Tuméfaction cervicale de l adulte et de l enfant. Dr J.-F. COMMESSIE 18 mars 2011

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1 Tuméfaction cervicale de l adulte et de l enfant Dr J.-F. COMMESSIE 18 mars 2011

2 Introduction Diagnostic difficile devant une masse cervicale Motif de consultation Découverte fortuite Enquête étiologique repose sur l interrogatoire rigoureux, l examen clinique et les examens paracliniques adaptés

3 Orientation diagnostique Il est guidé par 4 critères : L âge du patient va être déterminant, la pathologie tumorale est différente entre l adulte et l enfant. La topographie de la tuméfaction va orienter vers les différentes diagnostics. =>l exposé tiendra compte de ces deux facteurs. Le caractère inflammatoire La consistance

4 Tuméfactions médianes

5 Tuméfactions médianes Rarement malignes, et rarement ganglionnaires. Apprécier le siège de la tuméfaction par rapport au squelette ostéocartilagineux : os hyoïde, cartilages thyroïde et cricoïde, manubrium sternal. Apprécier également la mobilité de la tuméfaction au cours de la déglutition ou lors de la protraction linguale.

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8 Kystes du tractus thyréoglosse (1) La plus fréquente des anomalies congénitales du cou (40%) Ligne médiane Reliquat du tractus thyréoglosse À tout âge, avec une fréquence particulière au cours des 3 premières décennies. Découverte généralement fortuite, quelquefois révélée lors d une infection ORL par une augmentation brutale de volume et des signes inflammatoires locaux.

9 Kystes du tractus thyréoglosse (2) Palpation : temps essentiel du diagnostic, situé en regard de l os hyoïde dans 2/3 des cas, quelques fois légèrement latéralisé mais peut aussi être retrouvé entre la glande thyroïde et la base de langue, et s élève lors de la déglutition. L'échographie cervicale confirme la nature kystique de la masse et permet de préciser la présence de la glande thyroïde.

10 Kystes du tractus thyréoglosse (3) Le traitement est chirurgical. Il doit être réalisé à distance d un épisode infectieux et doit emporter le corps de l os hyoïde avec le kyste et un cône musculaire basilingual. La fermeture est réalisée sur drain aspiratif après vérification de l hémostase. Les complications post-opératoires peuvent être l hématome qui impose une reprise chirurgicale et l infection traitée par antibiothérapie. Les récidives représentent 3 à 10 % des cas.

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12 Kystes dermoïdes cervicaux (1) 15% environ des tuméfactions cervicales médianes. Inclusion ou une non résorption d éléments épidermiques lors de la fermeture des 1er et 2è arcs branchiaux sur la ligne médiane. L âge de découverte est en général plus précoce que pour les KTT. Cliniquement, tumeur mobile et ferme. Localisation préférentielle : de la fourchette sternale à la région sous-mentale.

13 Kystes dermoïdes cervicaux (2) L'échographie cervicale fait partie du bilan préopératoire. Traitement chirurgical : exérèse de la masse par une incision à hauteur de la tuméfaction. En cas de doute avec un KTT, l intervention doit correspondre aux principes d exérèse de ce kyste. Récidives rares. Diagnostic histologique, révélant des parois kystiques bordées d épiderme et pouvant comporter des annexes (cheveux, glandes sébacées ).

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15 Nodules et goitres thyroïdiens Ascensionnent à la déglutition traduisent une pathologie du corps thyroïde Thyroïdite Goitres et adénomes Cancer thyroïdien

16 Tuméfactions latérales Cas particulier de l enfant et de l adulte jeune

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18 Adénite/adénophlegmon Contexte infectieux Recherche de la porte d entrée Traitement médical avec éventuellement drainage chirurgical en cas d abcédation

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21 Kystes et fistules du deuxième arc branchial (1) Malformations cervicales congénitales latérales les plus fréquentes. 2 types de manifestations : le kyste latéral : tuméfaction rénitente ou élastique, mobile par rapport à la peau et située au niveau du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il apparaît le plus souvent à l occasion d une poussée infectieuse chez un adulte jeune. Les fistules cutanées, découvertes à la naissance, forment un minuscule orifice cutané le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien dans son 1/3 inférieur, dont s écoule un liquide clair.

22 Kystes et fistules du deuxième arc branchial (2) La bilatéralité ou l association à des enchondromes prétragiens ou à une malformation du pavillon dans un contexte familial impose de rechercher un syndrome Branchio-Oto-Rénal (syndrome BOR). Traitement chirurgical : exérèse complète du kyste ou de la fistule en dehors d un épisode infectieux. (pour les fistules, 2 incisions emportant l orifice fistuleux et à la hauteur de la grande corne de l os hyoïde). Récidives rares, favorisées par les épisodes infectieux antérieurs.

23 Tumeurs rares Kystes et fistules de la première fente branchiale Fistules des troisième et quatrième poches endo-branchiales Kystes thymiques Lymphangiomes kystiques

24 Tuméfactions latérales Cas particulier de l adulte

25 Tuméfactions latérales Grande fréquence des adénopathies (80 %), 3 familles : Cas des tuméfactions inflammatoires aigües, il s'agit presque toujours d'adénopathies : adénite ou adénophlegmon, exceptionnellement d'un kyste congénital surinfecté Cas des tuméfactions inflammatoires subaigües, problème diagnostique plus difficile; il s'agit surtout d'adénopathies inflammatoires : ganglions un peu douloureux, avec péri-adénite et tendance à des poussées itératives. (tuberculose, griffe du chat, toxoplasmose, VIH, syphilis, rubéole, tularémie, brucellose ) Tuméfactions non inflammatoires, elles représentent en fait le véritable problème de ces tumeurs latérales. Elles sont redoutables par leur nature néoplasique fréquente. Leur topographie permet d orienter le diagnostic.

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28 La région jugulo-carotidienne Adénopathies+++ Chez l'adulte d'âge moyen (40-50 ans), éthylo-tabagique : il faut surtout évoquer une adénopathie métastatique d'un carcinome des VAD Adulte plus jeune, en bon état général : il faut penser à une hémopathie maligne, surtout en cas d évolution rapide (maladie de Hodgkin ou LMNH, LLC chez la personne âgée) exceptionnelles tumeurs vasculaires ou nerveuses

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30 La région sous-mandibulaire Adénopathie métastatique d'un carcinome de la langue, du plancher de la bouche, de la gencive ou de la lèvre. Sous-maxillite chronique d'origine lithiasique avec coliques salivaires, pus dans le canal de Wharton. La radiographie et l'échographie peuvent visualiser le calcul. Tumeurs développées dans la glande sous-mandibulaire. Elles sont rares. Seule la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané donnera la clef du diagnostic : adénome pléïomorphe (tumeur mixte), carcinome adénoïde kystique (cylindrome), très rarement adénocarcinome

31 La région sus-claviculaire Adénopathie sus-claviculaire : il faut penser à une métastase d'un cancer oesophagien, pulmonaire ou digestif (si adénopathie gauche : ganglion de Troisier) Exceptionnelle tumeur nerveuse (plexus brachial) ou de l apex pulmonaire

32 Les régions spinale et trapézienne Adénopathies postérieures sont le plus souvent en rapport avec une origine infectieuse (toxoplasmose, MNI, rubéole) Métastases ganglionnaires des carcinomes du cavum ou de l'oropharynx Exceptionnelles tumeurs nerveuses (nerf spinal ou du plexus cervical parotidienne)

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34 La région parotidienne Souvent remarquée fortuitement, car indolore et de croissance très lente. Peut atteindre des proportions considérables si elle est négligée par le patient. Risque de dégénérescence maligne.

35 Bilan paraclinique Bilan biologique infectieux avec des sérologies le cas échéant Échographie cervicale avec cytoponction Scanner cervical IRM dans l étude des lésions d origine salivaire ou nerveuse Dans les cas difficiles, la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané restera la solution de choix pour faire le diagnostic.

36 Cas cliniques

37 Cas 1 Une femme de 63 ans vient vous consulter pour une tuméfaction médiane qui bouge à la déglutition.

38 Cas 1 À l'interrogatoire, elle vous explique que sa voix est devenue rauque et qu'elle a maintenant des difficultés à avaler. Quelle est la cause probable de la tuméfaction? a. Goitre multinodulaire b. Thyroïdite c. Carcinome papillaire d. Kyste thyroïdien

39 Cas 2 Un homme de 57 ans vient consulter pour une masse ayant rapidement grossi (sur une période d'un mois) juste sous la mâchoire. La tuméfaction est non douloureuse et ne varie pas lors de l'ingestion d'aliments ou de boissons. Hormis une hypertension artérielle, le patient n'a aucun antécédent médical particulier. Il fume 10 cigarettes par jour et boit rarement de l'alcool.

40 Cas 2 À l'examen, vous retrouvez une tuméfaction discrète, de 3 cm x 2 cm, qui est dure, non mobile et non douloureuse à la palpation. La peau sus-jacente est légèrement plissée. Quel est le diagnostic probable? a. Sialolithiase de la glande sous-mandibulaire b. Lipome c. Pathologie maligne de la glande sous-mandibulaire

41 Cas 3 Un homme de 51 ans présente une tuméfaction au niveau de sa glande parotide gauche. Cette tuméfaction existe depuis quatre ans. Toutefois, elle a rapidement grossi au cours des trois derniers mois. Il a des antécédents de polyarthrite rhumatoïde et de syndrome de Sjögren secondaire. À l'examen, vous remarquez la présence d'une tuméfaction de 4 cm x 3 cm au niveau de la glande parotide. L'examen du nerf facial montre une légère parésie.

42 Cas 3 Quel est le diagnostic probable? a. Adénome pléomorphe b. Tumeur de Warthin c. Lymphome d. Oncocytome

43 Cas 4 Un homme de 44 ans vient consulter pour une tuméfaction cervicale siégeant dans le triangle postérieur du cou. Il vient juste d'arriver d'inde. Il a des antécédents de sueurs nocturnes et de fièvre et a maigri d'environ 6 kg.

44 Cas 4 Quel est le diagnostic probable? a.lymphangiome kystique b.ganglion lymphatique infectieux secondaire à une tuberculose c.kyste sébacé d.métastase ganglionnaire

45 Cas 5 Un Chinois de 66 ans vient consulter pour une tuméfaction cervicale siégeant dans le triangle postérieur gauche depuis deux mois. À l'interrogatoire, il explique également qu'il entend moins bien de l'oreille gauche. Il se plaint aussi d'avoir le nez bouché. Quel est le diagnostic probable? a. Lymphome b. Métastase ganglionnaire d'un carcinome nasopharyngé c. Tumeur parotidienne d. Lipome

46 Cas 6 Une femme de 36 ans se présente à votre consultation pour une tuméfaction de la glande thyroïde apparue depuis 10 mois. À l'examen, vous constatez une hypertrophie diffuse de la glande.

47 Cas 6 Quelle est la cause probable? a.thyroïdite b.maladie de Basedow c.adénome folliculaire d.carcinome folliculaire

48 Cas 7 Une femme de 42 ans vient consulter pour une augmentation rapide du volume de sa thyroïde au cours des trois derniers mois. Elle souffre d'une thyroïdite d'hashimoto depuis 10 ans.

49 Cas 7 Quelle est la cause probable de l'augmentation de volume du goitre? a.lymphome b.saignement dans un kyste c.adénome d.modification physiologique

50 Cas 8 Une femme de 63 ans vient vous consulter pour une tuméfaction médiane qui bouge à la déglutition. Quel est le diagnostic probable? a. Kyste dermoïde b. Glande thyroïde c. Ganglion lymphatique infecté d. Kyste branchial

51 Cas 9 Une femme de 83 ans présente une tuméfaction sous la mâchoire. À l'examen, la tuméfaction mesure 3 cm x 3 cm. La peau sus-jacente est normale. Une échographie révèle que la tuméfaction siège dans le pôle inférieur de la parotide.

52 Cas 9 Quelle est la cause probable de la tuméfaction de la parotide? a.lipome b.hémangiome c.tumeur mucoépidermoïde d.tumeur de Warthin

53 Cas 10 Un homme de 69 ans a une tuméfaction à l'angle de la mâchoire. Elle est présente depuis six mois mais n'est pas douloureuse. Elle a progressivement augmenté de taille pendant cette période.

54 Cas 10 L'examen révèle une tuméfaction de 4 cm x 3 cm, non mobile et non fixée à la peau sus-jacente. La peau sus-jacente est normale. Quelle est la cause la plus probable? a. Tuméfaction de la glande sous-mandibulaire b. Tuméfaction de la glande parotide c. Hypertrophie du muscle masséter d. Lipome

55 Cas 10 Parmi les diagnostics suivants, lequel est le plus probable? Carcinome adénoïde kystique Carcinome à cellules acineuses Adénome pléomorphe

56 Cas 11 Une femme de 39 ans présente une tuméfaction cervicale, qui a grossi au cours des cinq derniers mois. Elle déclare ne pas avoir de dysphagie ou de dyspnée. Son état de santé est satisfaisant par ailleurs. Elle ne fume pas et boit 3 unités d'alcool par semaine. L'examen révèle une tuméfaction siégeant juste à droite de la ligne médiane. Cette masse, mesurant 4 cm x 5 cm, est lisse et solide. Elle se déplace à la déglutition mais pas lorsque la patiente tire la langue.

57 Cas 11 Quelle est la cause probable de cette masse? a.kyste thyréoglosse b.kyste dermoïde c.ganglion lymphatique cervical d.glande thyroïde

58 Cas 12 Un homme de 34 ans vient consulter pour l'apparition intermittente d'une masse sous la mâchoire depuis un mois. Il vous explique que la masse devient plus volumineuse et douloureuse lorsqu'il mange. Son état de santé est satisfaisant par ailleurs.

59 Cas 12 Quel est le diagnostic le plus probable? a. Sialadénite aiguë suppurée de la glande sous-mandibulaire b. Grenouillette c. Sialadénose d. Sialolithiase de la glande sous-mandibulaire

60 Cas 13 Un homme de 55 ans présente depuis trois mois une tuméfaction sur le côté droit du cou, qui a augmenté progressivement de volume. Il se plaint également de douleur à l'oreille et de mal de gorge depuis deux semaines. Il vous explique que la douleur est si intense qu'elle l'empêche de dormir la nuit. Il n'a pas d'autres symptômes. Son état de santé est par ailleurs satisfaisant. Il fume 10 cigarettes par jour et boit 15 unités d'alcool par semaine.

61 Cas 13 L'examen du cou révèle une tuméfaction de 4 cm x 4 cm, ferme, mobile, non fluctuante et non pulsatile siégeant sur le côté droit du cou. La peau sus-jacente est normale et la masse n'est pas fixée à la peau. L'examen ORL est normal. Quel est le diagnostic le plus probable? a. Kyste branchial b. Métastase ganglionnaire d'un carcinome épidermoïde c. Ganglion lymphatique infectieux

62 Cas 14 Un homme de 29 ans présente depuis cinq ans une tuméfaction cervicale siégeant dans le triangle postérieur droit. La taille de la masse est restée inchangée pendant cette période. Il vient vous consulter car sa compagne se demande s'il ne s'agit pas d'un cancer. Son état de santé est par ailleurs satisfaisant. Il fume 10 cigarettes par jour et boit 20 unités d'alcool par semaine.

63 Cas 14 L'examen décèle une tuméfaction de 2 cm x 3 cm. La peau sus-jacente ne peut pas être désolidarisée de la tuméfaction. Quel est le diagnostic probable? a. Carcinome épidermoïde métastasé b. Lymphangiome kystique c. Kyste sébacé d. Lymphome

64 Cas 15 Un homme de 65 ans vient consulter pour une tuméfaction bilatérale des joues, qui existe depuis 10 ans. Lorsque vous l'interrogez, il vous explique que ces tuméfactions n'ont pas changé de forme depuis quatre ans. Elles n'augmentent pas particulièrement de volume lors de l'ingestion d'aliments. Le patient a des antécédents d'hypertension, de diabète de type 2 et une bronchopneumopathie obstructive chronique. Il boit environ 70 unités d'alcool par semaine.

65 Cas 15 L'examen révèle que les tuméfactions proviennent des deux glandes parotides. Le nerf facial est intact. Vous demandez une échographie, qui montre une hypertrophie diffuse des deux glandes parotides, sans lésions isolées. Quelle est la cause la plus probable de cette hypertrophie parotidienne bilatérale? a. Sialadénose b. Adénome pléomorphe c. Tumeur de Warthin d. Sialolithiase

66 Cas 16 Une femme de 21 ans vient consulter pour une masse sur le côté gauche du cou. Elle vous explique que cette masse est apparue brutalement quatre semaines auparavant. Pendant cette période, sa taille a légèrement augmenté ou diminué mais elle a toujours été présente.

67 Cas 16 L'examen révèle une tuméfaction de 8 cm x 7 cm au niveau du triangle antérieur du côté gauche du cou. Cette tuméfaction est lisse, indolore et n'est pas rouge ou chaude. Quel est le diagnostic probable? a. Kyste branchial b. Kyste thyréoglosse c. Abcès parapharyngé

68 Cas 17 Un homme de 32 ans vient consulter pour l'apparition d'une tuméfaction sur le côté gauche du cou depuis six mois. Il s'est senti fatigué pendant cette période et a perdu un peu plus de 12 kg. Il a également eu mal à la gorge pendant tout ce temps-là et a été traité par antibiotiques à trois reprises, sans succès. Il a des antécédents de toxicomanie mais ne fume pas et boit 10 unités d'alcool par semaine.

69 Cas 17 L'examen révèle la présence de plusieurs ganglions lymphatiques regroupés dans le triangle antérieur gauche, chacun des ganglions mesurant environ 2 cm x 2 cm. Ces ganglions ne sont pas douloureux à la palpation. Quel est le diagnostic le plus probable? a. Ganglions lymphatiques infectés, secondaires à une amygdalite aiguë b. Ganglions lymphatiques infectieux secondaires à une infection à VIH c. Sialadénite aiguë de la glande sous-mandibulaire

70 Cas 18 Une femme de 54 ans s'adresse à vous pour l'apparition depuis deux mois d'une tuméfaction sur le côté droit du cou. Elle a l'impression que cette masse a grossi pendant cette période. Lorsque vous l'interrogez, elle vous explique que sa voix est devenue récemment plus rauque. L'examen révèle la présence d'une tuméfaction juste à droite de la ligne médiane. Vous demandez une échographie, qui montre un nodule solitaire isolé dans le lobe droit de la glande thyroïde.

71 Cas 18 Quelle est la cause probable de ce nodule de la thyroïde? a.carcinome papillaire b.goitre physiologique c.goitre multinodulaire