophage terminaison de la veine cave supérieure 9 Veine jugulaire interne gauche 18 Nerf récurrent droit (il fait sa boucle sous l'artère 10 Veine subclavière gauche subclavière droite) A Veine thoracique interne B Veine phrénique C Veines médiastinales D Veines thyroïdiennes inférieures E Veine thymique F Canal thoracique 4/12

5 Il faut noter une différence entre les systèmes veineux et artériels : bien qu ils ne soient pas symétriques, les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche ont le même nom, alors qu au niveau artériel les vaisseaux n ont pas le même nom. On a en effet le Tronc Artériel Brachio-Céhpalique à droite, et l artère carotide primitive (artère carotide commune) ainsi que l artère subclavière à gauche. IV. Collatérales a. Collatérales veineuses des tronc veineux brachio-céphaliques droit et gauche On a d abord les veines thoraciques internes qui (comme l artère thoracique interne) se situent à l arrière du sternum, latéralement. Ces artères et veines thoraciques internes participent à la vascularisation de la cage thoracique. Chaque veine thoracique interne (une droite et une gauche) rejoint le tronc veineux brachiocéphalique correspondant. Les artères thoraciques internes (anciennes mammaires internes) sont connues car on s en sert souvent pour pouvoir ponter les artères coronaires lors d une sténose de ces dernières. Les veines phréniques se drainent à partir du thorax. Elles sont en rapport avec les vaisseaux phréniques vascularisant le diaphragme. b. Collatérales veineuses du tronc veineux brachio-céphaliques gauche Les veines thymiques sont des veines vascularisant cette glande lorsqu elle est encore active (chez le sujet jeune). Il y en a une à deux, permettant donc de vasculariser ce thymus situé en avant du tronc veineux brachiocéphalique gauche. (NdCR : le prof a dit ici «vasculariser» durant son cours, mais le terme «drainer» serait plus approprié pour des veines selon moi) Les veines thyroïdiennes inférieures arrivent du pôle inférieur de la thyroïde. Elles arrivent donc par le haut et vont venir se jeter dans ce tronc veineux brachio-céphalique gauche. Les veines médiastinales viennent aussi se drainer sur le TVBC gauche. Il y a aussi une veine intercostale supérieure gauche (que nous reverrons plus tard). c. Collatérale non veineuse du tronc veineux brachio-céphaliques gauche Une collatérale (qui n est pas tellement une collatérale puisqu'elle n'est pas veineuse) est le canal thoracique, dont le drainage se fait en postérieur au niveau de la confluence entre la veine jugulaire interne gauche et la veine subclavière gauche. Ceci explique que le tronc veineux brachio-céphalique gauche est plus large que le droit. C. La veine cave supérieure Une fois les deux troncs réunis, on a une VCS. Elle est située dans le médiastin antérieur, ce qui est opposé à la veine cave caudale (ou inférieure) qui est rétro-péritonéale et donc postérieure. Le prof a beaucoup insisté sur ce point. Son trajet commence après la confluence des deux troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche, confluence dont l angulation est d environ 90. Cette VCS va se diriger vers le bas, presque verticalement, un peu vers l arrière et vers la droite. Elle est dans l axe du tronc veineux brachio-céphalique droit. Sa terminaison s ouvre au niveau de la paroi supérieure de l atrium droit par un orifice non valvulé de 20 à 25mm de diamètre. Elle est longue de 6 à 8cm (à peu près équivalente au TVBC gauche). Son diamètre est de 20 à 25mm (comme l orifice). Dans sa partie distale elle rentre dans le sac péricardique et elle va y être en rapport avec l aorte, l oreillette droite et l auricule droit. 5/12

6 Le sac péricardique va venir envelopper l ensemble des éléments à la partie supérieure de la masse cardiaque. Le péricarde ne s arrête pas à la naissance de ces vaisseaux, il recouvre la partie la plus proche du cœur de ces vaisseaux. La collatérale de la VCS est unique, c est la veine azygos (ou grande veine azygos). Les grands troncs (troncs veineux brachio-céphaliques) correspondent au drainage des membres thoraciques et de la région tête et cou. Pour les poumons il s agit de la vascularisation pulmonaire ainsi que des artères bronchiques. Pour le cœur il s agit des coronaires. Il manque donc le drainage de la paroi thoracique qui va être drainée par un système particulier, le système de la veine azygos. Cette veine azygos draine donc la paroi thoracique. Vue postérieure des veines caves et vue antérieure du système azygos 1 Veine cave supérieure 2 Abouchement de la veine azygos dans la VCS 3 Veine cave inférieure 4 Veine intercostale supérieure droite 5 Veine azygos 6 veine hémi-azygos 7 Veine intercostale gauche 8 Veine accessoire Cette veine azygos va partir du diaphragme. Au dessus du diaphragme, on va avoir une première racine de cette veine azygos, qui va drainer à partir de Th11 jusqu en Th4. Le tronc de la veine azygos va monter et va se jeter en Th4 dans la VCS. Ce tronc draine d abord toutes les veines intercostales (la 12ème intercostale y compris) jusqu en Th4 du côté droit. Toujours sur le côté droit, on a une veine intercostale supérieure droite qui va s occuper des espaces situés au dessus (donc les 3 premiers espaces intercostaux) avant de se jeter dans cette veine azygos. Pour le côté gauche, les trois premiers étages (qui correspondent à l intercostale supérieure droite pour le côté droit) vont se jeter en haut, dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche par la veine intercostale gauche. La partie inférieure va se drainer dans un système qui est la veine hémi-azygos, plus fine que la veine azygos. Elle se jette en Th8 dans la veine grande azygos après avoir draine les étages sus-jacents (jusqu à la 4ème intercostale inclue) avec une veine qui est dite «accessoire» et sous-jacents (jusqu à la 12ème intercostale incluse). 6/12

7 Ce système azygos, avec sa dominance à droite, s occupe donc de la totalité du drainage de la paroi pariétale POSTERIEURE puisque le drainage de la partie pariétale antérieure se fait par les veines thoraciques internes. Il existe une anastomose entre le drainage pariétal antérieur et le drainage pariétal postérieur. Une plaie de la veine azygos peut être très grave, c est loin d être une plaie accessoire. D. Coupe en Th2 Coupe horizontale en Th2 1 Sternum 12 Conduit thoraciques 2 Artère et veine thoracique interne 13 Oesophage 3 Cartilage costal 14 Artère subclavière gauche 4 Nerf phrénique droit 15 Trachée 5 Tronc veineux brachio-céphalique droit 16 Artère carotide primitive gauche 6 Nerf vague droit 17 Nerf vague gauche 7 Séparation du tronc artériel brachio-céphalique en 18 Nerf phrénique gauche artère subclavière droite et artère carotide primitive19 Tronc veineux brachio-céphalique gauche droite 20/21/22 Ganglions de la chaîne ganglionnaire 8 Loge ganglionnaire de BARETY antérieure 9 Poumon droit 23 Loge thymique 10 Côtes 24 Artère intercostale et veine hémi-azygos 11 Artère intercostale et veine azygos 7/12

8 En avant de la vertèbre, on retrouve l œsophage et la trachée avec ses anneaux trachéaux. Dans le médiastin, à ce niveau, on n aura pas la crosse de l aorte (elle se situe en Th4 donc plus bas) mais on va trouver des artères : la carotide primitive gauche avec en arrière l artère subclavière gauche. Situé plus en avant et à droite on va avoir la division entre les deux parties du tronc artériel brachio-céphalique (artère carotide primitive droite et artère subclavière droite). On note à gauche la présence du canal thoracique, en arrière de l œsophage qui va après une boucle se jeter au niveau de la confluence du tronc veineux brachio-céphalique gauche. Côté veines, on va trouver le tronc veineux brachio-céphalique gauche qui va présenter un trajet grossièrement horizontal. Le tronc veineux brachio-céphalique droit va quant à lui présenter un caractère arrondi vu qu on le coupe à l horizontal. Latéralement on va retrouver les masses pulmonaires avec leur apex. Au niveau de la paroi on a en avant le sternum, puis latéralement les côtes sectionnées. En arrière de ce sternum on trouve les artères et veines thoraciques internes droites et gauches. On note aussi la présence d artères intercostales qui vont constituer avec les artères thoraciques internes un réseau anastomotique pariétal qui fait tout le tour de la paroi thoracique et qui est essentiel. On note la présence des veines azygos et hémi azygos respectivement à droite et à gauche (je pense que le prof voulait en fait parler des systèmes azygos et hémi-azygos vu qu on est ici en Th2 et qu en Th2 c est la veine intercostale gauche qui draine la paroi postéro-supérieure gauche). E. La confluence des troncs veineux brachio-céphalique et la divergence des troncs supra-aortiques I. Coupe des réseaux veineux et artériel en Th4 Coupe horizontale en Th4 1 Confluence des troncs veineux brachio-céphaliques 5 Trachée droit et gauche 6 Artère subclavière droite 2 Crosse de la veine azygos 7 Projection de la crosse de l'aorte 3 Ganglions de la loge de Barety 8 Artère carotide primitive droite 4 Œsophage 9 Tronc artériel brachio-céphalique 8/12

9 On a en avant de la vertèbre la naissance des trois troncs supra-aortiques. On va avoir du côté veineux la confluence des tronc veineux brachio-céphalique. On est donc à la limite entre les deux troncs veineux brachiocéphaliques et la VCS. On y note également la crosse de la veine azygos qui va se jeter juste en dessous de cette confluence, dans la VCS. Cette crosse est dirigée de l arrière vers l avant vu que la veine azygos est collée au rachis tandis que la VCS est très antérieure. II. Représentation en coupes horizontales ascendantes de la confluence des troncs veineux et de la divergence des artères Coupes horizontales ascendantes des réseaux veineux, artériels et nerveux du médiastin supérieur 1 Veine cave supérieure 2 Nerf phrénique droit 3 Loge de Barety 4 Crosse de la veine azygos 5 Nerf X droit 6 Nerf récurrent gauche 7 Crosse de l'aorte 8 Nerf X gauche 9 Crosse de l'aorte (et oui, je l'ai légendée deux fois..) 10 Tronc veineux brachio-céphalique droit 11 Tronc veineux brachio-céphalique gauche 12 Tronc artériel brachio-céphaliques 13 Artère carotide primitive gauche 14 Artère subclavière gauche 15 Canal thoracique Il s'agit là de trois coupes horizontales, celle du haut se situant sous la confluence des deux troncs veineux et sous les troncs supra-aortiques (puisque l'ont voit encore la crosse de l'aorte), on peut dire qu'elle se situe en dessous de T4 (ou à la partie inférieure de cette vertèbre). Celle du milieu se trouve un peu plus haut et celle du bas encore plus haut (on voit l'abouchement du canal thoracique dans la confluence du tronc veineux brachiocéphalique gauche. Sur la coupe du haut on note la crosse de l aorte et la VCS. On note aussi les éléments nerveux tels que les nerfs phréniques, récurrent et vagues. 9/12

10 Sur la coupe du milieu on note les trois troncs supra-aortiques ainsi que les deux troncs veineux brachiocéphaliques (avec le gauche qui est plus horizontal). Le plan artériel est plus postérieur que le plan veineux, qui est très superficiel. On rappelle que le système veineux possède une symétrie au niveau des nominations des vaisseaux (une confluence entre une jugulaire interne et une subclavière à droite et à gauche) mais que la morphologie des troncs veineux brachio-céphaliques est asymétrique, le tronc veineux brachio-céphalique gauche doit traverser tout le médiastin pour rejoindre le tronc veineux brachio-céphalique droit afin de former la VCS. Cette crosse qui permet au tronc veineux brachio-céphalique gauche de traverser tout le médiastin est très superficielle. Juste au dessous de la confluence entre tronc veineux brachio-céphalique droit et tronc veineux brachio-céphalique gauche on note la confluence de la veine azygos qui est trop souvent oubliée alors qu elle est une clé du système puisque le drainage de la paroi thoracique est un élément essentiel, un élément clé de cette vascularisation thoracique. Sur la coupe du bas on note un écartement encore plus important des artères carotides commune gauche et subclavière gauche avec le tronc artériel brachio-céphalique. De plus, les troncs veineux brachio-céphaliques droits et gauches sont encore plus séparés. Au niveau du tronc veineux brachio-céphalique gauche on note de plus la terminaison du système lymphatique, faite par l abouchement du canal thoracique. F. Rapports de la veine cave supérieure La VCS est en rapport avec : En avant le thymus ou ses reliquats, le récessus costo-vertébral antérieur et le bord antérieur du poumon droit. Le thymus a normalement involué chez l adulte, si on aperçoit une masse dans la loge thymique, il faut suspecter un thymome. Cette VCS se projette au niveau des premiers espaces intercostaux et du premier cartilage costal. A droite avec le nerf phrénique droit (qui est le nerf du diaphragme) ainsi qu avec la plèvre et le poumon droit. A gauche avec la partie haute du segment 1 de l aorte. En arrière avec le nerf vague droit (qui innerve une large partie de l organisme avec son système autonome parasympathique). Pour ce qui est du récurrent gauche, il se trouvera sur la ligne médiane. On trouve aussi en rapport postérieur des ganglions lymphatiques (ou plutôt des chaînes lymphatiques). Ces ganglions sont infra-centimétriques. Ils se situent donc dans une région en arrière de la VCS, cette zone étant aussi latéro-trachéale droite. Cette région se nomme la loge de BARETY (les noms propres ne sont pas à connaître). Il y a de nombreuses chaînes ganglionnaires dans le médiastin, comme par exemple celles situées en avant du tronc veineux brachio-céphalique gauche. On a enfin en troisième et dernier rapport postérieur, la crosse de la veine azygos. 10/12

11 G. Vue antérieure du médiastin postérieur Vue antérieure du médiastin postérieur 1 Nerf vague droit 2 Oesophage 3 Chaine sympathique latéro-vertébrale 4 Abouchement de la veine azygos dans la VCS 5 Nerf récurrent gauche 6 Conduit thoracique 7 Artère subclavière gauche 8 Nerf vague gauche 9 Crosse de l'aorte 10 Aorte descendante L élément central est bien évidement le rachis. A partir de Th4 on va avoir sur le côté gauche la crosse de l aorte (avec l artère subclavière gauche qui part vers le haut) qui va se diriger ensuite vers le côté droit et la ligne médiane. On a ensuite l œsophage qui va se plaquer au rachis puis qui va au final se placer en avant de l axe aortique. On note l empreinte de l aorte sur cet œsophage. Le canal thoracique naît au niveau de la citerne de Pecquet (qui est plus ou moins discutée selon le prof). Ce canal thoracique (en arrière de l aorte) se dirige vers la confluence du tronc veineux brachio-céphalique gauche. Il y a le nerf X gauche qui va passer d une part en avant de l œsophage et va donner une branche qui va remonter, cette branche correspondant au nerf récurrent gauche. Le X droit va arriver de la droite et va se diriger en arrière de l œsophage. Ensuite, la crosse latéro-vertébrale (crosse de l artère azygos) reçoit les affluences des veines intercostales avant de se jeter en Th4 dans la VCS. On peut enfin latéralement représenter la chaine sympathique latéro-vertébrale. Il faut aussi parler de la trachée qui va rentrer avec l œsophage par l orifice thoracique supérieur et qui va s arrêter en Th4-Th5 pour bifurquer au niveau de la carène et donner les bronches principales pulmonaires. Cette région du médiastin postérieur se divise en deux : le médiastin postérieur (en haut) et l espace inframédiastinal postérieur (en bas). On a deux noms mais c'est bel et bien le même espace. 11/12

12 Pour avoir une preuve que connaître l'anatomie peut servir à quelque chose, le prof nous a donné cet exemple : Une voie veineuse centrale se met en subclavier principalement. Si on se met en subclavier droit, on va directement dans l oreillette (car la VCS suite l axe du tronc veineux brachio-céphalique droit). Si on se met en subclavier gauche, le cathéter peut remonter dans le tronc veineux brachio-céphalique droit remonter, et permettre aux produits libérés d'aller jusque dans le cerveau, en cas de chimiothérapie, c est pas très pratique.. Selon le prof, on est maintenant censé se repérer au niveau du médiastin sur un scanner ou un IRM. Au niveau du médiastin inférieur, il faut utiliser le cours sur le cœur (cours reporté) pour se répérer et c est selon le prof le plus facile. Dans le médiastin supérieur, il faut utiliser les connaissances de ce cours. Un petit rappel ne fait pas de mal! En Th4 : Crosse de la veine azygos dans la VCS qui vient tout juste de naître de la confluence des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche Mais l'élément le plus important est la crosse de l'aorte qui est largement reconnaissable, ou alors on est juste au dessus, au niveau de la naissance des troncs supra-aortiques. A partir de Th4, il suffit de remonter et de suivre soit les troncs supra-aortiques, soit les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche, sachant que le gauche sera beaucoup plus allongé sur une coupe horizontale à cause de son orientation quasi horizontale. Voila, le ronéo est fini! Premier ronéo, première dédicasse! Alors cassedédi à Mous (Le houmous, de l'arabe «pois-chiche» est une préparation culinaire du procheorient, emblématique des pays arabes du moyen-orient, composé notamment de purée de pois-chiches (comme les falafels!) et de tahiné! Wikipédia.),merci pour tes dessins gros, tu pèses! T'aurais pas pris du poids? P'tite dédicasse à une vieille personne qui se reconnaîtra sûrement (si elle daigne lâcher son KB pour ouvrir ses ronéos de PD). Je ne te nommerai pas, Thibault. Dédicasse à Yoran, parce que le café fort, ça rend plus fort! (de l'haleine surtout..) Dédicasse à Arthur qui s'est cru chez lui chez Scotto musique, du coup la prochaine entrée dans le magasin est avec obligation d'achat de violoncelle. Mais c'est pas grave, quelle douce mélodie.. Bon courage au relecteur:) Et pour finir, dédicace à ma chérie, cette chouette qui ne veut même pas me faire de bacon... Mais bon, je l'aime quand même <3 12/12

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