Aspects post-opératoires normaux et pathologiques du rectum en IRM

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1 Aspects post-opératoires normaux et pathologiques du rectum en IRM C. Hoeffel, L. Azizi, N. Mourra, MD. Crema, L. Arrivé, J.M. Tubiana Hôpital Saint-Antoine, Paris.

2 ASPECTS POST-OPERATOIRES NORMAUX 1. Après traitement chirurgical pour cancer du rectum Amputation abdominopérinéale selon Miles (AAP) Ses indications courantes sont : les tumeurs rectales dont le pôle inférieur est à moins de 1 cm du sphincter interne ou envahissant les releveurs de l anus, les grosses tumeurs dans un pelvis étroit. Elle comprend l exérèse de tout le mésorectum, en suivant le fascia périrectal jusqu aux releveurs en bas. L exérèse de l anus et des releveurs est la régle, bien que les attitudes opératoires soient variables. Le traitement du défect périnéal varie de la simple suture à la création de lambeaux complexes à partir des muscles fessiers et grands droits abdominaux (lambeau de Taylor) (Fig.1) ou de sutures sur épiplooplastie pédiculée (Fig. 2).

3 Fig. 1 : Coupe axiale pondérée en T1. Femme : AAP pour tumeur rectale basse: lambeau musculaire de grand droit (flèches), entouré de l épiplooplastie (*). Fig. 2 : Coupe axialepondérée en T2. Homme : AAP pour un gros cancer rectal: une épiplooplastie est visible dans la loge d exérèse rectale (flèches)

4 Fig. 3 : Coupe sagittale T2. Après une AAP, la vessie bascule en arrière, occupant une position présacrée ou précoccygienne. Alors que la prostate reste fixée dans sa position préopératoire (têtes de flèches blanches), les vésicules séminales chez l homme et l utérus chez la femme basculent en présacré (flèches blanches) avec la vessie. Fig. 4 : coupe axiale T2. les anses grêles occupent la loge rectale restée vacante (flèches noires). Notez le lambeau musculaire (têtes de flèches noires)

5 Résection antérieure basse Elle comprend une exérèse totale du mésorectum (ETM). La résection mésorectale partielle est appropriée pour les tumeurs rectales hautes alors que l ETM est nécessaire pour les tumeurs des moyen et bas rectum. Dans les lésions classées T4, une dissection incluant les organes adjacents envahis est pratiquée. Cette résection antérieure basse peut être associée à une anastomose colorectale ou coloanale, sans ou avec réservoir colique. Une exérèse au-delà de la jonction anorectale nécessite une anastomose coloanale, en dessous de la jonction anorectale. Elle peut être termino-terminale, avec des sutures incorporant toute l épaisseur du colon avec le canal anal et les sphincters d où une perte de la fonction réservoir du rectum. La construction d un réservoir colique en J à partir du colon distal, qui est ensuite utilisé pour l anastomose, augmente le volume du néorectum. (Fig. 5)

6 Fig. 5 : Coupe axiale T2 (A) et coronale T2 (B). Anastomose colo-anale et réservoir colique en J : deux anses coliques parallèles (flèches, A) cheminent vers le haut séparément (têtes de flèches, B). L anse colique à droite est borgne. B A

7 Une alternative au réservoir en J est la coloplastie transverse. Une incision longitudinale de 7 à 10 cm est faite, en partant de l extrémité distale du colon, puis suturée transversalement (Figs. 6, 7). L anastomose colo-anale peut également être associée à une résection intersphinctérienne au cours de laquelle le canal anal et le sphincter interne sont enlevés et le mécanisme sphinctérien externe préservé.

8 Fig. 6 : Schéma d une coloplastie transverse. Fig. 7 : Coupe sagittale T2 montrant la partie postérieure de la coloplastie tranverse : réservoir (flèches).

9 Fibrose post-opératoire Il est banal d observer après une chirurgie pour cancer rectal un certain degré d épaississement tissulaire en présacré ou précoccygien, symétrique, de contours réguliers et qui présente un aspect symétrique, concave en avant ou plat. Les interfaces avec les tissus adjacents sont bien définies et la graisse pré-sacrée intacte. La périphérie de cet épaississement tissulaire est habituellement épaisse et en hyposignal en T1 et T2 (Fig. 8). Cette cicatrice peut contenir une collection liquidienne (Fig. 9). Le signal de ce tissu cicatriciel peut être élevé en T2 et se rehausser après injection de gadolinium, en particulier dans l année après la chirurgie, sans récidive, en raison de l inflammation et de la vasodilatation. La fibrose peut également être présente au niveau périnéal après AAP.

10 Fig. 8 : Homme, 14 mois après proctectomie pour cancer rectal. Une coupe sagittale pondérée en T2 (A) et axiale pondérée en T1 après injection de gadolinium (B) montre un important degré d épaississement tissulaire en avant du sacrum et du coccyx, de signal intermédiaire en T2 (A), se rehaussant modérément après injection de gadolinium, et entouré d une périphérie épaisse en hyposignal (flèches, A et B). Bien que ce tissu cicatriciel apparaisse nodulaire sur les coupes axiales, ses contours sont concaves sur les coupes sagittales (B). A B

11 Coupes sagittale pondérée en T2 (A) et axiale T1 (B) après injection de gadolinium montrant un aspect de cicatrice précoccygienne contenant une collection de signal liquidien (flèches, A) chez un homme de 60 ans, 2 mois après une résection rectale antérieure avec colostomie. La fibrose autour de cette collection est en signal intermédiaire sur les images pondérées en T2 et se rehausse modérément (têtes de flèches, A et B). A B

12 ASPECTS POST-OPERATOIRES NORMAUX 2. Après traitement chirurgical pour maladie inflammatoire chronique L indication chirurgicale la plus courante de la chirurgie rectale au cours de la rectocolite hémorragique est la présence de symptomes rebelles, même sans complications. En revanche, au cours de la maladie de Crohn, le traitement chirurgical est indiqué essentiellement en cas de complications. La coloproctectomie avec iléostomie est la technique chirurgicale habituelle pour traiter la plupart des patients porteurs d une maladie de Crohn chez qui le rectum et l anus est atteint. La technique de coloproctectomie ressemble à celle de l AAP. Cependant, il y a quelques différences: l exérèse totale du mésorectum ne se justifie pas et le plancher pelvien est formé du sphincter externes et des releveurs de l anus. En effet, il n est pas nécessaire de réséquer le releveur aussi largement que dans une AAP pour cancer. La dissection périnéale consiste en une dissection intersphinctérienne avec exérèse du sphincter interne (Fig. 10).

13 Fig. 10 : Anatomie normale après coloproctectomie totale avec dissection intersphinctérienne pour maladie de Crohn chez un homme. Le sphincter interne est absent mais le sphincter externe (flèches, A) de même que les releveurs de l anus sont bien identifiés (flèches, B). Le mésorectum entouré du fascia périrectal (flèches, C) est bien visible, avec une cicatrice centrale qui correspond à l emplacement du rectum qui a été réséqué (têtes de flèches, B et C). A B C

14 La coloproctectomie avec réservoir iléal et anastomose iléoanale est la technique indiquée chez les patients porteurs de RCH. Un réservoir iléoanal en J est construit à partir des 20 à 25 derniers cm d iléon qui vont être anastomosés latéralement par des agrafes de façon à former un J. Après une mucosectomie anorectale et une transection rectale qui épargne le sphincter anal, le réservoir construit est anastomosé circonférentiellement à la ligne pectinée ou au sommet du canal anal. Un bout court, mais de longueur variable, d iléon réfléchi n est en général pas complètement incorporé au réservoir en J, créant un moignon iléal borgne. Le réservoir est identifié grâce aux lignes d agrafes antérieures et postérieures qui apparaissent comme des vides de signal arrondis sur toutes les séquences (Figs. 11, 12).

15 Fig. 11 : Image axiale pondérée en T2 chez une femme qui a eu une coloproctectomie avec anastomose iléoanale et réservoir iléal en J pour RCH. Le réservoir est identifié grâce à sa double rangée d agrafes (flèches). Fig. 12 : Image sagittale pondére en T2 chez une femme qui a eu une coloproctectomie avec anastomose iléoanale et réservoir iléal en J pour RCH. Le réservoir est bien visible (têtes de flèches).

16 ASPECTS POST-OPERATOIRES NORMAUX 3. Traitement chirurgical des fistules et des abcès Les fistule anales simples correspondent à des fistules superficielles ou intersphinctériennes qui ont des orifices primaires bas situés et pour lesquelles le fait d ouvrir le trajet est simple (fistulotomie). Les fistules anales complexes ont des trajets secondaires ou haut situés, ou sont compliquées d abcès, ou correspondent à des fistules antérieures chez les femmes, c est-à-dire un ensemble de cas dans lesquelles une fistulotomie impliquerait une section trop importante du sphincter externe. Ces fistules complexes peuvent être traitées par des sétons : fils attachés dans la fistule et qui la maintiennent ouverte et la drainent. En IRM, ils apparaissent comme des structures tubulaires vides de signal sur toutes les séquences.

17 ASPECTS POST-OPERATOIRES NORMAUX 3. Traitement chirurgical des fistules et des abcès Les autres options chirurgicales comprennent la fistulectomie, les colles, le lambeau d avancement rectal ou l interposition d un lambeau de Martius (bulbocaverneux-grande lèvre) (Fig.13), l omentoplastie (Fig.14) et enfin la résection étendue.l IRM permet de suivre la cicatrisation de la fistule. Si le trajet fistuleux n est plus inflammatoire et qu il est epithélialisé ou fibreux, il n y aura pas d augmentation du signal que ce soit en STIR ou après injection de gadolinium. Si le trajet contient du mucus ou du liquide, il sera en hypersignal sur les séquences STIR mais ne se rehaussera pas après injection de gadolinium. Sur des séquences pondéréees T1 ou T2 sans suppression de graisse, la paroi fibreuse de la fistule sera bien visible en hyposignal par contraste avec la graisse adjacente en hypersignal.

18 Fig. 13 : Image pondérée en T2 chez une femme qui a eu un lambeau de Martius (flèches) pour traiter des fistules rectovaginales récidivantes. Un petit abcès récidivant est visible sur la droite (têtedeflèche). Fig. 14 : Image pondérée T2 chez une femme ayant eu une épiplooplastie (flèches) avec transposition dans l espace rectovaginal pour traiter des fistules récidivantes dans une maladie de Crohn.

19 Les options thérapeutiques pour le sinus périnéal persistant après coloproctectomie comprennent la résection et l omentoplastie, la graciloplastie (transposition de muscle gracile), le lambeau d avancement glutéal V-Y (Figs 15, 16).

20 Fig. 15 : Image axiale T1 injectée après suppression de graisse obtenue après coloproctectomie avec dissection intersphinctérienne montrant des fistules complexes dans l espace intersphinctérien (flèches). Le sphincter interne a été réséqué. Fig. 16 : Une image pondérée en T2 obtenue après réintervention pour traiter ces fistules persistantes montre que le spincter externe a été excisé et qu un lambeau de grand fessier a été interposé pour remplir le défect lié à la proctectomie (flèches).

21 COMPLICATIONS POST-CHIRURGIE 1. Fuites, abcès, fistules La fuite anastomotique est habituellement située sur le versant postérieur de l anastomose entre deux segments digestifs ou à partir d un réservoir au niveau de la ligne d agrafes. Elle peut se présenter comme un simple trajet fistuleux sans complications septiques ou inflammatoires (Fig.17) ou donner des fistules et un abcès pelvien. Classiquement, le patient va développer des signes d irritation péritonéale, de la fièvre, et une hyperleucocytose vers le quatrième jour post-opératoire, mais la symptomatologie et le délai par rapport à l intervention est très variable. Parfois même, la fuite anastomotique est asymptomatique. Alors que les complications septiques postopératoires précoces nécessitent en général une réintervention et une procédure de dérivation ; il n y a pas d urgence à réintervenir en l absence de sepsis et si une fistule survient plus tardivement. La fermeture de l iléostomie ou de la colostomie peut être retardée, et la réfection de l anastomose est parfois nécessaire.

22 Fig. 17 : Résection antérieure basse avec anastomose colo-anale pour cancer rectal chez un homme. Fuite anastomotique avec une discrète déhiscence de la partie postérieure de l anastomose pour laquelle une seconde intervention a été nécessaire. Cette fuite apparaît comme un trajet linéaire se rehaussant après injection de gadolinium sur les coupes axiales avec suppression de graisse, en arrière et à gauche de la paroi postérieure au niveau de l anastomose (flèches, A). Il en résulte un petit abcès au niveau du releveur de l anus gauche (flèche, B) A B

23 Le sepsis pelvien est possible en dehors de toute fuite ou lachage d anastomose. Il est plus fréquent en cas de maladie périnéale prééxistante et après radiothérapie préopératoire. Les fistules peuvent toucher le réservoir (Fig. 18), le rectum, l anus (Figs. 19, 20), le vagin, le tractus urinaire (Fig. 21), les fesses et la peau. Bien que l IRM ne soit pas pratiquée en routine en postopératoire pour évaluer les complications septiques, elle est très sensible pour la détection des fistules et leurs trajets. Sur les séquences T2 et STIR, elles sont en hypersignal par rapport aux muscles, graisse et structures digestives. Les fistules actives se rehaussent après injection de gadolinium. L IRM permet en général de différencier un abcès d une collection liquidienne. Les abcès ou les trajets remplis de pus seront en hypersignal en STIR et T2, mais seront en hyposignal avec une paroi qui se rehausse sur les séquences T1 injectées.

24 Fig. 18 : Homme de 66 ans ayant eu une résection antérieure basse avec anastomose coloanale pour cancer du moyen rectum. Il a eu en outre une radiothérapie préopératoire et une chimiothérapie postopératoire. Les coupes axiale T2 (A) et sagittale T1 injectée avec supression de graisse (B) montrent une large fistule (flèches) entre la vessie et le réservoir, en arrière, identifiable par ses agrafes (têtes de flèches) et dont le diagnostic différentiel avec un abcès est facilement fait. A B

25 Fig. 19 : Femme opérée pour RCH. Coloproctectomie avec anastomose. Les coupes axiales pondérées en T1 obtenues juste en-dessous de l anastomose (A) et à un niveau de coupe plus bas que A (B) montrent une fistule antérieure entre le canal anal et la grande lèvre droite (flèche, A), donnant lieu à un abcès (flèche, B) A B

26 Fig. 20 : Coupe axiale pondérée en T1 avec suppression de graisse et injection de gadolinium obtenue au niveau de l anastomose iléoanale (A) et juste en dessous (B) chez un homme de 37 ans porteur d une RCH qui a eu une coloproctectomie avec réservoir iléoanal. Un abcès (têtes de flèches, A) lié à la présence de fistules complexes est vu sur la gauche de l anastomose iléo-anale (flèches, A). A noter la fistule transphinctérienne drainée par un seton juste en-dessous de l anastomose (flèche, B). A B

27 Fig. 21 : Résection rectale antérieure avec anastomose colorectale après radiothérapie préopératoire pour un cancer du moyen rectum. Une coupe sagittale T2 montre une fistule entre la vessie (tête de flèche) et de multiples abcès présacrés contenant de l air et du liquide (flèches).

28 Une attention particulière est à apporter au problème du défect périnéal non cicatrisé et du sinus périnéal persistant après AAP ou coloproctectomie. C est une complication assez inhabituelle après proctectomie pour cancer, contrairement à la fréquence avec laquelle survient cette complication chez les patients qui ont une coloproctectomie pour maladie inflammatoire chronique. (Figs. 22, 23)

29 Fig. 22 : Proctocolectomie avec résection des sphincters interne et externe. Image axiale pondérée T1 avec suppression de graisse et après gadolinium montrant un sinus périnéal persistant (têtes de flèches) et une inflammation périnéale (infiltration de la graisse adjacente, flèches). Fig. 23 : Image axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium après coloproctectomie et dissection intersphinctérienne. Sinus périnéal persistant: structure prenant fortement le contraste à l endroit de la proctectomie (tête de flèche), limitée par le sphincter externe (flèches).

30 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 2. Pouchite La pouchite est une affection inflammatoire non encore élucidée qui affecte le réservoir iléal de patients après coloproctectomie avec anastomose iléoanale et réservoir iléoanal. Le diagnostic se fait sur la présence d ulcération superficielles sur le réservoir vues en endoscopie. Cliniquement, c est un syndrome caractérisé par de la diarrhée, une douleur pelvienne, un fébricule, un ténesme. L IRM, de même que le scanner, peut montrer une paroi épaissie du réservoir avec une infiltration de la graisse périréservoir mais ces signes ne sont ni sensibles ni spécifiques. Le traitement habituel est l antibiothérapie.

31 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 3. Hernie périnéale C est une affection rare, en général complication tardive de l AAP. Le prolapsus des organes pelviens peut comprendre l intestin grêle mais aussi l épiplooplastie (Fig. 24). Les symptômes sont rares : sensation de lourdeur ou de pression périnéale, ou sentiment d être assis sur une bosse, voire douleur.

32 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 4. Kyste d inclusion péritonéal Ils sont typiquement observés en préménopause chez des femmes qui ont eu une coloproctectomie pour rectocolite hémorragique. Les circonstances simultanées de chirurgie pelvienne et de maladie inflammatoire concourent à créer des adhérences péritonéales. Ces pseudokystes sont des collections sans paroi, liquidiennes multiloculées, moulant les espaces péritonéaux et entourant les ovaires. A noter le réservoir iléal à gauche du kyste (têtes de flèches) (Fig. 26).

33 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 5. Sténose rectale Elle est définie comme l incapacité à passer un sigmoïdoscope de 12 mm de diamètre dans la zone rétrécie. Les symptômes sont assez variables, cependant, et ne sont pas nécessairement corrélés au degré de sténose. Ils comprennent constipation, ténesme, incontinence, diarrhée et occlusion colique. Les sténoses bénignes après résection antérieure sont en général la conséquence d un lachâge anastomotique avec fibrose secondaire. L IRM n est en général pas utile sauf s il existe une suspicion de récidive (Fig. 27).

34 Fig. 27 : Coupes sagittale pondérée en T2 (A) et axiale T1 injectée après suppression de graisse (B) chez un homme de 62 ans ayant eu une résection antérieure basse avec anastomose colorectale pour cancer il y a 16 mois. Ces coupes montrent une récidive anastomotique et présacrée. Les agrafes de l anastomose sont vues au sein de la masse tumorale (flèches, B), la récidive présacrée présente un signal intermédiaire en T2 (A) et se rehausse après injection de gadolinium. Cette récidive est nodulaire et ses contours sont irréguliers (têtes de flèches, A et B). A B

35 Après AAP COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 6. Récidive tumorale - Lors d une récidive périnéale, les patients peuvent se plaindre d une masse douloureuse. Ce peut être le résultat d une extensoin cutanée, mais plus communément c est la conséquence de l extension caudale de la tumeur pelvienne. La biopsie confirme habituellement le diagnostic. - En cas de récidive pelvienne, le patient peut être asymptomatique, mais il se plaint en général de douleur périnéale ou pelvienne basse. Si la tumeur s étend à la vessie, prostate, ou à l urèthre, des symptômes urinaires peuvent se développer. Il est possible de sentir une masse périnéale ou vaginale. L IRM illustre au mieux la présence d une masse tumorale et l extension pelvienne, de même qu une éventuelle obstruction urétérale (Fig. 28). Elle peut être un apport intéressant pour le suivi postopératoire pour dépister la récidive avant que les symptômes n apparaissent. L élévation de l ACE est suggestif de récidive, mais ce marqueur est souvent normal en cas de récidive limitée au pelvis.

36 Fig. 28 : Coupe axiale T1 injectée après suppression de graisse obtenue deux ans après une AAP chez un homme pour cancer du rectum (flèches). Une masse hétérogène spiculée se rehaussant fortement est visible dans le périnée témoignant d une récidive.

37 Après résection antérieure - Une récidive locale de cancer rectal se voit en général dans les deux ans après la résection. Le taux de récidive locale a diminué depuis l introduction de l exérèse totale du mésorectum. Les patients peuvent être asymptomatiques, mais une masse suspecte peut être dépistée au toucher rectal ou par rectosigmoidoscopie. La récidive tumorale apparaît comme une masse tissulaire irrégulière avec ou sans nécrose centrale dans l espace présacré, dans le périnée ou au niveau de la paroi pelvienne. Malheureusement, la récidive anastomotique implique en général une maladie avancée car cette présentation est habituellement une conséquence d une récidive pelvienne. Beaucoup de patients qui présentent une récidive pelvienne n ont pas d extension diffuse et le niveau d ACE n est alors pas élevé. La récidive peut être traitée par résection chirurgicale ou radiofréquence. Les signes IRM dépendent de l histologie de la tumeur primitive. Typiquement, il s agit d une lésion nodulaire irrégulière ou asymétrique se rehaussant après injection de façon marquée avec un signal intermédiaire sur les séquences pondérées en T2 (Fig. 29) alors que les récidives d adénocarcinome mucineux sont en franc hypersignal en T2 avec un rehaussement périphérique (Fig.30).

38 Fig. 29 : Image sagittale pondérée en T2 montrant une récidive présacrée chez une femme, un an après résection antérieure basse pour cancer rectal avec anastomose coloanale et réservoir colique en J. La récidive est de signal intermédiaire, nodulaire, et infiltre les plans présacrés (flèches). Fig. 30 : Image coronale pondére en T2 (A) et en T1 (B) chez un homme opéré il y a un an d une résection rectale antérieure basse avec anastomose colo-anale et réservoir en J pour tumeur rectale mucineuse. La récidive est visible sous la forme de nodules hétérogènes en hypersignal (flèches, A) se rehaussant en périphérie après injection de gadolinium (flèches, B), situés sur le muscle releveur de l anus droit.

39 Certaines formes de récidive, notamment les lésions précoces, peuvent être localisées dans du tissu fibreux et leur hypersignal peut donc être masqué par celui du tissu fibreux qui prédomine. Certains auteurs ont insisté sur le besoin d associer différents critères diagnostiques pour caractériser les récidives versus fibrose cicatricielle. Markus et al. ont conclu qu en combinant trois critères IRM, hypersignal T2, aspect nodulaire, rehaussement de plus de 40 %, une récidive pelvienne pouvait être diagnostiquée avec une sensibilité de 100 %, une spécificité de 85 % et une valeur diagnostique de 92 %. La pratique de l IRM dynamique dans la caractérisation de ces récidives a été rapportée. En revanche, d autres auteurs ont constaté que la caractérisation des récidives pelviennes n était pas améliorée par l utilisation des séquences dynamiques après IV.

40 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 6. Dissémination lymphatique Les métastases ganglionnaires sont inhabituelles après des interventions qui enlèvent tout le mésorectum. Elles peuvent être liées à une métastase ganglionnaire située en dehors du fascia périrectal passée inaperçue lors de la chirugie initiale ou bien après des exérèses chirurgicales locales limitées.

41 Fig. 31 : Image axiale pondérée en T1 après injection de gadolinium chez un homme, un an après l exérèse transanale locale d une tumeur carcinoïde classée T1 : présence d un adénopathie se rehaussant fortement, dans le mésorectum.

42 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES 7. Métastases hématogènes Fig. 32 : Image T2 sagittale chez une femme : récidive pelvienne d un adénocarcinome mucineux (flèches), métastases ovariennes (têtes de flèches). Le franc hypersignal T2 est caractéristique des cancers mucineux. Fig. 33 : Image sagittale pondérée en T2 obtenue chez une femme quatre ans après une AAP pour cancer rectal pour suspicion de métastases osseuses (flèches).