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1 IMPATRIÉS GARANTIES FRAIS DE SANTE NATURE DES GARANTIES HOSPITALISATION (1) EN FRANCE : HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE NIVEAU DESPRESTATIONS ** (2) * En cas d accident uniquement (2) SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE max / an max / an HORS DE FRANCE : HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE 80 % des frais réels 80 % des frais réels SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE 80 % des frais réels max / an 80 % des frais réels max / an FORFAIT JOURNALIER Pris en charge Pris en charge CHAMBRE PARTICULIERE LIT D ACCOMPAGNANT D UN ENFANT -12 ANS Pris en charge max. 40 / jour pendant 30 jours Pris en charge max. 40 / jour pendant 30 jours - - TRANSPORT EN AMBULANCE DANS UN LIEU PROCHE DU DOMICILE (SUR PRESCRIPTION) - MATERNITE FÉCONDATION IN VITRO (1) (3 ACTES MAX. PENDANT LA DUREE DE VIE DU CONTRAT) MEDECINE (3) CONSULTATIONS/VISITES ANALYSES/ RADIOS BILANS DE SANTE AUXILIAIRES MEDICAUX (3) SOINS INFIRMIERS, ORTHOPHONISTES dans la limite de max. 600 / par acte max. 30 / par acte pour les spécialistes max. 25 / par acte pour les généralistes Prise en charge d un bilan tous les 3 ans à hauteur de 385 / bilan maximum 460 / an % des frais réels max. 30 / par acte pour les spécialistes max. 25 / par acte pour les généralistes 90 % des frais réels - 90 % des frais réels KINESITHERAPEUTES DENTAIRE SOINS DENTAIRES PROTHESES DENTAIRES (1) maximum 610 / an 90 % des frais réels maximum 610 / an PHARMACIE 90 % des frais réels ORTHODONTIE JUSQU A 16 ANS (1) 90% des frais réels maximum 310 / an / pers 100% des frais réels maximum 185 / dent limité à 770 / an / pers maximum 610 / an (limité à 3 ans d indemnisation) 90% des frais réels maximum 310 / an / pers 90% des frais réels maximum 460 / an / pers - OPTIQUE MONTURE/VERRES OU LENTILLES AUTRES PROTHESES MEDICALES (1) maximum 310 / an / pers max. 310 / an max. 230 / an /pers max. 230 / an (1) Actes soumis à accord préalable (voir conditions générales) (2) Les garanties sont limitées à par an et par personne (3) Les actes en série doivent faire l objet d un accord préalable GLOBE EXPAT COVER 2010

2 ASSISTANCE & RAPATRIEMENT SANITAIRE (TARIF INCLUS DANS LA GARANTIE FRAIS DE SANTE) L ensemble de ces prestations a été étudié pour les expatriés ; nous avons choisi GARANTIE ASSISTANCE pour un service de qualité et l accès à certaines prestations spécifiques : Conseils médicaux par téléphone & services d informations concernant les vaccinations Recommandations de prestataires médicaux et orientations médicales NATURE DES GARANTIES Rapatriement du corps en cas de décès Frais de cercueil et frais annexes Rapatriement sanitaire Mise à disposition d un billet d avion en cas de décès d un membre de la famille (ascendants ou descendants directs parents ou enfants) Assistance juridique honoraires d avocat avance d une caution LIMITE DES GARANTIES Frais réels max Frais réels Frais réels max max COTISATIONS 2010 TARIFS FRAIS DE SANTE + ASSISTANCE RAPATRIEMENT Annuelles en uro par personne Tranche d'âge * ** 0 à 20 ans à 30 ans à 40 ans à 50 ans à 60 ans à 65 ans GLOBE EXPAT COVER

3 GARANTIES DECES /INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE (TOUTES CAUSES) Cette garantie vous permet d obtenir le versement d un capital en cas de Décès ou d Invalidité Absolue et Définitive (nécessité d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie), à choisir à l adhésion parmi les montants indiqués ci-dessous (Invalidité Absolue et Définitive avant l âge de 60 ans). CAPITAL COTISATIONS ANNUELLES EN EURO Jusqu'à 30 ans ans ans ans ans GARANTIES DECES ACCIDENTEL ET INFIRMITE PERMANENTE ACCIDENTELLE (cette garantie peut être cumulée avec la précédente) Cette garantie vous permet d obtenir le versement d un capital, à choisir à l adhésion parmi les montants indiqués cidessous - En cas de décès accidentel ou d invalidité absolue et définitive (nécessité d une tierce personne), - En cas d infirmité permanente accidentelle. Le capital versé est égal au capital choisi multiplié par le taux d infirmité déterminé en fonction du barème «Accident du travail» de la Sécurité Sociale française. En cas de décès accidentel postérieur au règlement d un capital infirmité permanente accidentelle, ce dernier sera déduit du capital décès accidentel. CAPITAL COTISATIONS ANNUELLES GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE (VIE PRIVEE) Si vous souhaitez obtenir une couverture Responsabilité Civile permettant la prise en charge de dommages corporels, matériels et immatériels causés à autrui dans le cadre de la vie privée uniquement. Merci de contacter notre service au GLOBE EXPAT COVER

4 EXTRAIT DES CONDITIONS GENERALES BENEFICIAIRES Sont admis au présent régime : - l adhérent exerçant une activité professionnelle, se trouvant en dehors du pays dont il est ressortissant résidant en France uniquement, et âgé de moins de 65 ans ainsi que, lorsque l extension des garanties frais de santé et d assistance a été demandée par ce dernier pour eux, et ce moyennant cotisation(s) supplémentaire(s) : le conjoint ou en l absence de conjoint et sous réserve de la fourniture d un certificat de concubinage notoire (ou à défaut d une attestation sur l honneur de vie commune), le concubin, à la condition que ce dernier n exerce pas d activité professionnelle, les enfants de l adhérent et ceux de son conjoint/concubin, âgés de moins de 20 ans, les enfants de l adhérent, et s ils vivent au foyer, ceux de son conjoint/concubin, âgés de 21 à 28 ans inclus, poursuivant des études secondaires ou supérieures. Dans ce cas, un certificat de scolarité est exigé chaque année. La présente assurance individuelle ne dispense pas l adhérent de remplir les obligations légales en matière de Sécurité Sociale française ou de CMU. TERRITORIALITE Les garanties sont valables dans le monde entier 24 heures sur 24. Cependant, lorsque les frais sont engagés dans un pays autre que la France ou le pays d origine et qu il s agit de déplacements privés, la garantie n est acquise qu en cas d accident(1), de maladies inopinées(2) ou imprévisibles apparus au cours dudit déplacement. Dans tous les cas, l accord de GMC Services est requis. PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES L adhésion au présent régime prend effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande d adhésion, le cachet de La Poste faisant foi, sous réserve de l acceptation du dossier par GMC Services et du paiement d'un premier acompte de cotisations équivalent à six mois d adhésion (sauf pour le paiement par prélèvement automatique ou par carte bancaire). L adhésion se poursuit jusqu'au 31 décembre de chaque année et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année. Elle cesse le dernier jour du mois civil au cours duquel : l adhérent n est plus expatrié (rupture du contrat de travail), l adhérent a atteint son 65 ème anniversaire pour la garantie Frais Médicaux et la garantie Décès. Elle peut être dénoncée : à l initiative de l adhérent ou de GMC Services par lettre recommandée adressée deux mois avant le 31 décembre de l année en cours, à l initiative de GMC Services: pour non paiement des cotisations après accomplissement des formalités prévues, pour fausse déclaration concernant l'état de santé de l'adhérent, en cas de résiliation des contrats souscrits auprès des Compagnies citées. DELAIS D ATTENTE Des délais d attente sont appliqués à compter de la date d effet de l adhésion et sont fixés comme suit : GARANTIE FRAIS DE SANTE : (*) 3 mois : hospitalisation et tous autres frais médicaux (*) 6 mois : prothèses dentaires & orthodontie, optique, prothèses non-dentaires. 10 mois : maternité et frais liés à la maternité (*) Ces délais d attente peuvent être supprimés pour le niveau 2 étoiles (excepté pour la maternité): - si l assuré justifie à la souscription d une couverture sociale équivalente et immédiatement antérieure à sa demande d affiliation au présent contrat, - en cas de maladie inopinée (1) survenue postérieurement à la date d admission à l assurance, - ou en cas d accident (2) survenu postérieurement à la date d admission à l assurance - en cas de mariage, lorsque la demande d adhésion du conjoint parvient dans les 90 jours qui suivent la date du mariage. (1) accident : tout événement extérieur, soudain et indépendant de la volonté de l intéressé. (2) maladie inopinée : toute altération de la santé médicalement constatée, soudaine, imprévisible. GLOBE EXPAT COVER

5 EXCLUSIONS Sont toujours exclues toutes les garanties non souscrites sur le Bulletin d Adhésion. D une manière générale ne sont pas pris en charge les actes ayant fait l objet d un refus de la part de la Caisse des Français de l Etranger ou de la Sécurité Sociale Française ou qui auraient donné lieu à un refus de la Sécurité Sociale française si l assuré y avait été affilié. Exclusions communes à tous les risques. Sont exclues des garanties les conséquences : des accidents ou maladies antérieurs à la date d effet et non déclarés à l assureur, des accidents ou maladies qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent de tentatives de suicide ou de mutilation volontaire, des accidents ou maladies causés par la pratique d'un sport à titre professionnel, des conséquences de la pratique de sports dangereux (sauf le ski pratiqué à titre de loisir) tels que: alpinisme, arts martiaux et sports de combat, bobsleigh, deltaplane, escalade, jetski, parachutisme, parapente, rafting, saut à l'élastique, saut à ski, scooter des mers, skeleton, spéléologie, ULM, varappe, vol à voile, sports nécessitant l utilisation de véhicules à moteur, des accidents de navigation aérienne sauf si l assuré a la qualité de simple passager et se trouve à bord d un appareil pour lequel le propriétaire et le pilote sont munis de toutes les autorisations et licences, de la participation de l assuré à des rixes, sauf cas de légitime défense ou d assistance à personne en danger, des maladies et accidents causés par l ivresse, l alcoolisme (taux d alcoolémie défini par le code de la circulation routière), ou l usage de stupéfiants, du fait de l assuré ou du bénéficiaire, des accidents ou maladies dus à la transmutation du noyau de l atome ou à l action de radio-isotopes, des accidents ou maladies occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, si l assuré, en y prenant part, a contrevenu aux lois en vigueur (dispositions de l art. L du Code des assurances). Exclusions liées aux frais de santé : les frais engagés avant la date d entrée en vigueur et après celle de cessation des garanties, les frais engagés pendant les délais d attente, les soins et traitements non prescrits par un médecin, les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique non consécutifs à un accident, les services et fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les hospitalisations chirurgicales et médicales non urgentes n ayant pas fait l objet d une demande de prise en charge préalable, les actes soumis à «entente préalable» pour lesquels cet accord n aurait pas été demandé et accordé, les frais ayant pour but de remédier à toutes anomalies ou malformations congénitales, les frais afférents à la médecine préventive (sauf vaccins obligatoires ou médicalement recommandés pour le pays d expatriation des bénéficiaires), les soins pratiqués par les chiropracteurs non conventionnés et non diplômés, les soins pratiqués par les psychomotriciens, les étiopathes et les psychologues, les produits non médicamenteux d usage courant tels que: coton hydrophile, alcool, crèmes solaires... les frais jugés somptuaires, déraisonnables ou inhabituels compte tenu du pays dans lequel ils ont été engagés, les frais annexes tels que téléphone, repas d accompagnant, etc. les frais de transport du médecin, sauf les indemnités de déplacement prises en charge par la Sécurité Sociale, les traitements esthétiques, les traitements psychanalytiques, les cures de thalassothérapie, les cures thermales, les frais d'hébergement et de traitement en maison de repos ou de convalescence, en établissement de postcure, en établissement de rééducation professionnelle et fonctionnelle et en établissement pour alcooliques ou toxicomanes (ou établissements assimilés). les frais de séjour en chambre particulière de luxe Exclusions liées à l assistance rapatriement : Tout rapatriement ou transport médical d urgence ou frais non approuvés préalablement et par écrit par la Compagnie et/ou non organisés par la Compagnie, toute dépense contraire à l avis d un médecin, encourue lorsque le bénéficiaire réside à l extérieur du pays d origine ou voyage à l extérieur du pays de résidence habituelle ou encourue dans le but d obtenir un traitement médical ou un repos et un rétablissement à la suite d un rapatriement dans le pays d origine, toute dépense encourue si le bénéficiaire ne souffre pas d une condition médicale grave ou si le traitement ne présente pas de caractère d urgence afin d éviter le décès ou une détérioration grave des perspectives de santé, toute dépense encourue dans le cadre d examens médicaux ou d une intervention chirurgicale prévus préalablement à la demande d assistance et ne présentant pas de caractère d urgence afin d éviter le décès ou une détérioration grave des perspectives de santé au moment où ils ont été prévus, toute dépense encourue lorsque le bénéficiaire souffre d une affection d ordre psychologique ou psychiatrique ne nécessitant pas une hospitalisation immédiate dans un établissement spécialisé, toute dépense encourue liée à l automutilation, l abus d alcool, l accoutumance ou l abus de drogue. Exclusions liées aux garanties décès ou invalidité absolue et définitive toutes causes : lorsque l adhérent se donne la mort au cours de la première année d adhésion au contrat d assurance, lorsque l adhérent est atteint d une invalidité absolue et définitive résultant d une tentative de suicide. GLOBE EXPAT COVER

6 PAIEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d avance en Euro, trimestriellement, semestriellement ou annuellement, par chèque, carte bancaire, virement bancaire ou prélèvement automatique. Le règlement d un acompte de cotisations équivalent à six mois d adhésion est une condition nécessaire à la prise d effet du régime, sauf en cas de paiement par carte bancaire ou de prélèvement automatique. Les cotisations pourront être modifiées le 1er janvier de chaque année en fonction notamment des résultats enregistrés pour l ensemble des adhérents du régime individuel au cours de l année précédente, et de l accroissement de la consommation médicale. Les cotisations étant exprimées par tranche d âge, celles-ci sont susceptibles d évoluer en cours d année. A défaut de paiement des cotisations dues dans le mois qui suit l appel des cotisations émanant de GMC Services, les garanties pourront être suspendues 30 jours après l envoi d une lettre recommandée constituant la mise en demeure prévue à l article L du Code des Assurances français, le droit de poursuivre le paiement des cotisations étant réservé par ailleurs, ainsi que celui de résilier l'adhésion 10 jours après l expiration du délai de 30 jours mentionné ci-dessus. COMMENT SOUSCRIRE? Si vous souhaitez que vos garanties prennent effet le plus vite possible, prenez soin de nous adresser un dossier complet : 1- Remplir le bulletin d affiliation et le questionnaire médical soigneusement en y apportant toutes les indications nécessaires (si «oui» à une réponse) 2- Joindre vos coordonnées bancaires complètes pour le remboursement de vos prestations 3- Joindre l attestation d une assurance antérieure pour supprimer les délais d attente 4- Calculez votre cotisation pour vous et vos proches si nécessaire 5- Joindre le règlement correspondant à 6 mois de cotisation si vous n avez pas opté pour le prélèvement automatique ou le paiement par carte bancaire (Attention : le paiement de la première cotisation est une condition nécessaire à la prise d effet de l adhésion) 6- Envoyer l ensemble des documents à l attention du Médecin Conseil GMC Services 10, Rue Henner PARIS CEDEX 09 - France Vous disposez d un délai de 30 jours durant lequel vous pouvez annuler votre adhésion au présent contrat, à condition qu aucun sinistre n ait été présenté et réglé. Vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant et figurant sur tout fichier à l usage de GMC Services. Le droit d accès et de rectification peut être exécuté au 10, rue Henner, PARIS 9e (loi n du 6 janvier 1978). GMC Services SAS de gestion et de courtage au capital de Euros N ORIAS : site web Orias : Sous le contrôle de l ACAM, Autorité de contrôle des Assurances et des Mutuelles 61, rue Taitbout PARIS Garantie financière et assurance de RC professionnelle Conformes aux dispositions du Code des Assurances RCS PARIS B dont le siège social est 10, rue Henner PARIS GLOBE EXPAT COVER

7 GLOBE EXPAT COVER QUESTIONNAIRE MEDICAL Merci de compléter ce questionnaire médical, une colonne par personne : Cochez la case correspondante à la réponse choisie. Assuré Conjoint 1er Enfant 2ème Enfant 3ème Enfant 4ème Enfant et suivants Nom : Prénom : Date de naissance Sexe : Taille/Poids : Tension Artérielle Etes vous actuellement en arrêt de travail pour raison médicale? Avez-vous interrompu votre activité plus de 15 jours consécutifs pour maladie ou accident au cours des 5 dernières années? Suivez-vous actuellement ou avez-vous suivi au cours des 5 dernières années un traitement médical, un régime, une surveillance particulière? Au cours des 5 dernières années, avez-vous séjourné dans un établissement hospitalier (hôpital, clinique, maison de santé, établissement de cure, service psychiatrique...)? Avez-vous subi ou devez-vous subir une intervention chirurgicale? Etes-vous atteint d une infirmité, d une invalidité ou d une maladie chronique? Si vous avez répondu «oui» à l une des questions veuillez nous donner les détails supplémentaires concernant l époque, les suites éventuelles de la maladie ou de l accident* : Je certifie complètes, exactes et sincères les déclarations ci-dessus et m engage à fournir au Médecin-conseil de la GMC tous les renseignements médicaux dont il aura besoin. Conformément à l article L113-8 du Code des Assurances, toute fausse déclaration ou omission entraînerait la nullité de l assurance Fait à le Signature (s) de l adhérent et éventuellement du conjoint, précédée (s) de la mention «lu et approuvé». (*) Vous pouvez si vous le souhaitez répondre sur papier libre qui sera joint au présent questionnaire Retourner ce questionnaire sous pli confidentiel à l attention du Médecin Conseil GMC International - 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE GLOBE EXPAT COVER

8 GLOBE EXPAT COVER ASSURÉ (S) : Je soussigné(e) (nom, prénom) Né(e) le à : Nationalité(s) Adresse en France BULLETIN D ADHESION Adresse à l étranger : Je souhaite recevoir toute correspondance à l adresse suivante : (1) En France (2) A l étranger Téléphone Je désire que cette adhésion prenne effet le 01 Mois Année Je désire inscrire les personnes mentionnées ci-dessous : LIEN DE PARENTE NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE CONJOINT ENFANTS COORDONNÉES DU SOUSCRIPTEUR OU PAYEUR (si différentes de celles de l assuré) : Nom Adresse Téléphone Je déclare résider et travailler en France et hors des frontières du pays dont je suis ressortissant. J ai bien noté que l adhésion au présent régime sera effective sous réserve : De l avis favorable du Médecin Conseil de GMCI, cet avis étant donné après examen de la déclaration d état de santé dûment remplie pour chaque bénéficiaire et jointe sous pli cacheté à la présente demande d adhésion, Du versement d un acompte équivalent à 6 mois de cotisation (sauf si le prélèvement automatique ou le paiement par carte bancaire est demandé). Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès : Mon conjoint survivant non séparé judiciairement, à défaut par part égales entre eux, mes enfants vivants ou représentés et les enfants de mon conjoint, à défaut, mon père et ma mère par parts égales ou le survivant d entre eux, à défaut mes héritiers. Autre désignation de bénéficiaire(s) : Je prends acte que les garanties décrites font l objet de contrats groupes souscrits par GMC Association : Contrat d assurance Frais Médicaux n souscrit auprès d AXA France Vie, Contrat d assurance Décès, Incapacité, Invalidité n souscrit auprès d AXA France Vie, Contrat d assistance n souscrit auprès de GARANTIE ASSISTANCE. Association régie par la Loi du GLOBE EXPAT COVER

9 Après avoir pris connaissance, de l extrait des conditions générales, du niveau des garanties et de leurs modalités d application ainsi que des tarifs correspondants, je demande mon adhésion au régime individuel de prévoyance sociale des expatriés pour les garanties suivantes (cocher les cases correspondantes) : FRAIS DE SANTÉ + ASSISTANCE RAPATRIEMENT Cotisations Tout mois débuté est dû Niveau de garantie * ** Personnes à assurer : Adhérent Conjoint Enfant(s) de moins de 21 ans : nombre x Enfant(s) de 21 à 28 ans : nombre x DÉCÈS / INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE TOUTES CAUSES Capital choisi : DÉCÈS ACCIDENTEL ET INFIRMITÉ PERMANENTE ACCIDENTELLE Capital choisi : TOTAL COTISATION ANNUELLE Je souhaite recevoir mes décomptes de remboursement par : ou par courrier Je souhaite que mes appels de cotisations me soient adressés par : ou par courrier Fait à le Signature de l adhérent, précédée de la mention «Lu et Approuvé» Cachet du courtier GLOBE EXPAT COVER

10 Au delà du 1 er acompte, je désire que les cotisations appelées d avance le soient : Trimestriellement Semestriellement Annuellement Mensuellement (si j opte pour le prélèvement automatique) Je désire payer les cotisations : Par virement Code Banque Code Guichet Compte Clé RIB SWIFT IBAN BNPAFRPPPLZ FR Par chèque Par carte bancaire Visa ou MasterCard A réception du premier appel de cotisation, je me connecterai sur mon espace client afin d enregistrer les références de ma carte bancaire. Je serai prélevé automatiquement. Par prélèvement automatique sur un compte en France (Joindre un RIB et l autorisation de prélèvement ci-dessous complétée, datée et signée) AUTORISATION DE PRELEVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR N NATIONAL D EMETTEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER GMC GESTION Unité de Gestion n 14 10, Rue Henner PARIS CEDEX 09 COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU CPT A DEBITER Codes Clé Etablissement Guichet N du compte RI.B /--/--/--/--/--/ /--/--/--/--/--/ /--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/ /--/--/ Signature : GMC International Adhésions Individuelles- 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 FRANCE GLOBE EXPAT COVER

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