MST: DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT ET «APRES»! Alexandre Campanelli Av. de la Roseraie 76A Genève

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1 MST: DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT ET «APRES»! Alexandre Campanelli Av. de la Roseraie 76A Genève

2 Julien, 18 ans Consulte pour des lésions du gland d apparition récente Pas de douleur Premier contact hétérosexuel, protégé, il y a trois mois Il est inquiet

3 Que faites-vous? 1. Prélèvement pour typisation HPV et dépistage d autres IST 2. Test à l acide acétique et dépistage d autres IST 3. Biopsie cutanée pour préciser le diagnostic 4. Aucun examen 5. Sérologie HPV

4 Quel traitement proposez-vous? 1. Destruction par laser 2. Traitement local par podophylline 20% puis auto-application de podophylotoxine 0.5% (Condyline ) 3. Traitement local par imiquimod (Aldara ) 4. Circoncision 5. Rien de tout cela

5 Finalement, quel est votre diagnostic? 1. Condylomes acuminés 2. Papules perlées du gland 3. Carcinome spinocellulaire 4. Lichen scléro-atrophique 5. Molluscum contagiosum

6 Papules perlées du gland Fréquentes: 15 à 48% des hommes Apparaissent vers la puberté Origine? Histologie: angiofibromes Aucune relation avec HPV Petites papules couleur chair, réparties autour du gland, parfois le frein Gène ressentie dans 1/3 des cas Principal problème: diagnostic de condylome acuminé par le patient ou le médecin

7 Condylomes acuminés Infection sexuellement transmissible due à HPV Première cause de consultation pour IST HPV 6 et /3 de la population mondiale porteurs HPV Risque augmente avec nombre partenaires Préservatif: protection partielle Atteinte surtout gland, prépuce et vulve mais n importe quel site génito-anal possible Atteinte interne: canal anal, urètre, vagin, col

8 Conduite à tenir Evaluer surface atteinte Test acide acétique à 5%?, recherche anale Recherche d une autre IST (HIV, syphilis) Examen partenaire(s)

9 Destruction locale: Traitement Physique: cryothérapie laser CO2 shave, curetage, excision Électrochirurgie Chimique: podophylotoxine 0,5% (Condylline, Warix ) podophylline 20% (mutagène) Acide trichloroacétique 50-85% Immunothérapie: Imiquimod (Aldara )

10 Philippe, 42 ans Ulcération génitale asymptomatique De retour de vacances, il y a 3 semaines, rapport homosexuel non protégé Adénopathies inguinales fermes indolores

11 Que faites-vous? 1. Biopsie muqueuse pour examen histologique 2. Fond noir (examen microscopique direct pour recherche de tréponème) 3. Sérologie syphilitique + PCR tréponème 4. Recherche d HSV par PCR 5. Sérologies herpétiques

12 Sérologies syphilitiques VDRL 16 TPHA FTA 3200 Syphilis primaire

13 - Recrudescence depuis Augmentation continue de cas - Réintroduction en 2006 de l obligation d annoncer - Homosexuels les plus concernés (MSM)

14 Syphilis Syphilis primaire Chancre d inoculation Adénopathie satellite Syphilis secondaire (2-6 mois après) Roséole Syphilides papuleuses Symptôme cutanéo-phanériens trompeurs Signes généraux Syphilis précoce Syphilis latente précoce Sérologie syphilitique + depuis < 1 an Syphilis latente tardive Sérologie syphilitique + depuis > 1 an Syphilis tardive Syphilis tertiaire (2-60 ans après)

15 Syphilis primaire Chancre: érosion / ulcération 5-15mm Unique, plus rarement multiple A fond propre, rosé Induré Indolore

16 Traitement Pénicillines injectables y compris la forme retard: taux treponémicides suffisants Antibiotique durée suffisante pour couvrir la multiplication lente de la bactérie (7-10j) Syphilis précoce documentée < 12 mois: - Benzathine pénicilline G (Extencilline ) 2,4 mio im - Si allergie: doxycycline 100mg 2x/j pdt 14j Syphilis tardive, durée indéterminée ou > 12 mois: - Benzathine pénicilline G (Extencilline ) 2,4 mio im U x3 (1x/semaine) - Si allergie: doxycycline 100mg 2x/j pdt 28j Syphilis tertiaire clinique, neurosyphilis, autre: Pénicilline G IV continue moi U/j pendant 14 à 21 jours

17 Suivi du traitement Efficacité doit être contrôlée à 6, 12 et 24 mois Le suivi se fait sur le VDRL quantitatif: A 3-6 mois: VDRL divisé par 4 (2 dilutions) A 6 mois: VDRL divisé par 8 (3 dilutions) A 12 mois: VDRL négatif si syphilis primaire A 24 mois: VDRL négatif si syphilis secondaire

18 Gérard, 38 ans Petites «plaies» du pénis, douloureuses Disparition spontanée en 7-10 jours Troisième épisode en 7 ans Rapports protégés

19 Que faites-vous? 1. Sérologies HSV 2. Sérologies HSV + recherche d HSV par PCR 3. Sérologies HSV + culture bactério 4. Recherche d HSV par PCR 5. Recherche d HSV par PCR + recherche de gonocque par PCR

20 Herpès génital HSV1 Acquis dans l enfance Hébergé sous forme latente par 90% des adultes Responsabilité dans herpès génital augmente (contacts oro-génitaux) HSV2 Acquis vers 15 ans (pop. sexuellement active) Hébergé sous forme latente par 20-30% des adultes Responsable de 70% des herpès génitaux

21 Primo-infection herpétique génitale Rare Vulvo-vaginite aiguë (HSV2) Balano-posthite aiguë (HSV2) 1 e cause d ulcération / érosion génitale Plus discrète et plus brève Récurrence herpétique

22 Sérologie herpétique N A AUCUNE UTILITE DEVANT UNE LESION CUTANEE Permet de diagnostiquer une infection latente: so what? Permet distinction primo-infection vs récidive (mais des IgM peuvent apparaître lors de récidive): so what? Séroconversion après infection est tardive: IgM 10j / IgG 15j De nombreux patients ont déjà des anticorps (par ex. s ils ont eu un HSV labial) Sérologies spécifiques du type (HSV1/HSV2) mettent 2 mois pour apparaître N ai indiquée que pour femmes enceintes HSV séronégatives dont le partenaire est atteint d HSV génital (primo-infection durant la grossesse avec risque d herpès néonatal)

23 L examen diagnostic de référence est le diagnostic direct sur la peau / muqueuse par PCR Très spécifique et sensible. Rapide Pas de précautions pour le transport Culture (effet cytopathogène sur fibroblastes humains): moins sensible, moins spécifique, moins rapide, milieu de transport spécial et envoi rapide Immunofluoresence directe: sensibilité moins bonne

24 Traitement Objectif: diminuer plus rapidement les lésions et les douleurs Quand: le plus précocement possible (24-72h) Primo-infection HSV: Aciclovir (Zovirax ) 200mg 5x/j ou 400mg 3x/j pdt 5-10j Valaciclovir (Valtrex ) 500mg 2x/j pdt 5-10j Famciclovir (Famvir ) 250mg 2x/j pdt 5-10j Récurrence HSV: Aciclovir (Zovirax ) 200mg 3x/j pdt 5-10j ou 800mg 3x/j pdt 2j Valaciclovir (Valtrex ) 500mg 2x/j pdt 3-5j ou 2g 2x/j sur 1 j Famciclovir (Famvir ) 125mg 2x/j pdt 5j ou 1g en 1x

25 Prévention Pas de vaccin efficace Abstinence des rapports pendant la phase symptomatique et 1-2 semaines après guérison Préservatif

26 Paul, 45 ans Consulte pour un érythème du gland depuis trois jours Il y a deux semaines, prise d Augmentin pendant une semaine pour une bronchite Prurit et parfois douleur Contact sexuels réguliers non protégés avec son épouse, le dernier il y a trois jours

27 Que faites-vous? 1. Prélèvement mycologique 2. Prélèvement bactériologique 3. Prélèvement mycologique et bactériologique 4. Biopsie cutanée pour préciser le diagnostic 5. Aucun examen

28 Comment traitez-vous? 1. Pévaryl lait x 2/j pendant 10 jours 2. Triderm crème 2x/j jusqu à guérison 3. Hibiscrub savon 1x/j pendant 10 jours 4. Diflucan 150 mg en dose unique 5. Augmentin, 625 mg x 3/j pendant 7 j

29 Balanite candidosique - Première cause de balanite (balanoposthite) - N est pas considérée comme une IST mais survient volontiers après rapport (surtout si femme avec portage chronique de candidose vaginale) - Peut être une surinfection secondaire d une autre dermatose

30 Candida albicans et OGE - Germe opportuniste - Peut être retrouvé dans les plis y compris préputiaux en absence de signes et symptômes - Impossible de définir si source endogène ou exogène - Pathogénicité du Candida albicans dépend des facteurs liés à l hôte: - Diabète - Immunosupression - Obésité - Non circoncision - Prise d antibiotiques

31 Balanite candidosique clinique - Brulures, douleur, évt. prurit - Placard rouges vifs - Macération - Erosions, ulcérations - Enduit blanchâtre - En périphérie des lésions: petites pustules! - Fissures, œdème

32 Quelles mesures associées préconisezvous? 1. Toilette avec Betadine savon 2. Toilette à l eau 3. Toilette avec Lactacid savon 4. Toilette avec Hibital solution 5. Toilette avec Hibidil solution

33 La femme a consulté son gynécologue hier, l examen est normal La traitez-vous? 1. Oui 2. Non?

34 Examens - Diagnostic clinique avant tout! - Culture sur milieu de Sabouraud - Examen directe: levures, pseudofilaments

35 Balanite candidosique: traitement Première intention: - Imidazolés lait ou crèmes (Canestène / Pevaryl / Travogen / Nizoral / Daktarin ) - Ciclopiroxolamine crème (Mycoster / Ciclocutan ) - Nystatine gel (Nystatine Plan) - 10% de cas réfractaires par réinfection ou réservoir urétraux / intestinaux Deuxième intention: - Fluconazole 150mg en dose unique - +/- traitement de la partenaire

36 José, 51 ans Lésions prurigineuses des OGE mais aussi de l abdomen, des mains et des fesses Depuis 3 semaines, de retour voyage dans le midi de la France Diagnostic d eczéma traité par corticoïdes topiques et anti-h1 Aggravation progressive

37 La gale Sarcoptes scabiei hominis (acarien) Contamination par contact direct (sexuel ou pas) et linges de corps literie Prurit +++, recrudescence nocturne Lésions de grattage: Espace interdigitaux Aisselles Mamelons Ombilic Fourreau verge Faces int. cuisses Les sillons creusés par le parasites affirment le diagnostic Sensibilisation au sarcopte: 1er contact: prurit après 2 à 4 sem 2ème contact = prurit dans les 24 h

38 Traitement Premier choix adultes et enfants dès 6 ans, >15kg: Ivermectine (Stromectol ) 200µg/kg à répéter 10j après ( car peu ovicide) Grossesse, allaitement, bébés, enfants jusqu à 5 ans: Perméthrine 5% crème (Lyclear ), laisser agir 8-12h puis laver avec savon. A répéter évt. Après 7 jours Autres: Crotamiton 10% crème (Eurax ): effet anti-prurigineux (nodules post-scabieux) mais moins efficace sur le sarcopte Bezoate de benzyle 10% (Ascabiol ): irritation, toxicité neurologique Lindane 1% liquide (Jacutin ): toxicité neurologique et résistances

39 Mesures d accompagnement Survie de la femelle fécondée: 24-36h à T ambiante Laver à 60 habits et articles de literie récemment employés (4-5 jours) Si lavage 60 pas possible: Sanytol anti-acarien spray (permethrine) Qui de l entourage?: Impensable de traiter tout l entourage si personne ne se gratte Traiter: Personne ayant dormi dans la même chambre Personne de l entourage avec prurit