ald : cheval de troie du bouclier sanitaire?

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1 numéro 308 l information numerique des Mutuelles de France ald : cheval de troie du bouclier sanitaire? L idée de réduire le taux de remboursement des médicaments à vignette bleue destinés aux assurés en ALD est-elle définitivement abandonnée après la décision prise par le conseil d administration de la Cnam? Toujours est-il que la réforme du régime des ALD reste d actualité. Ainsi, Raoul Briet, président de la commission ALD de la Haute autorité de santé, vient récemment de redire tout l intérêt qu il y aurait à mettre en place un bouclier sanitaire afin de neutraliser les restes à charge les plus importants. La CSMF de son côté considère à son tour qu il faudrait dissocier la prise en charge médicale de son remboursement. Lire page 2 Bonnes vacances Toute l équipe de «Mutuel» souhaite à ses lecteurs de passer de bonnes vacances. Retrouvons-nous à la rentrée. Le pourcentage des assurés ALD sans couverture complémentaire ALD 2 à 15 ans 16 à 39 ans 40 à 44 ans 65 à 79 ans 80 ans et ,2 % 10,2 % 8,8 % 12 % 15,2 % ,4 % 21 % 9,4 % 10,8 % 19,1 % ,7 % 15,6 % 10,9 % 12,9 % 23,1 % éditorial Démocratie et expertise Patrice Fort Source : Irdes 2007 Pour la première fois, le 1 er juillet dernier, s est réunie la Commission d évaluation économique et de santé publique (CEESP), installée au sein de la Haute autorité de santé (Has), conformément aux dispositions prévues par la loi de financement de la Sécurité sociale pour Cette commission présidée par Lise Rochaix rassemble des économistes, des cliniciens, des épidémiologistes, des spécialistes en santé publique, des sociologues ainsi que représentants d associations de patients. Sa principale mission sera de publier des recommandations médico-économiques sur les services rendus à la société par tel produit ou tel acte de santé. Enfin, nous dit le président de la Haute autorité de santé, nous allons pouvoir parler sans tabou de l efficience de notre système de santé. Nous serions d autant plus enclins à partager son enthousiasme que le mouvement mutualiste, nul ne l ignore, a voulu la création de cette Haute autorité. Mais nous savons aussi dans quel monde nous vivons. Les orientations politiques du moment sont toutes dirigées vers la réduction des dépenses sociales et sanitaires collectives. Les choix seront supposés être faits dans le cadre de cette contrainte. Ils appelleront des décisions politiques au vrai sens du mot. Toute la question est de savoir si elles doivent procéder de l expertise, quelle que soit la qualité et la compétence des experts, ou de procédures démocratiques. Ces dernières supposent délibérations publiques, débats contradictoires animés par des acteurs légitimes et représentatifs. Toutes choses qui manquent aujourd hui. Mutuel l Opinion Mutualiste n juillet 2008

2 événement Les pouvoirs publics ne renoncent pas réforme des ALD : le dossier n est pas refermé Le débat sur le devenir du régime de prise en charge des ALD (affections de longue durée) ne s est pas refermé avec la décision prise le 26 juin par le conseil d administration de la Cnam. L unanimité de ses membres avait, on s en souvient, demandé que soit retirée des «propositions d équilibre des charges et produits pour 2009», présentées par le directeur général, celle consistant à réduire le taux de remboursement des médicaments à vignette bleue pour les malades touchés par une ALD. On remarquera qu une fois cette idée mise de côté, le conseil de la Cnam a émis, le 4 juillet dernier, un vote partagé sur ces propositions d équilibre. Pendant ce temps-là, le débat se poursuit sur le régime des ALD et le bouclier sanitaire. Récemment, Raoul Briet, qui préside la commission ALD de la Haute autorité de santé (Has), vient de redire tout l intérêt qu il y aurait à mettre en place un bouclier sanitaire afin de neutraliser les restes à charge les plus importants. Par ailleurs, au cours des auditions conduites par la Misssion d évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale de l Assemblée nationale, le président de la CSMF, Michel Chassang, a proposé de déconnecter le remboursement du suivi protocolisé. «Une affection chronique justifie un tel suivi, mais pas l exonération du ticket modérateur qui y est liée. Nous proposons donc de supprimer cette exonération au titre des ALD. Naturellement, il faudrait des mécanismes d adaptation pour les plus démunis.» Une proposition que ne partage pas MG-France, même si son viceprésident Claude Lecheir pense que «le système des ALD est aujourd hui périmé». Il propose, en revanche, d agir sur les dépenses hospitalières en demandant que la Has mette au point des référentiels de soins primaires. M. O. Le président de la commission ALD de la Haute autorité de santé relance l idée de bouclier sanitaire, et le président des syndicats médicaux de la CSMF demande la suppression des exonérations au titre des longues maladies. commentaire mariano ortiz Coup Une des sur coup, questions la société que la vient délégation de réagir de tantôt la Mutualité à l idée avancéçaise par conduite Roselyne par Bachelot Jean-Pierre de transférer Davant totalement a mis sur la la table charge en fran- de étant l optique reçu le aux 3 juin complémentaires, tantôt à la proposition du directeur de l Uncam finalement lâché en plein vol par la majorité parlementaire et beaucoup moins par ses ministres de tutelle de réduire de 100 % à 35 % pour les malades en ALD la prise en charge des médicaments à vignette bleue. Dans les deux cas, les sommes en jeu étaient relativement modestes : quelques centaines de millions d euros, quand il faudra en trouver plusieurs dizaines de milliards pour apurer les comptes de la Sécurité sociale. Autrement dit, le corps social a parfaitement conscience de ce que représente le périmètre actuel de la solidarité nationale. Et la société sait que le débat porte d abord sur le contour de notre contrat social, et moins sur la pertinence ou la légitimité de telle ou telle mesure qui serait présentée dans le cadre d un nouveau plan de sauvegarde de la Sécurité sociale. Mais, à la différence de tous les autres débats que la Sécurité sociale a connu au cours de son histoire, cette fois-ci, les complémentaires s y retrouvent totalement impliquées. Pour ne pas dire convoquées, afin de s expliquer sur leurs richesses accumulées, sur la gabegie de leur gestion. Et c est bien évidemment les mutuelles qui sont les plus exposées aux coups de cette inquisition, car ce sont elles qui incarnent, en France, les complémentaires santé. On notera d ailleurs que la Fédération française des sociétés d assurance ne se déplace, dans ce débat, qu à pas feutrés. C est la Mutualité qui va porter sur ses épaules l essentiel de ce débat sur la rédéfinition des périmètres des solidarités (nationale, professionnelle, individuelle, collective). Avec une pression qui va aller certainement en augmentant. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

3 faut-il craindre la dynamique des affections de longue durée? ar définition, l assurancemaladie a été organisée et P financée pour organiser la solidarité entre les malades et les biens portants. Alors pourquoi, aujourd hui, les malades et singulièrement ceux qui sont soignés pour une longue maladie posent-ils des problèmes inédits? En filigrane se pose l équité du mode de financement. Quand on regarde les derniers chiffres donnés par la Caisse nationale d assurance-maladie, on constate que la structure des dépenses de santé tend de plus en plus à ressembler à une sorte de pyramide inversée, avec au sommet les assurés en longue maladie et à la base ceux qui n ont aucune consommation de soins. Au sommet, en termes de dépenses, parmi les 55 millions d assurés du régime général, on trouve d abord les 7,7 millions de personnes prises en charge dans le cadre des ALD (affections de longue durée), suivis par les 15 millions d assurés qui sont des malades chroniques. Pour l assurancemaladie, il s agit de personnes à qui l on avait délivré dans l année au moins huit prescriptions médicamenteuses. En bas de la pyramide, l assurance-maladie recense près de 15 millions de personnes parmi lesquelles 10 millions ont eu une consommation de soins remboursés inférieure à 100 euros et 4 millions qui n ont eu aucune consommation. La répartition des dépenses prises en charge en 2006 par la Sécurité sociale laisse apparaître que 14 % de patients en ALD concentrent 64 % des dépenses remboursées et, à l inverse, que plus de 50 % de la population ne représentent que 5 % des remboursements. Ce qui inquiète les gestionnaires de l assurancemaladie, c est la dymanique de ces dépenses. La population des patients en ALD augmente au rythme annuel de 4 %, contre 1 % pour l ensemble des assurés du régime général. Cette dynamique s applique aux volumes de soins eux-mêmes. Selon une projection de l assurance-maladie, entre 2008 et 2011 les ALD vont contribuer à 95 % à la progression des soins de ville et à 81 % des dépenses de soins hospitaliers. En revanche, l assurance-maladie ne s est pas livrée à la même projection pour les dépenses. Passer des volumes aux dépenses «suppose, explique la Cnam, des hypothèses sur les évolutions de prix des services et des biens de santé.» On serait tenté d ajouter : et des niveaux de remboursement. Car c est bien sur cette variable que la direction générale a voulu agir, en proposant de sortir les médicaments à vignette bleue du champ de la prise en charge des affections de longue durée. Répartition des affections de longue durée Segments ALD FICHE N o 1 Effectifs Pathologie cardiovasculaire Tumeur maligne Diabètes (type 1 et type 2) Affections psychiatriques de longue durée Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d Alzheimer et autres démences Affections neurologiques et musculaires Maladies chroniques du foie et cirrhoses Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH RCH et maladie de Crohn Maladie de Parkinson Néphropathie chronique Sclérose en plaques Autres ALD 30, 31, Total ALD Source : Cnam Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

4 FICHE N 2 l évolution des revenus des médecins libéraux en 2006 Les écarts de revenus entre un radiologue et un généraliste sont toujours aussi importants. Le premier gagne largement deux fois plus que le second. La hiérarchie des revenus reste stable entre les spécialités médicales. Mais globalement, et contraitement aux périodes passées, c est avant tout le prix des actes qui tire la progression des revenus des professions médicales et non plus l activité. Une évolution qui se double d une reprise à la hausse des dépassements d honoraires. En 2006, toutes spécialités confondues, les revenus des médecins avaient connu une progression de 2 %, soit une hausse identique à celle de la moyenne annuelle enregistrée pour la période Les revenus des médecins se déclinent différemment selon les spécialistés, certes, mais plus fondamentalement entre les médecins qui cotent des actes techniques et ceux qui cotent essentiellement des visites et des consultations. Ainsi, comme le souligne une note de la Drees de juin 2008, «les anesthésistes, chirurgiens, cardiologues et pneumologues cotant en majorité des actes techniques ont bénéficié de revenus en nette augmentation à la fois sur la période et en 2006, après une diminution en 2005.» Si, d ordinaire, la formation des revenus des médecins est liée tout autant au nombre des actes qu au tarif des honoraires, en 2006 il y a eu un découplage. L activité des généralistes a chuté de 2,8 %, mais l effet prix sur les honoraires s est finalement traduit par une progression moyenne de 2,1 %. Les dépassements, quant à eux, sont repartis à la hausse de façon spectaculaire avec une progression moyenne de 11,4 % pour l ensemble des spécialistes, et des progressions encore plus significatives dans les secteurs où la pratique des dépassements est la plus répandue. La progression des dépassements demandés par les généralistes est en revanche beaucoup plus modeste (+ 1,3 %). Revenu libéral moyen des médecins en 2005 et estimation 2006 Revenus (en euros courants) Taux de croissance entre 2005 et 2006 (en euros constants) Radiologue % Anesthésiste ,2 % Chirurgien * ,7 % Ophtalmologiste ,4 % Cardiologue ,2 % Stomatologue ,7 % Gastro-entérologue ,4 % Gynécologue ,2 % ORL % Pneumologue ,2 % Rhumatologue ,3 % Pédiatre ,1 % Psychiatre ** ,9 % Dermatologue ,8 % Ensemble des spécialités étudiées % Omnipraticien ,4 % Ensemble % * Y compris chirurgiens orthopédistes. ** Y compris neuropsychiatres. 1. Résultats provisoires, dans l attente des déclarations BNC 2035 de 2006 et de la version définitive du SNIR Sources : SNIR (CNAMTS), BNC 2035 (DGI-Insee), Drees. L USAGE DES FORFAITS PROFITE AUX GÉNÉRA- LISTES En paiement de certaines contraintes (gardes, astreintes...), l assurancemaladie verse à des médecins des sommes forfaitaires qui ne sont pas rattachées à un acte proprement dit. Ces forfaits sont en progression. En 2000, ils représentaient 0,2 % des honoraires perçus par les omnipraticiens et 6,1 % en La principale spécialité concernée est celle des anesthésistes, pour lesquels les forfaits ont atteint 3 % de leurs honoraires (hors dépassement). Le montant moyen des versements forfaitaires, en 2006, était de euros pour un généraliste et de euros pour un anesthésiste. Si les généralistes reçoivent davantage, par exemple, que les chirurgiens (5 300 euros) ou les pédiatres (2 500 euros), cela tient à plusieurs effets de la réforme de Ainsi, dès 2005, le plus important poste de dépense sur la ligne des forfaits versés par l assurance-maladie a été la rémunération du médecin traitant, laquelle profite presque exclusivement aux généralistes. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

5 FICHE N 3 o 3 LE CODAGE PERMET UNE MEILLEURE CONNAISSANCE DES DÉPENSES LIÉES AUX DISPOSITIFS MÉDICAUX Après le Haut conseil pour l avenir de l assurance-maladie, c est au tour de la Cnam de se pencher sur l analyse des dépenses liées aux dispositifs médicaux. Le codage de ces biens permet d y voir un peu plus clair dans un secteur de l économie resté trop longtemps opaque. Comme l écrit d emblée la Cnam dans le numéro 15 de «Points de repère»*, «avec 4,4 milliards d euros pour le régime général en 2007 et une croissance de 8,6 %, les dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations (LPP) constituent un poste de dépense importante et particulièrement dynamique.» Mais, jusqu alors, ce poste de dépense pouvait vivre caché car les outils qui auraient permis sa connaissance manquaient. Ce n est plus le cas. Le codage s applique désormais à ces produits et prestations au même titre, par exemple, que les médicaments ou les actes de biologie. Entre 2000 et 2007, les dépenses de la LPP ont progressé de 9,2 % et celles des remboursements de 11 %. Cela s explique essentiellement par le développement du maintien à domicile et par une diminution des durées de séjour hospitalier. En 2007, près de 20 millions d assurés ont bénéficié d un remboursement pour un dispositif médical, dont 6 millions en optique avec au Classe R-Respiratoire total un taux moyen de remboursement de 90 %. Une performance qui malheureusement ne veut rien dire, car beaucoup de LPP ont des prix libres. * «Points de repère» Répartition des dépenses de LPP par classe technico-thérapeutique K-Aides à la vie 6 % C-Système cardiovasculaire 6 % S-Organes des sens 6 % H-Implants orthopédiques 7 % A-Appareil digestif 8 % Source : CNAMTS H-Métabolisme O-Appareillage orthopédique externe T-Maintien à domicile D-Dermatologie A-Appareil digestif et abdomen H-Implants orthopédiques S-Organes des sens et ORL C-Système cardio-vasculaire K-Aides à la vie (VPH) G-Génito-urinaire N-Neurologie D-Dermatologie 9 % E-Prothèses réparatrices à visée esthétique G-Génito- urinaire 5 % T-Maintien à domicile 11 % Remboursement en M 504,1 Évolution % 464,4 16 % * 422,8 362, , ,2 193,7 158,8 8,7 7,8 R-Respiratoire 15 % H-Métabolisme 14 % O-Appareillage externe 13 % Champ : régime général, hors sections locales mutualistes La dépense de la LPP en 2007, par grande classe technico-thérapeutique 7 % 13 % * 5 % 1 % 4 % 6 % 6 % 10 % 8 % 6 % 15 % * Du fait d un effet de champ, les évolutions ont été recalculées sur ces deux postes. Source : CNAMTS Champ : régime général, hors sections locales mutualistes LES VENTES DE MÉDI- CAMENTS EN 2007 Il s est vendu en France, l année dernière, 3,1 milliards de boîtes de médicaments pour un montant de 30,7 milliards d euros en hôpital public. Sur ce total, 500 millions de boîtes n avaient pas été remboursées : soit parce que ces médicaments n avaient pas été prescrits, soit parce qu ils ne figurent pas sur la liste des spécialités remboursables. D une façon plus générale, la différence entre la dépense pharmaceutique constatée en officine (30,7 milliards d euros) et la dépense remboursée par l assurancemaladie est de 3,1 milliards d euros. Une tendance qui va se développer en 2008 avec la mise en place, depuis le 1 er janvier dernier, des forfaits de 50 cents pour les boîtes de médicaments. En dépit de cette pression sur les remboursements, la vente sans ordonnance de spécialités phamaceutiques ne décolle pas vraiment. Le chiffre d affaires de ce marché était de 1,7 milliard d euros en 2004 et de 1,93 milliard d euros en Pour en savoir plus, les adhérents de la FNMF peuvent se procurer le «Mémento 2008 du médicament». s u r le n e t Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

6 mutualisme L UNOCAM POUR UNE CONCER- TATION SÉRIEUSE L Union nationale des organismes d assurancemaladie complémentaire (Unocam) considère que ces annonces successives cumulent tous les défauts possibles. Le premier défaut concerne la méthode. La communication par presse interposée et l absence de concertation préalable sont le contraire du «grand débat» annoncé par le président de la République, mais jamais organisé, sur ce qui doit être financé par la solidarité nationale ou par les organismes complémentaires. (...) Le second défaut porte sur la sincérité. Quel assuré social peut réellement croire que le transfert pur et simple de plus de 300 millions d euros sur les complémentaires ne se traduira pas in fine par une dépense supplémentaire pour les ménages? (...) Enfin, ces annonces ne témoignent pas d une vision stratégique de notre système de santé et d une ambition pour en améliorer la qualité. L Unocam estime que la situation des comptes sociaux et le financement de la santé valent mieux qu une collection de mesures conjoncturelles, voire opportunistes. L Unocam demande instamment aux pouvoirs publics de différer toute décision prise sur la base de telles propositions. Elle recommande, à la place, d engager une concertation sérieuse. ALD : la réaction de LA FMF Rencontre en Avignon entre la Fédération des mutuelles de France et Bruno-Pascal Chevalier du collectif Ensemble pour la santé pétitions contre les franchises et les dépassements Le lendemain même de la réunion du conseil d administration de la Cnam, se tenait en Avignon l assemblée annuelle des Mutuelles Santé Plus. à cette occasion, son président Antoine Di Ruzza a remis à Bruno-Pascal Chevalier, du collectif Ensemble pour la santé, les pétitions signées par les adhérents contre les franchises médicales et contre les dépassements d honoraires. Bruno-Pascal Chevalier a annoncé qu au plan national le nombre des pétitions avait largement dépassé le cap des signatures. Le président de la Fédération des mutuelles de France, Jean-Paul Panzani, a dit l importance dans la situation actuelle que les associations de malades, les professionnels de santé, les organisations syndicales et toute la Mutualité aient réagi ensemble contre la tentative de remettre en cause les conditions de remboursement des médicaments des malades pris en charge dans le cadre des ALD. LA FNMF POUR UN REFUS COMMUN à LA CNAM La Mutualité française a pris connaissance du plan d économies proposé par le directeur général de la Cnamts, notamment des mesures concernant les affections de longue durée. Son président, Jean-Pierre Davant, s étonne des propos de Madame Bachelot et de Monsieur Woerth, qui semblent aujourd hui considérer qu il appartient à la Mutualité de se substituer à l assurance-maladie obligatoire, et cela en l absence de toute concertation. Pour la Mutualité française, la prise en charge des maladies très graves, qui touchent de plus en plus de Français, mérite davantage de considération que des décisions ponctuelles de transfert, prises dans l urgence et dictées simplement par la conjoncture. Aussi, elle a mandaté sa délégation au conseil de la Cnamts pour s opposer à ce plan, et Jean-Pierre Davant appelle les partenaires sociaux, majoritaires au conseil, à la rejoindre sur cette position. Cet appel a été entendu puisque, à l unanimité de ses membres, le 26 juin, le conseil d administration de la Cnam a repoussé les mesures présentées par son directeur général, Frédéric van Roekeghem. Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

7 protection sociale ACTION LES jeunes et la gouvernance de l économie sociale à l occasion d une conférence sur la place des jeunes dans la gouvernance de l économie sociale, organisée le 1 er juillet par le CJDES (Centre des jeunes dirigeants de l économie sociale) et la Mutuelles des étudiants (LMDE), Damien Berthilier, son président, a annoncé la mise en place de l édition 2008 du Prix de l étudiant entrepreneur en économie sociale (PEEES). Le but de ce prix, qui s adresse aux moins de trente ans, est de récompenser soit des projets de créations soit des entreprises d économie sociale d ores et déjà dans l action. En 2007, six jeunes entrepreneurs ont ainsi reçu de à euros de prix. Damien Berthilier a par ailleurs insisté sur la nécessité de «faire passer auprès des jeunes l idée que l engagement dans l économie sociale est important». Dans un contexte de crise du renouvellement des équipes dirigeantes de l économie sociales, le jeune président de LMDE a rappelé la valeur de l engagement dans l ES, une «expérience irremplaçable», qui conjugue militantisme et gestion. Le PEEES 2008 La place des complémentaires dans la prise en charge de la CMU-C le poids de la CMU-C pèse davantage sur l assurance-maladie que sur les complémentaires. Cette situation va-t-elle changer avec les dispositions entrées en vigueur en 2008? Selon l étude publiée par le Fonds CMU sur la dépense de CMU complémentaire par bénéficiaire en 2006 et 2007 (depuis 2005 les données exploitées concernent la France métropolitaine ainsi que les DOM), en 2007 à nouveau, les dépenses engagées par les organismes complémentaires au titre de la CMU-C ont été inférieures au montant de la déduction forfaitaire. Cependant, quand on ne prend en compte que les seules dépenses métropolitaines, on constate qu elles n auront été inférieures au montant de la déduction que pour la seule année Au contraire, l assurance-maladie observe le phénomène inverse. L écart se creuse, depuis plusieurs années, au détriment de l assurance-maladie, entre les dépenses et le niveau de la déduction. Ce qui ne décourage cependant pas la Cnam, puisque son directeur général * Pour le régime général en revanche, le coût moyen en 2007 était de 370 euros par bénéficiaire. Dépense moyenne a proposé que les bénéficiaires de la CMU-C qui ne font pas le choix d une complémentaire soit d emblée pris en charge par l assurance-maladie. L idée avancée par Frédéric van Roekeghem est de mettre en place une couverture la cnam va-t-elle maladie gérer une complémentaire quasi couverture santé obligatoire sur complémentaire sous critère critères de revenus? de ressources. Dans son esprit, il s agirait que l assurance-maladie s inspire de ce qui existe en assurance vieillesse, où la ligne de séparation entre régime obligatoire et régime complémentaire est établie par un critère de revenus : le plafond de Sécurité sociale. Seulement voilà, du côté des complémentaires les nouvelles dispositions en vigueur depuis le 1 er janvier 2008 poussent les mutuelles, les assureurs et les institutions de prévoyance à prendre en charge les bénéficiaires de la CMU-C dans le cadre des contrats complémentaires. Nous sommes là aussi dans une logique de quasi obligation. L enjeu du débat à venir est la généralisation de la couverture complémentaire, que les pouvoirs publics souhaitent finaliser rapidement. Cela concerne entre 7 % et 8 % de la population. Qui, demain, les prendra en charge? L assurance-maladie, plus ou moins sur le modèle que propose le directeur de la Cnam, ou bien les complémentaires, par une aide à la mutualisation? évolution des coûts moyen par bénéficiaire des OC * ,5 313,6 334,5 Déduction 304, écart 4,5 26,40 5,50 Le Fonds CMU Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet

8 infos repères L évolution démographique des professions de santé Le dernier rapport en date de l Observatoire national de la démographie des professions de santé note l évolution contrastée que ces professions ont connu entre 2000 et Quand le nombre des opticiens progressait au rythme annuel moyen de 8 %, celui des dentistes faisait pratiquement du sur place, avec une augmentation moyenne de 0,3 %. Les opticiens ne sont pas les seuls qui ont connu une progression tout à fait spectaculaire au cours de ces dernières années. Comme le montre notre tableau, le bond en avant a été aussi très significatif pour les audioprothésistes, les ergothérapeuthes ou encore les psychomotriciens. Le salariat progresse parmi les médecins Sur une période plus large, comprise entre 1995 et 2005, la progression des effectifs médicaux a surtout bénéficié aux spécialistes et au secteur salarié. La progression du nombre des spécialistes a été deux fois plus rapide que celle des généralistes (14,8 % contre 6,9 %). Quand l Observatoire s attache au secteur d exercice, il constate que la progression globale de l effectif médical est liée à la croissance des médecins salariés hospitaliers et non hospitaliers (+ 18,7 % et + 19,6 %). La croissance des généralistes a été également en grande partie absorbée par le secteur hospitalier (+ 29 %) et, dans une mesure moindre, par le salariat non hospitalier (+ 19,6 %). Ce qui fait dire à l Observatoire que «l attrait pour le salariat, présenté dans la plupart des enquêtes réalisées auprès des étudiants en médecine comme un souhait récent des jeunes générations, semble en fait une tendance déjà installée.» En manque de chirurgiensdentistes? La densité des chirurgiensdentistes est passée de 67 à 65 pour habitants entre 1990 et Dans la même temps, la profession vieillit. Au cours de cette même période, et ici aussi sous l effet du numérus clausus, la moyenne d âge a grimpé de 42 ans à 47 ans. Comme les autres professions de santé, cette densité moyenne masque de profondes disparités régionales. Lesquelles varient du simple au double entre les régions les moins loties et celles les mieux dotées. En Principaux indicateurs indicateurs démographiques des professions de santé ( ) Au 1 er janvier 2007 Effectifs Croissance Femmes Moins de 35 ans Haute-Normandie par exemple, la densité de chirurgiens dentistes sera de 40 pour , quand elle pourra avoisiner les 90 pour dans le midi ou en Corse. Les écarts vont même de 1 à 4 quand on compare 55 ans ou plus Âge moyen Médecins ,3 % 38,8 % 7,1 % 31,8 % 49,4 ans Dentistes ,2 % 36 % 14 % 29 % 47,8 ans Pharmaciens ,7 % 64,7 % 16,3 % 22,7 % 46,3 ans Sages-femmes ,8 % 98,9 % 30 % 15,3 % 42,2 ans Infirmiers ,2 % 87,2 % 28,6 % 17,3 % 43 ans Masseurs-kinésithérapeutes ,3 % 45,1 % 31,4 % 21,6 % 42,9 ans Orthophonistes ,1 % 96 % 29,5 % 19,6 % 42,8 ans Orthoptistes ,4 % 91,7 % 38,1 % 13,2 % 40 ans Psychomotriciens ,5 % 86,2 % 35,6 % 10,4 % 40,5 ans Pédicures-podologues ,9 % 67,7 % 38,1 % 17,7 % 41,1 ans Ergothérapeutes % 85,9 % 47,2 % 8,5 % 37,4 ans Audioprothésistes ,5 % 42,4 % 37,1 % 21,3 % 42,7 ans Opticiens % 47,7 % 50,2 % 15 % 38,8 ans Manipulateurs en ,8 % 72,8 % 27,2 % 16,7 % 43 ans électroradiologie Ensemble des professions ,3 % 69,3 % 23,3 % 21,4 % 44,6 ans réglementées par la Code de santé publique Sources : Drees, répertoire Adeli. Champ : France métropolitaine. Évolution des effectifs de médecins généralistes et spécialistes, entre 1995 et 2005 Spécialistes Ensemble Généralistes Répartition des effectifs de médecins généralistes et spécialistes, entre 1995 et x 14,8 % 10,8 % 6,9 % Taux de croissance x Source : Adeli/Drees Généralistes Spécialistes Ensemble Source : Adeli/Drees entre eux non plus les régions mais les départements, Paris et la Manche se situant aux deux extrêmes. Selon l Observatoire, la diminution de la densité démographique de ces professions va se poursuivre jusqu en Ensuite, il faudrait faire fluctuer le numérus clausus : l augmenter jusqu à entre 2010 et 2020, puis le diminuer jusqu à places en «De telles variations, souligne l Observatoire, dans des délais aussi rapprochés induiraient une sollicitation de l appareil de formation, qui semble difficilement envisageable.» Le rapport de l Observatoire Mutuel l Opinion Mutualiste - n o juillet