LA REVUE DE LA MTRL. La Ville de Mornant, en partenariat avec la MTRL, propose une mutuelle pour tous les Mornantais

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1 et Santé LA REVUE DE LA MTRL REVUE TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 84 DÉCEMBRE Mutuelle La Ville de Mornant, en partenariat avec la MTRL, propose une mutuelle pour tous les Mornantais

2 La Revue de la MTRL Mutuelle et Santé n 84 VIE DE LA MTRL Mutuelle des Mornantais Brèves 3 ÉCONOMIE DE LA SANTÉ L utilité de l ouverture des données de santé pour juger des politiques du médicament 6 TARIFICATION HOSPITALIÈRE Financement des établissements de santé : la T2A à l expérience 10 CONNAÎTRE Microbiote macroeffets! Ces bactéries qui nous gouvernent 13 PRÉVENTION Attention aux apnées du sommeil! 16 RECHERCHE MÉDICALE Étude sur l ostéoporose masculine (étude STRAMBO, Lyon) 18 SOINS ET SANTÉ Les soins de support 20 ZOOM La flambée de l épidémie de chikungunya 22 Dans ce numéro, un cahier central de 16 pages, numérotées de I à XVI Colloque d économie de la santé Couverture : Mornant, photo Jean-Michel Beaujeux, Panoramio France. La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la MTRL, une Mutuelle pour tous, 37, avenue Jean-Jaurès Lyon Tél. : Fax : N Azur : Internet : mtrl.fr et reflexe-prevention-sante.mtrl.fr Second site web : mtrl-id.com et N de CPPAP : 0417 M e année trimestriel décembre 2014 n 84 Le numéro : 1, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4. Directeur de la publication : Romain Migliorini. Administrateur : Thierry Thévenet. Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland. ISSN : X Impression : IMAYE Graphic, Laval. ÉDITORIAL DANS UN ÉDITORIAL précédent, nous indiquions que l Accord national interprofessionnel (ANI), signé en janvier 2013, avait pour but d étendre la complémentaire santé à l ensemble des salariés non couverts aujourd hui en raison de la petite taille des entreprises qui les emploient. Nous rappelions surtout que le financement de cette couverture collective, incombant pour moitié à l employeur, laissait sur le bord du chemin bon nombre d individus n appartenant pas à la catégorie des salariés chômeurs, retraités, travailleurs indépendants L heure de mise en application de cet accord approche, dont on verra l efficacité à l usage, mais aucune mesure de la part des pouvoirs publics n a été envisagée depuis la signature de l ANI pour pallier cette lacune évidente. Heureusement, il est des êtres, dans la société civile, qui ne se contentent pas d attendre la becquée des élites gouvernantes. C est le cas d un élu local, maire d une modeste commune de la région lyonnaise, qui a décidé, avec son équipe municipale, de proposer à tous les habitants de sa ville, ainsi qu à ceux qui viennent y travailler, d adhérer à une mutuelle dont ils auraient fait le choix après un appel d offres rigoureux. M. Renaud Pfeffer, maire de Mornant, a constitué un jury avec des conseillers municipaux, et a examiné ainsi les propositions faites par les organismes complémentaires candidats. La MTRL a eu l honneur et le privilège d être retenue par les édiles mornantais. Autant le dire tout de suite, elle n était pas forcément la moins-disante, mais il est un principe qui a toujours été défendu ici et dans quelques mois, cela fera cinquante ans que cela dure! c est que nous nous engageons sur la durée, et que la pratique de tarifs aguicheurs pour remporter le concours de beauté sur lesquels on revient lourdement dès la saison suivante ne nous intéresse pas, les contrats groupes qui nous lient à de nombreuses entreprises régionales depuis des décennies étant là pour en témoigner. L initiative de M. Renaud Pfeffer a été saluée largement dans la presse, et TF1 y a consacré un sujet dans son 20 Heures. Partout en France, des municipalités ont manifesté leur intérêt pour la reproduire. Finalement, tout n est pas qu humeur maussade et résignation dans le pays profond. Pendant 541 jours, la Belgique a vécu sans gouvernement et elle est toujours là, son peuple également. Peut-être que ce genre d expérience apporterait la preuve qu un peu partout, chez nous aussi, l intelligence collective est capable de combler le vide politique existant. Le président, Romain Migliorini Le conseil d administration et toute l équipe de la MTRL vous présentent leurs meilleurs vœux de bonne et heureuse année et d excellente santé pour «Mon verre n est pas grand mais je bois dans mon verre» 6

3 Vie de la MTRL LA MUTUELLE DES MORNANTAIS, PARTENARIAT GAGNANT ENTRE LA MTRL ET LA MAIRIE DE MORNANT Démarche communale tout à fait inédite, la Mutuelle des Mornantais propose aux habitants et actifs de Mornant une offre de complémentaire santé groupée et en libre adhésion, à partir de 33 par mois. C est la MTRL qui a été choisie par le maire, Renaud Pfeffer, pour porter cette offre et rendre, ainsi, les soins plus accessibles et économiques au plus grand nombre. La Mutuelle des Mornantais a été rendue publique le 16 octobre dernier et sera mise en œuvre à compter du 1 er janvier Son objectif : mettre à disposition des habitants de Mornant ou de ceux qui y travaillent une offre de complémentaire santé, Romain Migliorini «dans une éthique de solidarité et d accès aux soins au juste prix». Pionnière dans le département du Rhône, cette mutuelle communale négociée propose une tarification optimisée, qui vise à améliorer le pouvoir d achat des quelque habitants que compte la commune. Ainsi, à partir de 33 par mois, l offre entend répondre à la diversité des besoins et des moyens de chacun, et c est le Centre communal d action sociale qui sert actuellement de médiateur entre les habitants et l organisme mutuelliste. Cette initiative, nous la devons à Renaud Pfeffer, 34 ans et nouveau maire de Mornant, qui s est inspiré d un projet auparavant soumis dans le département du Vaucluse. Désireux de proposer une mutuelle plus égalitaire à ses administrés, l élu UMP souhaitait renforcer l offre de soins en permettant son accès au plus grand nombre, tout en pérennisant le tissu médical local. En effet, au cœur d un pays fragilisé par la crise, près de 4 millions de Français renoncent encore à adhérer à une mutuelle, faute de moyens. Cette proposition communale permet ainsi à ses adhérents d économiser jusqu à 30 % par rapport à leur offre existante de complémentaire santé. «Et quand nous sommes nombreux, il est plus facile de négocier les tarifs», complète logiquement le maire. Pas de limite d âge, ni de questionnaire santé Après de longs mois passés à rencontrer structures sociales et professionnels de santé, sans oublier de s enquérir de l avis de la population, l équipe administrative a lancé un appel à projet qui a abouti sur une vingtaine de candidatures. Au bout du compte, c est la MTRL qui a été choisie pour porter la Mutuelle des Mornantais. Face à la concurrence, les équipes de la Mutuelle pour tous avaient choisi de conceptualiser leur offre en passant notamment par une simplification des démarches. En distinguant uniquement les actifs des retraités, elle n impose dans cette nouvelle formule ni limite d âge ni questionnaire de santé, tout en se basant sur un barème avantageux, «segmenté en seulement trois variantes : personne seule, deux personnes, trois personnes et plus». Le président de la MTRL, Romain Migliorini, s enorgueillit véritablement de ce partenariat, signé pour six ans : «Cette initiative témoigne de la modernité des valeurs mutualistes, de l émergence de nouvelles formes de solidarités et de responsabilités au service de la santé du plus grand nombre.» Une démarche qui porte déjà ses fruits : plus de 200 habitants et travailleurs ont déjà souscrit à cette offre, qui séduit aujourd hui d autres communes rhodaniennes, comme Francheville, Sainte-Foy-lès-Lyon, Pierre-Bénite ou encore Lentilly. A partir du début de l année 2015, une permanence sur rendez-vous sera organisée à Mornant par la MTRL. Renaud Pfeffer 3

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5 Vie de la MTRL Des conférences santé en vidéo sur mtrl-id.com LES 30 OCTOBRE et 13 novembre derniers, les conférences santé du médecin cardiologue Guy Durand de Gervigney ont été filmées et diffusées en direct à l intention des adhérents de la Mutuelle intéressés, à partir d une start-up spécialisée dans la diffusion de conférences en ligne. Malgré l intérêt de la démarche, on en a tout de suite constaté les limites, notamment en qualité et taille d image sur son écran d ordinateur ainsi les diaporamas produits par les conférenciers sont quasi indéchiffrables, sans compter que la durée de la conférence regardée dans ces conditions entraîne inévitablement un décrochage de la plupart des internautes en cours de vidéo. La formule que nous avons décidé de retenir est la suivante : certaines conférences seront filmées mais il n y aura plus de retransmission en direct ; sauf que les films réalisés à partir des conférences choisies seront mis en ligne dans les jours qui suivront les conférences elles-mêmes. Ainsi, celle du Dr Guy Durand de Gervigney, du 13 novembre, sur les Nouvelles techniques d imagerie et de prise en charge chirurgicale dans le domaine cardiologique qui dure près de 2 heures est visible dans son intégralité sur mtrl-id.com depuis déjà plusieurs semaines. La prochaine mise en ligne sera celle du Dr Michel Nasr, sur La cigarette électronique, qui s est déroulée ce 4 décembre. L AGENCE DE VAISE FAIT PEAU NEUVE En présence notamment d Hubert-Julien Laferrière, maire du 9 e arrondissement, et de Gérard Cormorèche, président du Crédit Mutuel du Sud-Est, Romain Migliorini, président de la MRTL, était heureux d inaugurer mercredi 26 novembre la nouvelle agence sise 7 bis, rue de Bourgogne, à deux pas de la place Valmy. Voilà près de 40 ans que l agence Lyon-Vaise est fonctionnelle ; auparavant installée quai Arloing, elle témoigne de l histoire rhodanienne de la mutuelle, qui célébrera son demi-siècle d existence l année prochaine. Parmi les salariés et les membres du conseil d administration venus nombreux, la direction s est dite enchantée de cette rénovation, permettant à ces lieux d accueil et de services de refléter une image positive au cœur d un arrondissement en pleine mutation. Aujourd hui, près de adhérents font confiance à la MTRL ; un beau succès pour cette entreprise lyonnaise, dont le siège demeure avenue Jean-Jaurès. Heureuse coïncidence, puisque, rappelait Romain Migliorini, «nous fêtons cette année le centenaire du dernier discours de l illustre orateur, prononcé justement rue de Bourgogne en 1914»! Nous souhaitons la même longévité à cette nouvelle agence. 5

6 Économie de la santé L utilité de l ouverture des pour juger des politiques Ce texte reprend l intervention faite par François Pesty lors par la MTRL le 4 octobre dernier. C est à l auteur lui-même La base de données MEDIC AM de l Assurance maladie La Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) fut la première en 2004 à donner un accès public au fichier détaillé des remboursements annuels de médicaments par le régime général (sur le site ameli.fr). L importation dans une base de données relationnelle des fichiers MEDIC AM, publiés depuis, permet de reconstituer l historique en nombres de boîtes et en montants remboursés entre 2001 et 2013 pour chacune des présentations de médicaments remboursés sur la période. L analyse graphique des données au niveau national pour des «paniers de médicaments» correspondant à une classe thérapeutique ou à une indication AMM permet de suivre l évolution de la prescription en médecine ambulatoire. Le constat est sans appel. Malgré un millier de délégués de l Assurance maladie (DAM) lancés depuis 2004 à l assaut des cabinets médicaux en ville par la CNAM pour convaincre les médecins de prescrire les médicaments plus anciens et moins coûteux mais pas moins efficaces que les nouveaux, l examen des courbes ne permet pas d objectiver la moindre inflexion de la prescription dans le sens d une efficience renforcée (voir les pages actualités du site puppem.com). Qu il s agisse des médicaments hypolipémiants, dont les statines, des antihypertenseurs, notamment IEC et sartans, des inhibiteurs de la pompe à protons, des antibiotiques indiqués dans les infections respiratoires hautes et basses, des benzodiazépines et autres antidépresseurs, ce sont les spécialités encore promues par les firmes pharmaceutiques qui font la course en tête. La campagne de visites médicalisées menée à titre expérimental à l insu de la CNAM durant l hiver avec la CPAM de l Aude accompagnée par le consultant avait pourtant montré qu il était possible d impacter très fortement sur la prescription des antibiotiques prescrits dans les infections respiratoires en ville. Une réduction de 25 % de la dépense annuelle remboursée avait été observée. Un impact également favorable avait été obtenu sur la prescription des statines avec la même caisse et celle de Montpellier voir le rapport 2007 IGAS sur l information des médecins généralistes sur le médicament, puis une extension régionale de la campagne antibiotiques au cours de l hiver était aussi couronnée de succès. Tant et si bien que le lobby pharmaceutique réussissait au plus haut niveau à obtenir l arrêt du programme de campagnes expérimentales accompagnées par le consultant Depuis, la visite des DAM sur le médicament est restée inopérante. Les marges d économies ne manquent pourtant pas. Par exemple, pour les statines, Crestor 5 mg n a fait l objet d aucune étude clinique, coûte 17,49 la boîte pour un mois de traitement, est leader du marché avec 15 % des boîtes remboursées en 2013, alors que les génériques de la pravastatine 10 mg à 6,28 la boîte (près de 3 fois moins cher) ne représentent que 1,2 % des prescriptions, malgré la plus belle étude réalisée en prévention primaire, de surcroît la seule qui soit transposable à la population française, caractérisée par l un des plus faibles risques de décès cardiovasculaire au monde Pour les antihypertenseurs IEC et sartans, les gisements d économies à réaliser sont considérables, compte tenu des différentiels de coûts de traitement, de l inefficacité des sartans à réduire la mortalité toutes causes ou cardiovasculaire et les infarctus du myocarde, et justifieraient une visite professionnalisée des DAM plutôt que le papillonnage actuel des visiteurs médicaux. Les courbes qui objectivent ce constat douloureux ont été régulièrement actualisées à partir de l exploitation des données MEDIC AM sur le site puppem.com et celles portant sur la période , présentées à Lyon ce 4 octobre, ne dérogent hélas! pas à la règle. Idem pour les antibiotiques et les inhibiteurs de la pompe à protons. Les fichiers MEDIC AM présentent néanmoins quelques faiblesses. Leur fraîcheur laisse à désirer, avec 5 mois à 2 ans de retard de publication. Nous préférerions disposer des dénombrements de patients 6

7 données de santé du médicament du colloque d économie de la santé organisé à Lyon que l on a demandé d en faire la synthèse. (meilleur indicateur que les boîtes). L absence d un fichier compilé depuis 2001 est à regretter. Une publication mensuelle pour l année en cours serait appréciable. Aucune possibilité d interrogation de la base de données. Pourtant ce serait possible, comme nous allons le voir avec le meilleur exemple à suivre pour l open data en santé. La base de données SAE-DREES Cette base de données, accessible en ligne, est alimentée par les résultats d une enquête annuelle et obligatoire des établissements de santé (site sae-diffusion.sante.gouv.fr), réalisée depuis 2004 auprès de plus de établissements sanitaires, comportant plus de 40 bordereaux et d innombrables informations sur les établissements. La base offre 3 modalités d interrogation des données : par critères (cases à cocher), sur le ou les numéros d identification des établissements (n FINESS), au moyen de requêtes SQL. Les résultats sont exportables sous Excel, ce qui facilite et fiabilise grandement l exploitation des données. Lors de ses missions portant sur la sécurité du circuit du médicament et sur la gestion optimisée de la pharmacie hospitalière, le consultant réalise des benchmarks (parangonnage) à partir des données SAE-DREES. Pour cela, il extrait les bordereaux identification, capacités, activité, médicosocial, pharmacie, cancérologie, personnel médical, internes, pour 8 catégories d établissements (CHU/CHR, CH, CRLCC, CHS, hl, autres publics, ESPIC, privés), l établissement à évaluer, et un ou deux groupes d établissements comparables en taille et/ou activité. L analyse porte tant sur les critères de sécurité des patients et résidents que sur la productivité et les effectifs de la PUI (pharmacie à usage intérieur). Elle nécessite la constitution d une matrice comportant 80 ou 88 feuilles de calculs, avec un grand tableau de 13 colonnes et 240 lignes, pour 26 graphiques comparatifs préparamétrés. Ces données permettent de répondre à des questions telles que : «Les effectifs de la pharmacie sont-ils sous- ou surdimensionnés?» ; «Quel est le niveau de sécurisation du circuit du médicament?». Ses points forts sont : exhaustivité et modes d interrogation. Côté faiblesses, quelques erreurs de saisies ou omissions de la part des établissements de santé, un choix de données recueillies pas toujours pertinent. Par exemple, il serait plus instructif de connaître les nombres de lits déployés en informatisation de la prescription à l administration, plutôt que de savoir si l établissement a acquis un logiciel. Le questionnaire a été remodelé en 2013 lors de l enquête 2013 et nous attendons sa publication. La DREES détient également les données collectées entre 2004 et au moins 2011 sur les achats de médicaments par les PUI, et les consommations des unités cliniques. Une base non publiée et qui serait payante Les données de l Agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) Coder, recueillir, analyser, restituer et diffuser l information hospitalière, telles sont les missions de l Agence, basée à Lyon. Elle est notamment chargée de tenir à jour l historique de la liste des médicaments onéreux remboursés en sus des prestations d hospitalisation (inscription, radiation, nouveau prix ) et de collecter les fichiers produits par les établissements de santé lors de chaque séjour hospitalier pour tracer 7

8 Économie de la santé leur usage. Le consultant a demandé et obtenu, sans avoir à saisir la CADA (Commission d accès aux données administratives, cada.fr), les statistiques annuelles en montants et en nombres d unités dispensées pour les médicaments inscrits sur la liste en sus pour les années 2005 à 2013 (hôpitaux publics) et 2009 (à partir d avril) à 2013 (hôpitaux privés) en activité MCO. En 2013, 2,8 milliards ont été dépensés sur la liste, soit 45 % du total médicament. Cette liste avait été créée lors de la réforme 2004 de l Assurance maladie pour que tout Français puisse accéder à l innovation thérapeutique. En contrepartie d obligations générales (contrat de bon usage des médicaments, avec par exemple le déploiement de l informatisation du circuit du médicament depuis la prescription jusqu à l administration) et spécifiques (le respect de la prescription dans les indications autorisées), ces spécialités sont gratuites pour les hôpitaux, mais pas pour les usagers, puisque c est l Assurance maladie qui rembourse à 100 % grâce à nos cotisations sociales Personne n y trouverait rien à redire s il s agissait de médicaments réellement innovants. Tel n est pas le cas, et le plus gros de la dépense concerne des indications pour lesquelles le progrès thérapeutique apporté a été jugé nul, mineur ou modeste par la Haute Autorité de santé. Cela est d autant plus regrettable que, suite aux radiations de la liste intervenues depuis 2010 de médicaments devenus moins chers après la perte de leur brevet, les alternatives beaucoup moins coûteuses sont délaissées par les médecins hospitaliers. Par exemple, le paclitaxel, radié de la liste en 2010, coûte 30 par séance de chimiothérapie dans le cancer bronchique métastasé, financé par la tarification à l activité, alors que le pémetrexed, qui est resté sur la liste en sus, coûte par séance, est gratuit pour l hôpital et privilégié par les oncologues potentiellement pour patients par an alors qu il n apporte aucun progrès. Pourtant, le conseil de l hospitalisation, soutenu par 4 rapports officiels (IGAS, IGAS/IGF, HAS/Académie nationale de médecine et FHF), a défini en octobre 2010 de nouveaux principes d inscription, de non-inscription et de radiation de la liste qui n ont pas été appliqués par les ministres successifs. Le consultant a proposé, début 2014, une liste de médicaments à radier de cette liste pour plusieurs centaines de millions d économies sans perte de chances pour les malades (puppem.com). L ANSM fait de la rétention Car, au fond, qui détient les données économiques sur le médicament? La base de données la plus complète est la propriété de l ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament, ansm.sante.fr), mais elle est cadenassée. L Agence produit un rapport indigent tous les ans sur les ventes de médicaments en officine et à l hôpital 26,8 milliards d euros, dont 20,6 en ville et 6,2 à l hôpital, les 30 premières substances actives listées sans aucun chiffre précis. Les nombres de boîtes vendues et surtout les chiffres d affaires déclarés par les industriels du médicament pour l officine et l hôpital, qui alimentent cette base, sont extrêmement difficiles à obtenir auprès de l Agence, qui ne joue pas le jeu de la transparence. En septembre 2013, une première demande de ma part avait reçu pour réponse du directeur adjoint : «Certaines données relèvent du secret industriel et commercial, lequel recouvre notamment le secret des informations financières.» Réitérant ma demande après renonciation à l accès aux montants, j ai reçu de l ANSM, hors délais pour mon article, un listing inexploitable avec, de surcroît, un mauvais dimensionnement de colonne qui masquait les volumes de ventes à 5 chiffres J ai refait depuis une demande pour les données 2001 à 2012 pour la totalité des spécialités pharmaceutiques et obtenu un avis favorable de la CADA afin de relancer ma démarche. Auparavant, j aimerais pouvoir avancer avec l agence sur un sujet où elle traîne aussi les pieds, prioritaire à mes yeux de par l enjeu de santé publique, à savoir créer les conditions en France du déploiement de l administration des médicaments assistée par lecture code-barres au lit des malades hospitalisés et au chevet des résidents dans les EHPAD. Une barrière de sécurité qui permettrait d éviter un millier de décès par an liés à des erreurs d administration de médicaments (voir la page actualités du site optimiz-sih-circ-med.fr). L ANSM séquestre aussi les données françaises de pharmacovigilance, contrairement à l accès qui est public aux USA, exploité chaque trimestre par l Institute for Safe Medication Practices (pour des pratiques médicamenteuses sécurisées, ismp.org) dont les rapports sont très instructifs (exemple, pour le télaprévir, l un de ces nouveaux médicaments miraculeux dans l hépatite C et très onéreux, le rapport publié en mai 2014 retrouve 14 décès liés à des réactions cutanées sévères, ignorés en France et en Europe qui ne reconnaissent qu un seul décès survenu au Japon). Quelques députés européens ont fait pression sur l EMA (Agence européenne du médicament) pour qu elle libère les données européennes issues des déclarations d effets indésirables. Mais nous sommes très loin de l ouverture complète aux données détaillées US. 8

9 Exemple à suivre Base de données SAE-DREES «Au secours!» Base de données transparence santé Le site transparence santé nouvellement créé par le ministère reste parfaitement indigent sur les données essentielles dont les chercheurs ont besoin. La base unique de données transparence santé C est la mal nommée du ministère en charge de la santé. L accès aux avantages perçus par les professionnels de santé de la part des firmes pharmaceutiques constitue l un des plus mauvais exemples à suivre en matière d open data en santé. En effet, il est organisé de façon à dissuader tout effort de recherche, sur un sujet majeur pour la sécurité sanitaire, de l analyse des liens d intérêts des médecins et de la gestion des conflits d intérêts. Son prédécesseur, créé par le CNOM (Conseil national de l ordre des médecins, sunshine-act.ordre.medecin.fr), était déjà bien difficile à exploiter. Ainsi, j ai passé entre 100 et 200 heures sur le moteur de recherche pour exhumer les liens d intérêts publiés pour 78 oncologues qui s étaient constitués en collectif à la suite d un article défavorable à l anticancéreux Avastin des laboratoires Roche, écrit par le médecin journaliste Jérôme Vincent et publié en novembre 2013 dans Le Point. Ils obtinrent de l hebdomadaire un droit de réponse dans lequel ils calomniaient le journaliste, le traitant d incapable, omettant tout simplement de signaler les près de perçus en frais d hébergement, transports, inscriptions dans les congrès (45 % de Roche), en restauration et les 266 conventions signées par 57 d entre eux avec des firmes pour des contrats d orateur dans les congrès, d expert, de conseiller marketing ou médico-scientifique ou de recherche dont les montants sont occultés voir l article publié sur le site formindep.org de l association, dont je suis membre : Pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes. Le nouveau site du ministère, un peu paranoïaque, exige à chaque recherche que l on réponde à une devinette, afin d écarter les robots. Les programmes des congrès ne sont plus accessibles. Enfin, il semble que des données présentes dans la base du CNOM aient mystérieusement disparu lors de leur transfert au ministère. Conclusions Loin de l euphorie du discours politique, l accès à toutes ces données de santé permet de juger de la triste réalité des politiques actuelles du médicament : visite médicalisée des DAM inopérante, absence d appétence des hôpitaux pour la maîtrise des dépenses pharmaceutiques, coût astronomique des médicaments onéreux malgré une absence de progrès thérapeutique dans la majorité des cas, grande insécurité des patients et résidents lors de leur prise en charge à l hôpital et en maison de retraite Enfin, les modalités de l accès aux données comptent pour beaucoup : diversité des modes d interrogation des bases, possibilité d exportation des données pour une exploitation optimale Là aussi, le compte n y est pas! François Pesty pharmacien, expert conseil en médicaments François Pesty, consultant expert, intervient en ville et à l hôpital sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients et résidents, la gestion des pharmacies à usage intérieur (PUI), la pertinence et l efficience de la prescription. 9

10 Tarification hospitalière Financement des quelques inconvénients Jusqu à la loi du 19 décembre 2003, les établissements publics de santé recevaient une dotation globale de fonctionnement. Cette dotation était reconduite mais sans rapport réel avec l activité de l hôpital. Les établissements de santé et les spécialistes facturaient leurs actes sur la base des tarifs variables Dans le but de rationaliser le financement des hôpitaux et de les rapprocher instaurant la «tarification à l activité» (T2A), a mis en place un mode unique auxquelles s est ajoutée l odontologie en Désormais, les ressources le prix de chaque acte étant fixé par l Assurance maladie. Le mécanisme La réforme a été mise en place à 100 % dans le secteur privé à but lucratif dès mars C est, en effet, là où c était le plus simple. Pour le secteur public, il y a eu une montée progressive de 25 % en 2005 à 100 % en 2008, afin de permettre aux établissements de se préparer. Mais seuls sont concernés les champs des actes dits «MCO». Les soins de suite et de réadaptation ainsi que la psychiatrie ne ressortissent pas encore à la T2A ; des études sont en cours pour les y inclure. Les médicaments onéreux et les dispositifs médicaux innovants, les centres antipoison, la coordination des prélèvements d organes et des greffes, ainsi que les IVG, les actions de prévention, de dépistage, ne le sont pas non plus. Ils continuent à être fixés par dotation globale par établissement. Au total, cela représente environ un milliard d euros. La convergence très lentement! Par ailleurs, la convergence entre les tarifs T2A des secteurs privés lucratifs et publics, toujours envisagée, n est pas acquise, un consensus étant recherché sur la charge réelle de certaines contraintes propres au secteur public ( urgences ou permanence hospitalière des soins, prise en compte des malades précaires). Les hôpitaux privés ont proposé de partager la charge de formation des internes, qui est réelle. Mais cette coopération a beaucoup de mal à se mettre en place. Un dispositif de convergence ciblé sur une liste restreinte d actes, qui est censée s élargir, est en cours. Cependant, les hôpitaux publics pratiquent maintenant la T2A depuis cinq ans, ce qui donne un certain recul pour procéder à une première appréciation du dispositif. Globalement, il est certainement préférable au mode de financement précédent, lequel entraînait des gaspillages évidents, notamment dans les hôpitaux, où les directions nommées par l Etat avaient laissé les représentants des syndicats prendre trop de poids et même, dans certains cas, se substituer partiellement à elles. Cas de l hôpital de La Timone à Marseille, par exemple! Restent par ailleurs pendants les problèmes susdits d évaluation des charges propres au secteur public et de convergence des tarifs entre celui-ci et le secteur privé, que ce dernier revendique régulièrement dans des pétitions publiques. Cette convergence est officiellement reportée à 2018! Mais quatre dérives liées directement ou indirectement à la T2A sont apparues, auxquelles il convient de remédier. 1. La tarification à l acte pousse, comme le paiement à l acte en ville, à la multiplication des actes A partir du moment où c est l acte qui génère la recette, les établissements hospitaliers ont évidemment tout intérêt à multiplier les actes. Le même mécanisme pervers a été souvent décrit dans cette revue pour la médecine de ville : avec une consultation à 23 pour un généraliste et à 28 pour un spécialiste secteur 1, ceux-ci sont évidemment tentés de multiplier les consultations. Il faut tout de même signaler que si aucun vrai contrôle n est exercé sur le nombre de consultations, par la CNAM, pour la médecine de ville, les hôpitaux publics sont soumis chaque année à un contrôle assez rigoureux du nombre d actes pratiqués, globalement, par service ou pathologie. Certains établissements souhaitent d eux-mêmes y ajouter l analyse de la pertinence de tel ou tel acte pour telle ou telle pathologie. Mais il est 10

11 établissements de santé : de la T2A à l expérience Tarification hospitalière et les établissements privés participant au service public hospitalier chaque année, avec des augmentations liées à celles des salaires et des prix, à but lucratif facturaient à l Assurance maladie les forfaits de prestation, négociés avec l Agence régionale d hospitalisation. de la réalité des prestations, la nouvelle loi appliquée en 2004, de financement pour les activités dites MCO de médecine, chirurgie et obstétrique, sont calculées à partir d une estimation d activité et donc de recettes, s applique à tous les établissements hospitaliers privés et publics. certain quand même que, manquant souvent de fonds pour les prestations hors T2A, faisant l objet de dotations spécifiques, les établissements peuvent être tentés par un zèle un peu trop grand sur les actes inclus dans la T2A. 2. L apparition et le développement d une dévalorisation relative de certaines pratiques hospitalières Dans la mesure où la T2A est fondée sur les actes réalisés, un certain nombre de praticiens, et leur personnel, pratiquant certains actes apportant à l hôpital des recettes plus importantes, finissent par être gratifiés d une sorte d hégémonie par rapport à d autres. Les chirurgiens, par exemple, les anesthésistes, les radiologues, qui réalisent des consultations mais pratiquent aussi des actes, apportent plus de recettes à l hôpital que ceux qui n y font que des consultations. Ils finissent, dans certains établissements, par jouir d un pouvoir implicite sur la gestion. On peut craindre, par exemple, que les dermatologues, les pédiatres, les hématologues et autres endocrinologues ne soient ainsi relativement dévalorisés dans l établissement, ce qui, par parenthèse, peut les amener à prescrire un peu plus d analyses et d'actes faits par d autres services, afin de rattraper la faiblesse de recettes qu apporte la rémunération particulièrement basse des consultations. Ce à quoi les autres praticiens facturant des actes répondent qu eux aussi font des consultations en sus de leurs actes, travaillant donc souvent plus longtemps que leurs confrères. Ils s étonnent qu un rendez-vous chez certains consultants exige des La plus-value qu apporte la technicité de certains actes hospitaliers contribue à hiérarchiser les différentes catégories de praticiens. semaines ou des mois, alors qu euxmêmes reçoivent relativement rapidement leurs patients avant ou après l acte. Certains établissements ont donc mis au point des appareils statistiques poussant les services sans actes à une plus grande productivité. A noter que ne sont concernés par cette première remarque que les praticiens hospitaliers, et évidemment pas les praticiens libéraux assurant des services dans les hôpitaux. 11

12 Tarification hospitalière 3. Le renvoi trop précoce de certains patients vers une hospitalisation à domicile (HAD) mal organisée A chaque acte est affecté un certain nombre de jours d hospitalisation. Des dépassements sont possibles, et payés, en cas de suites opératoires plus difficiles, ou de retours après opération. Mais l intérêt de l établissement est évidemment que les malades puissent rentrer le plus tôt chez eux. C est en général ce que ceux-ci souhaitent, et l on a créé l hospitalisation à domicile à cette fin. C est d ailleurs aussi l intérêt de l Assurance maladie (voir l analyse de la HAD dans le n 70 de Mutuelle et Santé). Dès lors, l hôpital peut gagner des équivalents financiers de journées pour d autres prestations non financées. Malheureusement, dans certains cas, une trop grande précipitation conduit à des pathologies exigeant un retour en urgence. Tel malade renvoyé chez lui le soir d un grattage de la prostate revient la nuit suivante avec un blocage urinaire exigeant la pose d une sonde. L Assemblée nationale vient de valider l installation d hôtels hospitaliers, pris en charge par l Assurance maladie, dans les hôpitaux publics pour recevoir des patients en transition vers la sortie, donc encore sous contrôle médical, mais à moindre frais que le séjour en chambre médicalisée. Cette novation peut constituer une solution économiquement satisfaisante en limitant le risque de retour précoce. Mais l hospitalisation à domicile est la poursuite normale de l hospitalisation en centre après certains actes. Malheureusement, le dispositif médical et infirmier de ville n est pas toujours disponible pour accueillir le malade chez lui, et éventuellement compléter les prescriptions, avec achats éventuels en pharmacie. Quelquefois, il s agit d une question d heures, la sortie n ayant pas été assez bien préparée, médecins libéraux et pharmaciens n étant plus disponibles. De leur côté, les soignants libéraux reprochent une organisation trop bureaucratique du contrôle de la HAD par l hôpital, ainsi qu'une mauvaise organisation des livraisons de consommables par l hôpital. Les praticiens hospitaliers souhaitent, par ailleurs, un développement beaucoup plus rapide de la télémédecine avec des mises en ligne plus nombreuses de patients et médecins, qui permettrait évidemment de rendre le retour à la maison plus rapide et plus sûr. Mais ils se plaignent de ce que les hôpitaux ne disposent pas de fonds spécifiques pour ce développement. Les plus taquins interrogent : devons-nous multiplier les actes et réduire les journées pour augmenter les fonds disponibles que nous pourrions affecter à ce développement numérique? 4. L insuffisante présence des chefs de service dans les couloirs et les chambres On peut enfin se demander si la T2A n a pas eu comme conséquence très indirecte de détourner un peu trop certains praticiens hospitaliers, notamment chefs de service, de la visite des malades, donc de la présence dans les chambres auprès des malades, préoccupés qu ils sont par la gestion de la T2A. Ils ont alors tendance à laisser un peu trop de latitude au personnel infirmier. Si, dans son ensemble, celui-ci est parfaitement dévoué, dans certains établissements et services, très souvent les mêmes que ceux où le représentant du syndicat majoritaire a pris une part du pouvoir, le personnel infirmier dont les cadres infirmiers ont peur, faute de la visite du chef de service réduit un peu trop son temps réel de travail. Dans ces cas, on peut estimer qu en un sens le patient, au séjour raccourci et à la présence infirmière réduite, paie, pour une part, le poids de la T2A. Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités 12

13 Connaître Microbiote macroeffets! Ces bactéries qui nous gouvernent Le microbiote intestinal est la nouvelle dénomination de l ancienne flore intestinale. Il représente à ce jour une superbe collection d environ espèces, soit pas moins de 3,3 millions de gènes. C est-à-dire 150 fois plus de gènes que le pauvre humain qui les héberge! Vu sous cet angle, et ce n est pas le moindre, on se pose sérieusement la question de savoir si, finalement, ce sont les hommes qui hébergent les bactéries, dans une vision anthropocentrique, ou bien si ce sont plutôt les bactéries qui nous ont colonisés afin de survivre à l abri de l oxygène qui est un poison mortel pour l immense majorité d entre elles. Ainsi, dans cette optique, on flirte de très près avec l idée que les gènes bactériens prennent largement le pas sur les nôtres, et que les bactéries régulent l immunité et le métabolisme énergétique d Homo sapiens de manière à tenter de le faire vivre le plus longtemps possible : de cette façon, les bactéries seront bien gardées, et cette vision bactériocentrique vaut bien la nôtre! Les débuts incertains du microbiote La colonisation de l intestin commence dès la naissance, et bébé est exposé aux microbes maternels (vagin, peau, lait maternel). Si l enfant naît par césarienne, la colonisation se fera avec les bactéries de l environnement (l hôpital), ce qui n est pas du tout l idéal, d autant que la prescription d antibiotiques à la mère et/ou à l enfant autour de cette période de l accouchement ne va pas contribuer à équilibrer le microbiote. Ce microbiote est très instable jusqu à l âge de 2 ans au moins, et on se rend compte avec de plus en plus d évidence que des perturbations précoces altèrent la santé physique et mentale. A la naissance, les nouveau-nés sont mis en présence de toute une variété de micro-organismes, dont la plupart seront incorporés dans le microbiote intestinal. La technique du pyroséquençage rarn 16S révèle que le microbiote intestinal du nouveau-né juste après la naissance est similaire aux microbiotes d autres habitats corporels. Chez les enfants nés par les voies naturelles, le microbiote intestinal ressemble au microbiote vaginal de la mère, et il est dominé par la présence de Lactobaccillus, Prevotella, Sneathia, tandis que les enfants nés par césarienne présentent des similarités avec le microbiote de la peau maternelle, avec prédominance de Staphylococcus, Corynebacterium et Propionibacterium. Cependant, pendant la première semaine de vie, l intestin montre un développement microbien très inégal, 13

14 Connaître souvent très fortement dominé par un ou plusieurs taxa, appartenant habituellement aux Escherichia, Clostridium, Bacteroides ou Bifidobacterium. Les microbiotes dominés par Bifidobacterium sont beaucoup plus fréquemment rencontrés chez les enfants allaités que chez les enfants sous alimentation artificielle, bien que d autres compositions de microbiote puissent exister. L introduction d aliments solides provoque un grand changement de composition microbienne, bien que les taxa spécifiques présents avant et après le changement de régime puissent varier selon les enfants. A l âge de 1 an, le microbiote ressemble beaucoup à celui de l adulte, essentiellement dominé par les phyla Bacteroidetes et Firmicutes, eux-mêmes représentés par les espèces Bacteroides, Faecalibacterium, Clostridium et Ruminococcus. Néanmoins, l éventail microbien typique de l adulte n est probablement atteint que vers l âge de 3 ans. Firmicutes et Bacteroidetes. Dans le meilleur des cas, la colonisation intestinale ne se fait pas au hasard. En effet, en raison de l immunité propre du sujet, n importe qui ne tolère pas n importe qui non plus. Des expériences très sérieuses et néanmoins amusantes entre microbiotes de souris et de poisson zèbre montrent que, si le microbiote de poisson est transféré chez des souris sans microbiote (et réciproquement), les profils de bactéries en résultant sont conformes à ceux de l espèce receveuse Pas question que la souris adopte les bébêtes du poisson, sa génétique va faire un tri impitoyable. La caractérisation fonctionnelle du microbiote intestinal montre que, malgré les disparités taxonomiques, l enfant acquiert rapidement un répertoire génétique fonctionnel abondamment pourvu en gènes codant pour le métabolisme des carbohydrates, grandement similaire à celui de l adulte. Néanmoins, le répertoire fonctionnel de l enfant change au cours de la première année de vie, puisqu au départ le microbiote est riche en gènes facilitant l utilisation du lactate, et que l introduction des aliments solides déclenche l enrichissement du microbiote en gènes codant pour l utilisation d une grande variété de carbohydrates, pour la biosynthèse de vitamines et pour la dégradation des xénobiotiques. Mais tout le monde n est pas pareillement loti. En effet, il existe une très grande variété d espèces qui diffèrent d un individu à un autre. On considère actuellement que les humains possèdent un pool commun d environ 50 familles bactériennes, et tout le reste est affaire de diversité interindividuelle, avec les espèces et les souches à l intérieur de celles-ci. Mais prédominent toujours deux grands phyla : les Firmicutes et les Bacteroidetes, soit plus de 90 % des bactéries du colon. Microbiote et immunité Le microbiote va diriger les réponses immunitaires et éduquer celles-ci au cours du développement de l enfant. A l âge adulte, le microbiote régule fortement l immunité. Il va faire produire des anticorps de surface (IgA) qui vont garnir le mucus, stimuler l expansion du nombre et des fonctions des lymphocytes des muqueuses, mais aussi des globules blancs de tout l organisme. Les désordres immunitaires observés chez les animaux élevés en environnement totalement stérile (y compris leur nourriture) sont nombreux et témoignent bien du rôle crucial de tuteur immunitaire du microbiote dans toutes les espèces. Les bifidobactéries, spécifiquement, déclenchent la maturation immunitaire muqueuse, et les bactéroïdes diminuent la réponse immunitaire au LPS lipopolysaccharide de paroi de bactéries Gram négatives, une molécule terroriste, autrement dit, elles sont anti-inflammatoires et ce n est pas un euphémisme. Bref, le microbiote éduque le système immunitaire à tolérer les bactéries bénéfiques et à ne pas tolérer les autres. Le microbiote se montre très généreux envers nous en nous protégeant de bien des infections : intestinales d abord, en occupant le terrain, depuis la naissance, en raflant la nourriture locale qui ne servira donc point aux bactéries indésirables, et par exemple en sécrétant tout un tas d antibiotiques un comble pour une bactérie!, ou bien en maintenant un ph bas via les produits de fermentation, c està-dire une acidité locale propice à tuer ou à gêner considérablement le développement d autres populations bactériennes opportunistes. Si l infection est intestinale, et c est le cas au début de l automne et en hiver, toute la communauté bactérienne peut en prendre un coup. Une grande partie de nos bactéries vivent en symbiose, en mutualisme avec nous. Chacun en tire profit normalement ; et surtout les bactéries bénéfiques à l humain font le ménage à l intérieur de l intestin, c està-dire tiennent en respect d autres colocataires un peu trop dangereux, potentiellement pathogènes. Autrement dit, si le chat n est pas là, les souris dansent Le microbiote nous protège aussi des infections non intestinales, en stimulant adéquatement toute notre immunité. On entend parler des infections à Clostridium, gravissimes en général car très antibiorésistantes (90 % de mortalité), mais toutes les espèces de clostridies ne sont pas pathogènes. Plusieurs groupes de ces bactéries sont normalement présents dans l intestin, où ils fabriquent la majorité des acides gras à courte chaîne, ce qui nourrit les cellules épithéliales de la muqueuse. De plus, ils confèrent une protection envers les 14

15 maladies intestinales inflammatoires chroniques (Crohn et rectocolite hémorragique essentiellement). L acide butyrique protège des infections à mycobactéries (avium et paratuberculosis) et à entérobactéries. Le microbiote sait se faire discret, furtif Il envoie des messages de paix envers le système immunitaire, qui le lui rend bien, en tolérant un bon microbiote. Mais attention, si le microbiote renferme des terroristes qui passent à l action, la lutte qui va se déclencher sera sans pitié. Pour avoir la paix, il faut préparer la guerre même dans l intestin! Tout est alors possible, du simple règlement de comptes, dans un repli obscur de muqueuse, à la guerre totale engendrant une destruction infernale et massive du microbiote tout entier : c est ce qui se passe dans la maladie de Crohn, par exemple. Un bon microbiote, c est aussi le garant d une bonne tolérance aux aliments. Si on enclenche une dysbiose, un cafouillage dans la répartition des souches, alors la porte est ouverte aux allergies alimentaires. Ni plus ni moins. Et donc point de salut possible dans les allergies si vous ne réglez pas le problème de la dysbiose. Humeurs intestinales Mieux encore : le microbiote intestinal est très impliqué dans les régulations de l humeur, du psychisme et du comportement de l espèce humaine mais aussi des souris, des singes, des mouches du vinaigre! En somme, un bon microbiote, c est un atout de poids pour développer un comportement adapté à l environnement social, à la socialité, et pour tout dire aux coopérations interindividuelles. De plus, on l a bien montré chez l homme comme chez les animaux, un bon microbiote, c est moins de dépression et d anxiété. On va même encore plus loin : l implication du microbiote intestinal dans le développement et l entretien des troubles du spectre autistique se démontre chaque jour un peu plus ; on réalise aussi des études dans la schizophrénie, et c est plus que troublant, on trouve des pistes. Tout cela montre à quel point l intestin n est quand même pas le deuxième cerveau, il ne faut rien exagérer, mais on a pu mettre clairement en évidence un axe intestin-cerveau, fonctionnant à plein dans les deux sens. Peu à peu, le microbiote s est inséré dans l axe, et maintenant il n y a plus de doute que c est l axe intestinmicrobiote-cerveau qui influe fortement sur notre vie. Le problème, pour l étudier, c est que tout est intriqué Le dépressif est connu pour manger très mal, d après les études épidémiologiques trop gras, trop sucré notamment, pas d effort culinaire, mais estce parce qu il a un microbiote déséquilibré (une dysbiose) qu il déprime et mange mal, ou bien au contraire est-ce parce qu il mange mal qu il modifie sa flore et devient dépressif? Il semble bien, en effet, que la dysbiose induite par l alimentation augmente réellement le risque de dépression comme d ailleurs celui de l anxiété. Evidemment, quand on jette un œil, même à la dérobée, sur l état mental de la société, on ne peut s empêcher de voir combien on mange mal et, concomitamment, combien on déprime En tous cas, un bon microbiote, c est-à-dire équilibré, rend plus résistant au stress dans toutes les espèces animales étudiées ainsi que chez l homme. Un microbiote qui ne va pas bien fait donc plus facilement déprimer, et le déprimé présente aussi une moindre résistance aux infections. Nourrir son microbiote Nos microbes sont essentiels à la digestion de l hôte qui les héberge, et notamment envers les carbohydrates les célèbres fibres alimentaires, à la fabrication d acides gras à courte chaîne (comme l acide butyrique) et à la synthèse des vitamines. On comprend donc aisément que le microbiote influence le métabolisme de l hôte. En réalité, lorsque l on mange des fruits et des légumes en quantité recommandée, on évite bien des infections et on stimule son immunité. Les régimes gras ou trop riches en protéines font l inverse : en particulier, ils provoquent la prolifération des fameux Escherichia coli, dont quelques variétés dites entéropathogènes qui sont littéralement des tueuses microscopiques, là encore en raison de leurs compétences redoutables à résister aux antibiothérapies. On comprend aisément que le microbiote est fortement influencé par l alimentation : en nous nourrissant, on nourrit aussi nos bactéries, évidemment! L alimentation sélectionne donc, par sa qualité, les espèces bactériennes. Avec les effets qui en découlent, c est-à-dire, en pratique, soit une bonne santé, physique et psychique, soit une inflammation chronique qui fait le lit de toutes les maladies de notre société. Les changements de microbiote induits par l alimentation sont réversibles ; heureusement, rectifier sa nourriture va rectifier le microbiote, et donc toute notre santé. Il n est jamais trop tard pour bien faire. Commencez dès maintenant! Philippe Fiévet Médecin nutritionniste Maître en sciences et biologie médicales 15

16 Prévention Attention aux apnées du sommeil! La qualité du sommeil est essentielle pour préserver notre cœur et notre cerveau. La perte de cette qualité du sommeil peut être ignorée malgré la présence d apnée du sommeil. Il a pourtant été montré que c est un facteur de vieillissement accéléré (Celle S, 2009) Dans 90 % des cas, les apnées du sommeil sont dues à un rétrécissement du pharynx lié à un relâchement musculaire pendant le sommeil. Cela entraîne une circulation de l air plus difficile et un ronflement à cause des vibrations de l air (schéma). Si les voies aériennes se ferment complètement, la personne s arrête alors temporairement de respirer : elle fait ce que l on appelle une apnée obstructive dès que la pause respiratoire dépasse 10 secondes. Ces arrêts respiratoires peuvent durer plus d une minute et se reproduire jusqu à plusieurs centaines de fois par nuit. Quelques chiffres sur les apnées Le syndrome d apnée du sommeil (SAS) frappe de plein fouet la population générale, touchant 2 % des femmes et 4 % des hommes. Chez les personnes de plus de 65 ans, la prévalence est jusqu à 10 fois supérieure avec 20 à 40 % de la population qui présente un SAS % des personnes souffrant d apnée du sommeil souffrent également d un syndrome métabolique (surpoids, cholestérol, hyperglycémie, hypertension artérielle). Les signes évocateurs Le syndrome d apnée du sommeil est souvent détecté par le conjoint, témoin privilégié des deux symptômes majeurs : les ronflements et les arrêts respiratoires nocturnes. Voici néanmoins d autres signes et symptômes évocateurs : Somnolence au cours de la journée. Sentiment d un sommeil non récupérateur avec fatigue matinale excessive. Trouble de la concentration et de la mémoire. Altération de l humeur, irritabilité, dépression. Baisse de la libido. Des conséquences au quotidien mais aussi sur le long terme La fatigue excessive provoquée par ces arrêts respiratoires successifs engendre une baisse de la vigilance au quotidien avec des conséquences graves dans des situations où une attention accrue est requise : La somnolence liée aux apnées du sommeil expliquerait un accident de la circulation sur cinq. Les personnes souffrant de SAS ont également une efficacité et une performance globale diminuées au travail. Elles sont par ailleurs deux fois plus touchées par les accidents de travail. Malheureusement, les conséquences des apnées du sommeil ne se limitent pas à une baisse de la vigilance au quotidien, et les répercussions sur la santé globale sont majeures. Le cœur doit fournir davantage d efforts lors de ces pauses respiratoires, le sang et donc le cerveau sont moins oxygénés, et une inflammation chronique et une hypertension artérielle résistante aux traitements classiques s installent lentement 2. 16

17 Prévention Plus largement, de nombreuses études cliniques ont montré le lien étroit entre les apnées du sommeil et les maladies chroniques telles que le diabète, l obésité et la baisse du «bon» cholestérol. Plus grave encore, le SAS augmente considérablement le risque d accident cérébrovasculaire et cardiovasculaire 3. Dans une étude longitudinale avec 12 ans de suivi, l incidence cumulée d événements cardiovasculaires était de 30 % chez des sujets apnéiques non traités (courbe rouge), soit près d une personne apnéique sur trois, contre environ 5 % chez des sujets non apnéiques (courbe verte) ou chez les sujets apnéiques traités (courbe bleue) 4. Incidence cumulée sur 12 ans d accidents cardiovasculaires non-fatals en fonction de la sévérité des apnées En pourcentage Contrôles Ronfleurs Apnées modérées Apnées sévères Apnées traitées par CPAP Diagnostic Des questionnaires permettent de suspecter un syndrome d apnée du sommeil, mais le seul moyen de diagnostiquer l apnée du sommeil de façon indiscutable est l enregistrement du sommeil (polygraphie ou polysomnographie respiratoire) pendant toute une nuit. Cet examen s effectue à domicile ou à l hôpital. Selon le type d examen voulu, on enregistre différents éléments : la fréquence cardiaque, le taux d oxygène dans le sang, les flux respiratoires, les mouvements thoraciques, le tonus des muscles On sait ainsi combien de temps a dormi la personne, ses différentes phases de sommeil, le nombre et la durée des apnées. Le syndrome d apnée du sommeil sera confirmé si l index d apnées (nombre d arrêt total de la respiration pendant plus de 10 secondes) et d hypopnées (diminution de 50 % du débit ventilatoire) est supérieur à 5 par heure. Malheureusement, on considère que 8 apnéiques sur 10 ne sont pas diagnostiqués, faute d avoir réalisé cet enregistrement. Les traitements Premiers conseils incontournables : arrêter de fumer, éviter de boire de l alcool, perdre du poids et se remettre à l activité physique. La pression positive continue (PPC) est le traitement de première intention permettant de rétablir un sommeil profond et réparateur pour les apnéiques sévères (IAH > 30/heure). L appareil de PPC délivre de l air sous pression via un masque, ce qui maintient les voies aériennes supérieures ouvertes et empêche les arrêts respiratoires. L orthèse d avancée mandibulaire (OAM) est une alternative à la PPC, en cas d échec de celle-ci. Elle est également utilisée pour traiter le ronflement ou les formes légères d apnées du sommeil. C est un dispositif médical sur mesure permettant de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil pour libérer le passage de l air au niveau des voies aériennes supérieures. Aujourd hui, en partenariat avec la MTRL, l équipe de recherche SNA- EPIS du CHU de Saint-Etienne est en train de réaliser une étude sur le bénéfice de la reprise d une activité physique régulière en prévention des complications des apnées du sommeil, et les premiers résultats s avèrent prometteurs. On se trouve finalement confrontés à une maladie silencieuse (sauf quand le conjoint ronfle!), qui dégrade sans que l on s en rende compte notre cerveau et notre cœur, source d un vieillissement accéléré. Devant cette gravité et la fréquence de la maladie, il ne faut pas hésiter à en parler autour de soi et à prendre conseil auprès de son médecin pour se faire dépister. C est un élément important pour vivre longtemps, en bonne santé, en restant autonome. Pr Frédéric Roche Pr Jean-Claude Barthelemy Dr Frédéric Costes Mathieu Berger, BSc (Centre VISAS, CHU de Saint-Etienne) 1. Hoch CC, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Buysse DJ, Yeager AL, Houck PR, Kupfer DJ, «Comparison of sleep-disordered breathing among healthy elderly in the seventh, eighth, and ninth decades of life», Sleep, 1990 ; 13: Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD, «High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension», Journal of hypertension, 2001 ; 19: Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V, «Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death», N Engl J Med, 2005 ; 353: Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AGN, «Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: An observational study», Lancet, 2005 ; 365:

18 Recherche médicale Étude sur l ostéoporose masculine (étude STRAMBO, Lyon) Les fractures ostéoporotiques sont un problème pour un individu et pour la santé publique. Elles sont à l origine de la souffrance, de la perte d indépendance et de l hospitalisation. Elles peuvent nécessiter une mise en institution et une rééducation prolongée. Derrière tous ces événements pénibles pour un individu, il y a des coûts majeurs pour le budget de la santé. Le problème ne peut que s aggraver : le risque de fracture augmente avec l âge, donc le nombre de ces fractures et les coûts associés augmentent avec le vieillissement de la population. Ostéoporose chez l homme âgé, problème majeur de santé publique L ostéoporose ne touche pas uniquement les femmes. Elle touche des millions d hommes à travers le monde avec des conséquences très graves. Une partie des fractures ostéoporotiques surviennent chez les personnes en activité professionnelle et entraînent des coûts liés à la perte de productivité au travail. Pour cette raison, il est nécessaire d étudier les facteurs de risque de l ostéoporose chez l homme âgé. Nous avons déjà présenté ici l étude STRAMBO, fruit de la coopération entre la MTRL et l unité INSERM 1033 à Lyon. Dans le cadre de cette étude, hommes âgés de 20 à 85 ans, affiliés de la MTRL, ont passé les examens à l hôpital Edouard- Herriot (service de rhumatologie, pavillon F) entre février 2006 et février Les hommes âgés de plus de 60 ans sont suivis régulièrement depuis. Etude STRAMBO : les résultats s accumulent! Les analyses du premier bilan ont déjà apporté les résultats présentés dans les articles publiés dans des revues scientifiques et lors des congrès internationaux. Notre question principale concerne la microarchitecture osseuse, son évolution avec l âge et ses déterminants. La microarchitecture osseuse, c est la structure interne de l os, autrement dit, comment l os est «fait» à l intérieur. Pour comprendre l os et son évolution avec l âge, il est utile d imaginer l os comme un matériau et le squelette comme un bâtiment. Comme les structures d un bâtiment doivent assurer sa stabilité et sa rigidité (sans coûter trop cher), la structure de notre squelette doit assurer sa rigidité et sa résistance aux fractures (sans peser trop lourd). Jusqu à 2004, la microarchitecture osseuse n était évaluée que dans une biopsie osseuse. Jusqu alors, il était nécessaire d effectuer une biopsie osseuse pour obtenir un morceau d os permettant de faire les mesures. Dans notre étude, nous utilisons l appareil XtremeCT SCANCO, de la société suisse SCANCO Medical AG, qui évalue la microarchitecture osseuse sans faire de biopsie. Cet appareil a été commercialisé en 2004 et nous avons eu le premier exemplaire en Europe. Jusqu ici, nos analyses ont été focalisées sur les déterminants de la microarchitecture osseuse. Chez l homme, une baisse de la sécrétion hormonale avec l âge s associe à une détérioration de celle-ci. Un point doit être souligné. Parfois, nous devons faire les analyses dans les sousgroupes créés en fonction des taux d hormones. Cependant, il faut que le nombre de sujets par groupe soit suffisant pour obtenir des résultats fiables. Heureusement, l étude STRAMBO portant sur plus de hommes permet de créer les sous-groupes de taille suffisante pour obtenir les résultats concluants. Certains résultats intéressent, pour l instant, principalement le milieu scientifique. La relation entre la microarchitecture osseuse et les taux sanguins d ostéoprotégérine ou de sclérostine (deux molécules impliquées dans la régulation du métabolisme osseux) est un signal pour les laboratoires pharmaceutiques qui mettent au point les médicaments anti-ostéoporotiques. D autres résultats ont une signification pratique dans la vie quotidienne. Le tabagisme, un apport calcique faible et une force musculaire faible sont tous associés à une détérioration de la microarchitecture osseuse. Et il ne 18

19 Recherche médicale s agit pas de «gros fumeurs»! Dix cigarettes par jour suffisent pour affaiblir notre squelette! Ces résultats montrent qu un mode de vie sain (pas de tabac, nutrition riche en calcium, activité physique maintenue malgré les années qui passent) favorise la stabilité et la résistance mécanique de notre squelette. Nos résultats très préliminaires suggèrent que l évaluation de la microarchitecture osseuse permet de mieux identifier les hommes à haut risque de fracture. Il faut néanmoins insister sur les mots «très préliminaires» et juger ces résultats avec prudence. Cependant, s ils sont confirmés, leur intérêt sera double. D une part, ils aideront à identifier les hommes à haut risque de fracture qui doivent obtenir un traitement. D autre part (et à plus long terme), les analyses des déterminants biologiques des paramètres microarchitecturaux associés à la fragilité osseuse pourront inspirer les études sur les nouveaux médicaments. Journée mondiale de l ostéoporose en 2014 La Fondation internationale de l ostéoporose organise chaque année (le 20 octobre) la Journée mondiale de l ostéoporose. Cette année, son sujet était l ostéoporose masculine. La Fondation rappelle son importance en disant qu un homme sur cinq âgé de plus de 50 ans souffrira d une fracture due à l ostéoporose. La fracture de la hanche est la plus invalidante, or un tiers de ces fractures surviennent chez l homme. La Fondation rappelle quels sont les facteurs de risque de fracture chez l homme : âge de plus de 70 ans, antécédents familiaux et personnels de fracture ostéoporotique, certaines maladies chroniques (par exemple, maladies inflammatoires des intestins) et certains médicaments (glucocorticoïdes, thérapie anti-androgénique chez les patients atteints de cancer de la prostate). La Fondation souligne que les facteurs du mode de vie sont les déterminants du risque de fracture, surtout le tabagisme, la consommation excessive d alcool, l alimentation pauvre en calcium, le manque d exercice physique et l exposition faible au soleil (notamment chez les personnes âgées vivant en institution). Certains facteurs faciles à observer peuvent inciter un homme âgé à parler à son médecin du risque d ostéoporose. Ils comprennent une diminution de la taille de plus de 3 centimètres depuis l âge de 25 ans, une fracture suite à une chute de sa propre hauteur survenue à partir de l âge de 50 ans ou une corticothérapie par voie orale prolongée (actuelle ou dans le passé). Nous disposons des moyens qui permettent d estimer le risque de fracture, comme la mesure de la densité minérale osseuse par ostéodensitométrie à rayons X et les algorithmes tenant compte des facteurs de risque de fracture. Nous disposons des médicaments qui augmentent la densité osseuse tels que bisphosphonates (alendronate, risedronate, zoledronate, ibandronate), dénosumab, tériparatide, ranélate de strontium. Néanmoins, le médicament ne peut être efficace que s il est pris régulièrement. Or plus de 50 % des patients arrêtent le traitement anti-ostéoporotique lors de la première année! Une brochure sur l ostéoporose chez l homme (en français) peut être téléchargée sur le site de la Fondation internationale de l ostéoporose (lien : D/2014/patient-brochure/WOD14- patient_brochure-fr.pdf.) Journée mondiale de l ostéoporose et étude STRAMBO La Fondation internationale de l ostéoporose reconnaît l importance de l ostéoporose chez l homme et la considère comme un des sujets phares. Sans être prétentieux, on peut dire que la fidèle participation des sujets volontaires et le travail de l équipe de recherche de l étude STRAMBO ont contribué à la mise en évidence de l importance de l ostéoporose masculine. Notre étude s inscrit dans les priorités de la recherche mondiale sur l ostéoporose. Nous sommes la plus grande étude sur la relation entre la microarchitecture et la fragilité osseuses dans le monde! Néanmoins, la participation de tous est indispensable pour obtenir les résultats fiables qui pourront améliorer la prise en charge de l ostéoporose masculine dans la pratique clinique. Dr Pawel Szulc Unité INSERM 1033, service rhumatologie, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon 19

20 Soins et santé Les soins de support personnes se voient diagnostiquer un cancer chaque année en France, et 3 millions vivent dans ce pays avec ou après un cancer. Se pose le problème de la qualité de vie de ces patients traités parfois très longtemps ou présentant des effets secondaires post-traitement Les soins de support sont définis par l ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu il y en a, tout au long des maladies graves le terme support venant de l anglais supportive care. Il s agit d une approche globale du patient, visant à lui assurer la meilleure qualité de vie possible, tant sur le plan physique que psychologique et social. Les soins de support doivent être organisés de façon coordonnée pour proposer aux patients différentes compétences conjointement aux soins oncologiques spécifiques. Quelques rappels historiques En 2003, sous la présidence de Jacques Chirac, est élaboré le premier plan cancer (plan cancer ) qui met l accent sur ces soins de support : la mesure 42 de ce premier plan prévoit le développement des soins de support et en particulier le développement de la prise en charge de la douleur et de la psycho-oncologie. La circulaire du 22 février 2005 relative à l organisation des soins de support précise dans le paragraphe L accès aux soins de support que «tous les patients atteints de cancer doivent désormais, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accès à des soins de support». Ces soins de support sont pourtant encore mal connus, ne sont pas organisés dans toutes les structures mais leur évolution, ces dernières années, est nette et ne peut que croître. A quelles demandes répondent les soins de support? Ils répondent à des besoins que les patients peuvent ressentir pendant ou après la prise en charge thérapeutique de leur cancer. Il n y a donc pas de liste exhaustive. Citons par exemple, sur le plan physique : la prise en charge de la douleur, de la fatigue, des problèmes nutritionnels, des troubles digestifs (nausées, vomissements sous chimiothérapie), des troubles cutanés dans le domaine psychologique : la souffrance psychique avec l angoisse de mort, les perturbations de l image corporelle dans les suites d interventions mutilantes, les problèmes psychologiques rencontrés par l entourage dans le domaine social : les problèmes d arrêt de travail (ou de reprise du travail), les complications financières résultant de la pathologie cancéreuse (diminution du salaire, problèmes pour obtenir des prêts bancaires ) Prenons le cas de Madame B, 55 ans, chez qui un diagnostic de cancer du sein a été posé : elle est opérée, puis traitée par chimiothérapie. Lors de sa deuxième cure apparaissent des douleurs dans la bouche avec des ulcérations qui rendent l alimentation difficile ; la patiente se pose la question de l arrêt de ses traitements. Une prise en charge par un traitement homéopathique associé à des conseils hygiénodiététiques et des conseils nutritionnels établis par une diététicienne amélioreront notablement les troubles et permettront la poursuite du traitement. Monsieur B, 55 ans, atteint d un cancer du pancréas, est en cours de traitement ; il se plaint d une grande fatigue et d un amaigrissement important ; il souffre aussi de douleurs abdominales qui perturbent son sommeil : une consultation antidouleur associée à une reprise de l activité physique dans un contexte médicalisé (activité physique adaptée) et à des conseils nutritionnels lui permettent de reprendre du poids et surtout d améliorer très nettement sa fatigue. Quels sont les professionnels qui s occupent de soins de support? Ils sont nombreux à graviter autour des soins de support : des professions médicales comme des médecins, des pharmaciens, dont certains peuvent être homéopathes, acupuncteurs, hypnothérapeutes, tabacologues ; des professions paramédicales : infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues, diététiciens, enseignants en activité physique adaptée (APA), ergothérapeutes, relaxologues, orthophonistes, sophrologues, pédicures- 20

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