DTS IMAGERIE MÉDICALE ET RADIOLOGIE THÉRAPEUTIQUE

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1 DTS IMAGERIE MÉDICALE ET RADIOLOGIE THÉRAPEUTIQUE Formation sous contrat d association avec l Etat Dossier d inscription en 2 ème ou 3 ème année ÉCOLE MASO 7, avenue des Palmiers Perpignan tél fax

2 NOTICE EXPLICATIVE JE TÉLÉCHARGE MON DOSSIER Ce document pdf comprend le dossier d inscription constitué des pages : DC1, DC2, DC3, DC4, DC5, ainsi que le bordereau d affiliation au régime de sécurité sociale DC6. J IMPRIME MON DOSSIER Ce dossier est imprimable en couleur ou en noir et blanc selon l imprimante dont vous disposez. Si vous ne possédez pas d imprimante, vous pouvez retirer ce dossier directement au secrétariat de l établissement ou faire une demande d envoi : Afin de bénéficier des dernières évolutions du logiciel Adobe Acrobat Reader qui permet de lire les fichiers pdf. Veuillez vous rendre à l adresse suivante pour télécharger la version la plus récente : JE CONSTITUE MON DOSSIER D INSCRIPTION Celui-ci est composé des fiches suivantes : Les fiches de renseignements : DC1, DC2 et DC3 Une fiche de frais de scolarité : DC4 Une fiche d urgence médicale : DC5 Le bordereau d affiliation au régime de sécurité sociale : DC6 Toutes les pièces justificatives qui vous sont demandées en DC3 L attestation d aptitude au métier de manipulateur en électroradiologie médicale: DC7. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE. Remplissez clairement et correctement toutes les fiches. Intégrez uniquement la fiche DC4 correspondant à votre classe. Signez et datez les fiches : DC3, DC4 et DC6. JE RENVOIE MON DOSSIER COMPLET Par courrier à l adresse suivante : Ecole Privée Maso Service dossiers d inscription DTS 7, avenue des palmiers PERPIGNAN NB: Nous accusons systématiquement la réception de votre dossier par un appel téléphonique. Suite à votre envoi, si cet appel n a pas lieu dans un délai raisonnable,

3 RENSEIGNEMENTS DC1 ÉTAT CIVIL Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Nationalité : N de sécurité sociale de l élève : Nom et adresse du père (ou Tuteur) : Nom et adresse de la mère (si différente) : Adresse de l élève (si différente) : Profession du père : Entreprise : Tél. professionnel : Profession de la mère : Entreprise : Tél. professionnel : Nom du responsable : Tél. fixe du responsable : Tél. mobile du responsable : du responsable : de l élève : Tél. mobile de l élève : Nombre de frère(s)/sœur(s) scolarisé(s) : FORMATION CHOISIE ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR SANTÉ BAC+2 et BAC+3 BTS diététique 1 ère année 2 ème année BTS opticien-lunetier 1 ère année DTS en imagerie médicale et radiologie thérapeutique 1 ère année 2 ème année 3 ème année CLASSES PRÉPARATOIRES AUX CONCOURS SOCIAUX Éducateur spécialisé Éducateur de jeunes enfants Assistant de service social Moniteur-éducateur Technicien de l intervention sociale et familiale Aide médico-psychologique CLASSES PRÉPARATOIRES AUX CONCOURS PARAMÉDICAUX Masseur-kinésithérapeute Psychomotricien Ergothérapeute Technicien en analyses biomédicales Orthoptiste Pédicure-podologue Audioprothésiste Manipulateur en électroradiologie Infirmier Aide soignant écrit oral * Auxiliaire de puériculture écrit oral * Merci de nous prévenir immédiatement en cas de changement d adresse ou d un autre élément. * Les titulaires de certains diplômes sont dispensés de l écrit.

4 RENSEIGNEMENTS DC2 FORMATION OU EMPLOI DURANT LES TROIS DERNIÈRES ANNÉES MOTIVATIONS Veuillez nous décrire, en quelques lignes, quelles sont vos motivations pour la formation choisie : Établissement ou entreprise Formation ou emploi Diplôme obtenu Établissement ou entreprise Formation ou emploi Diplôme obtenu Établissement ou entreprise Formation ou emploi Diplôme obtenu COMPÉTENCES ACQUISES DANS LE SECTEUR MÉDICO-SOCIAL Diplômes, dates, organismes de formation (exemple : BAFA, AMP, Attestation de premiers secours, stages, emplois, autres...) SANS OBJET COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L ÉCOLE PRIVÉE MASO? Site Admission-postbac Brochure ONISEP - laquelle? CIO - Lequel? Forum Après-Bac Publicité - laquelle? Relation, Professeur, Ancien élève - de qui s agit-il? Journée Portes Ouvertes Réputation Site Ecole (www.ecolemaso.fr) Site Emagister (www.emagister.fr) Site Studyrama (www.studyrama.com) Site Pages Jaunes (www.pagesjaunes.fr) Autres - préciser

5 RENSEIGNEMENTS DC3 PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER ASSURANCES 1ère année 2ème année ou 3ème année administration Pages DC1, DC2 et DC5 complétées Dès lors qu il est inscrit, le candidat est couvert pour les risques causés aux tiers dans le cadre de son activité scolaire par l assurance Responsabilité Civile de l école. Pages DC3, DC4 et DC6 complétées et signées Photocopies des diplômes Photocopies des bulletins de première Photocopies du ou des bulletins de terminale Photocopie du relevé de notes du baccalauréat Photocopie du carnet de vaccinations attestant la validité pour au moins 1 an des vaccinations suivantes : DTP - BCG - Hépatite B 1 numération formule sanguine + Dosage HBS et 1 compte rendu de radiographie des poumons 1 certificat médical attestant la capacité à exercer la profession de manipulateur en radiologie Afin d être couvert pour les accidents lui arrivant dans le cadre de son activité scolaire, le candidat devra souscrire une assurance scolaire individuelle auprès de la compagnie d assurance de son choix. J AI BIEN NOTÉ LES ÉLÉMENTS SUIVANTS Le droit d inscription reste acquis à l école et ne peut être remboursé, que dans le cas d un échec au baccalauréat. Tout trimestre commencé est dû dans son intégralité. L inscription n est définitive que lorsque le dossier est complet. 4 photos d identité récentes 5 timbres au tarif courant Un chèque de 15 1 à l ordre de l ECGM association des étudiants Je certifie exactes les informations contenues dans ce dossier Le droit annuel d inscription de Fait à le Un chèque de de participation à l AFGSU* et aux frais de dosimétrie * Attestation de formation aux gestes et soins d urgence Signature de l élève (obligatoire) : Un chèque de 50 1 de participation aux frais de fonctionnement de la cuisine Un chèque de 90 1 de participation aux frais de fonctionnement de l atelier de fabrication et du magasin d optique Signature du Père, de la Mère, du Tuteur légal * (obligatoire) : Nom : Prénom : Attestation d assurance individuelle scolaire et attestation de responsabilité civile vie privée Attestation d aptitude au métier de manipulateur en électroradiologie médicale DC7 complétée * Rayer les mentions inutiles

6 FRAIS DE SCOLARITÉ DTS IMRT 2ÈME ANNÉE CE DOCUMENT TIENT LIEU DE FACTURE DC4.1 Nom : Prénom de l étudiant : est redevable des frais suivants : À RÉGLER À L INSCRIPTION À RÉGLER AU COURS DE L ANNÉE SCOLAIRE DROITS D INSCRIPTION : FRAIS DE SCOLARITÉ : MODALITÉS DE RÈGLEMENT DES FRAIS DE SCOLARITÉ Je règle la totalité au plus tard le 15/06/2014. Je bénéficie de 4% de remise soit Je règle la totalité au plus tard le 05/09/2014. Je bénéficie de 2% de remise soit Je choisis le paiement en 3 fois par prélèvement automatique* suivant le calendrier ci-dessous : échéance 05/09/ /12/ /03/2015 total montant Je choisis le paiement mensuel par prélèvement automatique* suivant le calendrier ci-dessous : échéance 05/09/14 05/10/14 05/11/14 05/12/14 05/01/15 05/02/15 05/03/15 05/04/15 total montant * Remplir le mandat SEPA (document DC4.2) et fournir obligatoirement un RIB. Fait à le Signature* : Nom* : Qualité* : * mentions obligatoires IL EST IMPÉRATIF DE RESPECTER LES ÉCHÉANCES, toute échéance rejetée devra être régularisée dans les 8 jours et donnera lieu au règlement de frais bancaires d un montant de 20 euros. ÉCOLE MASO 7, avenue des Palmiers Perpignan tél fax SARL au capital de SIRET

7 FRAIS DE SCOLARITÉ DTS IMRT 3ÈME ANNÉE CE DOCUMENT TIENT LIEU DE FACTURE DC4.1 Nom : Prénom de l étudiant : est redevable des frais suivants : À RÉGLER À L INSCRIPTION À RÉGLER AU COURS DE L ANNÉE SCOLAIRE DROITS D INSCRIPTION : FRAIS DE SCOLARITÉ : MODALITÉS DE RÈGLEMENT DES FRAIS DE SCOLARITÉ Je règle la totalité au plus tard le 15/06/2014. Je bénéficie de 4% de remise soit Je règle la totalité au plus tard le 05/09/2014. Je bénéficie de 2% de remise soit Je choisis le paiement en 3 fois par prélèvement automatique* suivant le calendrier ci-dessous : échéance 05/09/ /12/ /03/2015 total montant Je choisis le paiement mensuel par prélèvement automatique* suivant le calendrier ci-dessous : échéance 05/09/14 05/10/14 05/11/14 05/12/14 05/01/15 05/02/15 05/03/15 05/04/15 total montant * Remplir le mandat SEPA (document DC4.2) et fournir obligatoirement un RIB. Fait à le Signature* : Nom* : Qualité* : * mentions obligatoires IL EST IMPÉRATIF DE RESPECTER LES ÉCHÉANCES, toute échéance rejetée devra être régularisée dans les 8 jours et donnera lieu au règlement de frais bancaires d un montant de 20 euros. ÉCOLE MASO 7, avenue des Palmiers Perpignan tél fax SARL au capital de SIRET

8 MANDAT SEPA DC4.2 Référence unique du mandat Identifiant créancier SEPA FR78ZZZ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du Créancier. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé et contesté. Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. CREANCIER Nom du Créancier : Adresse : Code Postal, Ville : ECP MASO 7, avenue des Palmiers PERPIGNAN Paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel / unique DEBITEUR Nom, Prénom : Adresse : Code Postal, Ville : Pays Coordonnées bancaires (IBAN) Code international d identification de la banque (BIC) Fait à Le Signature : Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur (fournies seulement à titre indicatif)

9 FICHE D URGENCE MÉDICALE DC5 RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom : Date de naissance : N de sécurité sociale de l élève : RENSEIGNEMENTS EN CAS D ACCIDENT OU DE MALADIE DE VOTRE ENFANT A l attention des parents ou du représentant légal. Fiche d urgence médicale DC5 Ce document, non confidentiel et joint au présent dossier, est à remplir dans tous les cas. En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : Fiche de renseignements médicaux confidentiels Ce document qui reste confidentiel, est à demander au secrétariat de l école et à compléter dans les cas suivants : - maladie nécessitant un traitement ou une prise de médicaments durant le temps scolaire. Tél. fixe du responsable : Tél. mobile du responsable : - handicap ou maladie nécessitant des aménagements particuliers durant le temps scolaire. Tél. professionnel du père: Tél. professionnel de la mère: Nom et n de téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement : Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) Nom, adresse et n de téléphone du médecin traitant En cas d urgence, un étudiant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le plus adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un étudiant mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille.

10 BORDEREAU D AFFILIATION AU RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE DC6 ÉTAT CIVIL Monsieur Nom de naissance : Prénom : Nom marital : Madame Cadre réservé à l administration A cotisé la somme de : Date de naissance : Ville de naissance : Département de naissance: Nationalité : Adresse de l étudiant en date du : N de dossier : Section: COUVERTURE SOCIALE L étudiant a l obligation de s affilier au régime de Sécurité N DE SÉCURITÉ SOCIALE DE L ÉLÈVE Si ayant droit, indiquez la profession du parent qui vous couvre au niveau de la sécurité sociale : (joindre un justificatif) sociale étudiant à chaque rentrée universitaire et de verser la cotisation forfaitaire due pour l année en même temps que les frais de scolarité (cf. article 381 du code de Sécurité sociale). Le montant annuel de cette cotisation vous sera communiqué dès son officialisation dans le courant du CENTRE PAYEUR choisir obligatoirement un des centres payeurs MEP Mutuelle Etudiants de Provence Centre 617 LMDE La Mutuelle Des Etudiants Centre 601 Affiliation du 01/10/2014 au 30/09/2015 mois de juillet. Un chèque de ce montant, devra alors être adressé à l école avant la rentrée scolaire. Le défaut de règlement de cette cotisation entraînera l impossibilité d effectuer la rentrée. Vous devez choisir le délégataire de gestion de la Sécurité sociale entre la MEP (www.mep.fr) et la LMDE (www.lmde.com). Vous indiquerez votre choix sur le Fait à Signature de l étudiant (obligatoire) : Signature du chef d établissement : le présent document. Si vous êtes dans un des cas d exonération de cette cotisation, vous devez impérativement remplir le présent document et joindre un justificatif.

11 ATTESTATION D APTITUDE AU MÉTIER DE MANIPULATEUR EN ÉLECTRORADIOLOGIE MÉDICALE DC 7 Important : Pensez à vous faire prescrire les examens et vaccinations avant de faire compléter ce document par votre médecin DTS 1ère Année DTS 2ème Année DTS 3ème Année RENSEIGNEMENTS Nom : Prénom: Adresse : Code Postal, Ville : N de sécurité sociale : VACCINATIONS (Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d immunisation des personnes mentionnées à l article L du code de la santé publique) BCG - Date de la dernière vaccination : Contrôle tuberculinique après BCG (de moins de 3 mois) en mm : Hépatite B Dates des dernières vaccinations Date 1ère injection : Vaccination antidiphtérique : Date 2ème injection : Vaccination antitétanique : Rappel : Vaccination antipoliomyélitique: Sérologie hépatite B (HBC/HBS) : EXAMENS MÉDICAUX Date de la dernière radiographie pulmonaire : Date du dernier hémogramme : ATTESTATION Je soussigné, Docteur atteste que M / Mlle préparant le DTS en Imagerie Médicale et Radiologie Thérapeutique : est apte, tant sur le plan psychologique que physique, à suivre cette formation et à participer aux différents stages, notamment aux travaux sous rayonnements ionisants en milieu médical. (*) (*) Terminologie imposée par les lieux de stages. ne présente aucune contre indication au regard de l examen radiographique pulmonaire est à jour de ses vaccinations pour l année à venir Fait à Signature et cachet du médecin : Le :

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