ACTES DE LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE DE FRANCHE-COMTE

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1 PREFECTURE DE LA REGION FRANCHE-COMTE DIRECTIONS REGIONALE ET DEPARTEMENTALES DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES ACTES DE LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE DE FRANCHE-COMTE Mardi 31 Mars 1998 CENTRE ATRIA - BELFORT

2 Conférence Régionale de Santé SOMMAIRE 1. ACCUEIL A LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE M. Jack ALZON, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté page 1 2. ALLOCUTION D'OUVERTURE page 2 M. Claude GUEANT, Préfet de Région 3. RAPPEL DES DEUX PREMIERES CONFERENCES REGIONALES DE SANTE page 4 Professeur CAMELOT, Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Besançon 4. POINT SUR LES TRAVAUX DE LA CONFERENCE NATIONALE DE SANTE page 6 Mme BONNIN, Directeur du Comité Régional d'education pour la Santé 5. PRISE EN COMPTE DES PRIORITES REGIONALES DE SANTE PUBLIQUE page 10 M. GEFFROY, Directeur de l'agence Régionale de l'hospitalisation 6. AVANCEE DES TRAVAUX DE LA PROGRAMMATION STRATEGIQUE DES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE page 13 Mme de BONNAY, Chargée de Mission à la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté 7. SYNTHESE DE L'ATELIER 1 : Quelle est la perception de l'administration, page 16 de la population et des professionnels des inégalités de santé, des inégalités de soins? Mme ARNOULD, médecin de PMI 8. SYNTHESE DE L'ATELIER 2 : Pour quelles personnes, à quels endroits de la région, page 18 se posent des problèmes d'accès aux soins et pour quels types de soins? Comment résoudre ces inégalités d'accès? M. MILLET, Médecin 9. SYNTHESE DE L'ATELIER 3 : Quelles sont les ressources prioritaires pour améliorer page 20 l'accès aux soins des personnes en difficultés économiques, sociales ou psycho-sociales? Mme SAUVAGE-CLERC, Secrétaire départementale 10. SYNTHESE DE L'ATELIER 4: Quels indicateurs d'évaluation peut-on concevoir page 21 pour les actions de lutte contre les inégalités de soins? Mme HAERINGER-CHOLET, Médecin Inspecteur de Santé Publique 11. DEBAT GENERAL page CONCLUSIONS DEFINITIVES DU JURY 1998 page 38

3 Conférence Régionale de Santé_ 1 1. ACCUEIL A LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE Monsieur Jack ALZON, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Franche-Comté Je suis très heureux de vous souhaiter la bienvenue à cette séance de travail préliminaire à l'ouverture de la troisième conférence régionale de santé de Franche-Comté. Je voudrais dès à présent vous remercier d'avoir accepté cette charge de réfléchir et d'argumenter vos propos, afin de permettre au jury de traiter de la question si délicate des inégalités de santé intra-régionales. Cette problématique est abordée au sein de notre région par la notion précise d'inégalités d'accès aux soins. Vous le savez, le champ de la question est vaste et sensible ; il intéresse tous les domaines de la société. Cette question des inégalités de santé interpelle chacun de nous, qu'il s'agisse du professionnel ou du citoyen. Tous sommes à un moment de notre vie confronté à ce problème d'accès aux soins. Or, il apparaît que le système de santé est aussi une façon de regarder l'homme et de renvoyer le miroir d'une société. Il s'agit de placer désormais l'homme au centre de nos préoccupations ; les logiques s'inversent et il est vrai qu'il s'agit d'envisager ensemble un changement radical dans la manière d'aborder la santé. Parler de santé publique, c'est bien et avant tout parler de santé des populations. C'est à partir d'une réflexion collective que se prennent les décisions et je crois, qu'en ce sens il s'agit d'un réel débat de citoyen, débat démocratique qui prend en considération les préoccupations de chacun dans son domaine de compétence. Le défi à relever est celui du décloisonnement des acteurs, d'analyser d'une façon différente nos actions que l'on soit bénévoles d'associations, professionnels du champ sanitaire et social ou décideurs... La pertinence de nos propositions ne sera pas jugée tant sur leur technicité que sur la façon dont nous aurons appréhendé la question dans sa globalité en y intégrant les aspects sociaux notamment. Il est certes utile de prévoir ou de constater que des améliorations liées au progrès technique permettent une meilleure réponse aux besoins de la population franc-comtoise et, particulièrement en matière d'amélioration de l'accès aux soins. Mais, prenons garde à conserver cet esprit de solidarité et d'humanisme qui prévaut aujourd'hui dans notre région, dont je vous rappelle qu'elle est quand même un des fiefs de la mutualité et du mouvement coopératif. Et c'est bien dans ce contexte si particulier de l'aide à l'autre, du regard que l'on porte sur Autrui que s'inscrivent aujourd'hui les travaux de cette Conférence Régionale de Santé. Maintenant, vous allez confronter les travaux que vous avez fait au niveau de chacun des quatre départements de la Région, pour arriver à avoir une synthèse régionale dont nous débattrons cet après-midi avec vous, mais aussi, avec le public. Je ne doute pas que vos travaux seront fructueux et pourront trouver un écho auprès de la population mais aussi auprès des décideurs que nous sommes, aussi bien élus qu'administratifs, de Franche-Comté. Bons travaux.

4 Conférence Régionale de Santé _2 2. ALLOCUTION D'OUVERTURE Monsieur Claude GUEANT, Préfet de Région Mesdames, Messieurs Je suis heureux d'ouvrir cette 3ème édition de la Conférence Régionale de Santé de Franche-Comté et de saluer tous ses membres, toute l'assistance ici présente : professionnels de la santé et de l'action sociale, représentants des institutions et des établissements publics et privés, financiers du système de santé, représentants des usagers et fonctionnaires de l'action sanitaire et sociale. J'en suis heureux parce que la conférence régionale qui est une institution encore jeune, qui doit encore se faire connaître et se faire reconnaître dans le rôle qui est le sien, a une place importante et un rôle déterminant à jouer. La Conférence est un lieu de débat public et elle a l'immense mérite de permettre aux acteurs du système de santé, mais également à ses usagers, de confronter leurs analyses et de déterminer les besoins de la population. Cette population qui, après tout, est la justification même du système. Cette population grâce à la conférence régionale est en quelque sorte remise au centre des débats sanitaires. Il est important que la conférence affirme cette écoute de la population, ce souci de satisfaire les attentes concrètes, localisées, tant des professionnels que de ceux dont ils préservent la santé, soit par les soins, soit par la prévention, et cela dans les deux missions qui sont les siennes : - la première mission est de nourrir les débats de la conférence nationale de santé, de faire remonter au niveau central les préoccupations du tissu régional et nous avons à cet égard, un ambassadeur, Mme BONNIN, auprès de la conférence nationale. - la deuxième mission est de décliner la politique nationale de santé en fonction des spécificités de la région, sanitaires mais aussi sociales, environnementales, culturelles et économiques. Les conclusions de la conférence servent de base à la détermination des programmes pluriannuels, des actions de prévention de santé, d'éducation, de prévention, de soins, de rééducation et de réinsertion. Ce sont les termes mêmes du décret d'avril Ces conclusions déterminent les orientations des contrats conclus entre l'agence Régionale de l'hospitalisation et les établissements de soins ; l'union Régionale des Médecins Libéraux, les caisses de maladies, en sont également destinataires ainsi que l'ensemble des professions de la santé. Chacun ainsi, est appelé, dans son domaine, à tirer les conséquences de ce débat, de ce forum qui nous rassemble aujourd'hui. Il est important que ce débat s'exerce dans la transparence, dans une discussion ouverte, comme cela a été le cas dans les départements depuis des mois et comme cela est encore le cas aujourd'hui. Cela est important car comme on le dit souvent, la santé n'a pas de prix, mais elle a un coût. Nous savons les contraintes financières qui pèsent sur notre pays et particulièrement sur le budget de la santé. Mais nous savons aussi que cet objectif prioritaire aux yeux de tous, comme les différentes politiques qui permettent de l'atteindre, peuvent suivre des cheminements divers. Des priorités sont à déterminer ; des choix sont à faire entre la prévention et les soins ; il y a des stratégies à développer entre par exemple l'hospitalisation et les soins ambulatoires ; dans cette problématique de la santé, l'environnement à sa place ; les services sociaux et leur efficacité ont leur place dans une coordination renforcée avec les services sanitaires ; et tout cela intéresse très directement les Français. C'est leur santé et leur argent qui sont en cause et il est sain qu'il y ait débat. Ce débat est conforme à une démarche citoyenne dans une culture de coordination, d'évaluation, qui doit prévaloir dans ce vaste domaine de la santé. Le thème qui nous est soumis cette année est particulièrement important : c'est celui des inégalités de santé. Les propositions qui seront faites par le jury que M. le Doyen CAMELOT nous fait le plaisir de présider une fois encore, seront particulièrement déterminantes.

5 Conférence Régionale de Santé 3 Les inégalités de santé, dans un pays comme le nôtre, qui a ambitionné après la guerre et a largement réussi du reste, de garantir un accès aux soins général et largement gratuit, pose d'abord un problème politique, un problème moral, un problème d'éthique collective. Il est au cœur de la réflexion engagée par le gouvernement sur l'exclusion. Les diverses exclusions constituent un mal qui ronge profondément la cohésion de notre tissu social. Trop d'individus, de groupes, restent dans notre pays, à l'écart du progrès, à côté de l'espoir. Les exclusions conduisent trop de gens à la misère bien sûr, mais aussi au doute sur nos institutions, sur notre capacité collective à proposer un avenir meilleur autant qu'à mettre en œ uvre le devoir de solidarité qui fait partie de notre culture politique. Et c'est pour cette raison que le conseil des ministres de la semaine dernière, a approuvé un projet de loi d'orientation, relatif à la lutte contre les exclusions, qui dans les domaines de l'emploi, du logement, du surendettement, des revenus, mais aussi de la santé, formule des ambitions nouvelles qui seront soumises au Parlement et apporteront un certain nombre de solutions qui s'imposent avec une philosophie consistant à concentrer les moyens au profit de ceux qui éprouvent le plus de difficultés à se réinsérer ou tout simplement à s'insérer. Parmi les domaines couverts, il y aura bien sûr celui de la prévention sanitaire et de l'accès aux soins. Des programmes régionaux devront être élaborés ; ils permettront le développement des réseaux de santé et de proximité, une meilleure coordination des actions, l'amélioration de la lutte contre les pathologies spécifiquement liées à la précarité, le renforcement de la prévention, des structures d'accueil adaptées aux personnes en situation de précarité, dans les établissements participant au service public hospitalier. Enfin, vous le savez, un projet de loi sera déposé, qui sera discuté en même temps que le projet de financement de la sécurité sociale pour 1999, prévoyant la couverture maladie universelle. Nos travaux d'aujourd'hui, au niveau régional, sont donc au cœ ur de l'un des volets le plus criant sans doute, des inégalités. Mais bien sûr les inégalités de santé sont plus étendues, elles vont au-delà de l'inégalité que créée la précarité, les inégalités sont géographiques, sociales, culturelles. Ainsi dans la région, on constate un taux de mortalité 3 fois supérieur chez les ouvriers de 25 à 59 ans que chez les cadres, la mortalité par cancers des voies aériennes et digestives supérieures est 12 fois plus fréquente chez les ouvriers que chez les cadres. Si la surmortalité prématurée est dans la région en moyenne plus faible qu'au niveau national, il n'en reste pas moins qu'il y a des écarts entre nos départements, qui sont sensibles et qui forcément ont des explications. Se sont ces explications sur lesquelles vous travaillez qui nous permettront d'améliorer collectivement le niveau de santé. Ces inégalités que je viens d'exprimer, il est clair qu'elles ne proviennent pas des modalités d'accès aux soins, ou tout au moins qu'elles ne proviennent pas complètement des modalités d'accès aux soins. Elles tiennent à l'hygiène de vie, à l'hygiène alimentaire en particulier, à la consommation du tabac, aux habitudes de consommation d'alcool ; c'est-à-dire à l'éducation, à la prévention. C'est dire toute l'importance des réflexions qui ont été conduites par tous ceux qui ont concouru tout au long de l'année à la préparation de cette conférence régionale.

6 Conférence Régionale de Santé 4 3. RAPPEL DES DEUX PREMIERES CONFERENCES REGIONALES DE SANTE Monsieur le Professeur Gabriel CAMELOT, Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Besançon Mesdames, Messieurs, Il nous a surtout été demandé en tant que jury peu modifié par rapport aux deux premières conférences, de rappeler les travaux et les conclusions de celles-ci. Je crois que M. le Préfet de Région vient d'introduire la problématique d'aujourd'hui. La politique nationale de santé se propose 3 grands buts - réduire les décès évitables, cette surmortalité dont il vient d'être question, réduire les incapacités évitables - améliorer la vie des personnes handicapées ou malades - réduire les inégalités face à la santé. En 1996, la 1ère conférence régionale devait classer les problèmes de santé les plus préoccupants pour notre région de Franche-Comté et classer également les facteurs déterminants de risque. Les conclusions étaient pour les problèmes de santé : - dépression et suicide chez les jeunes et les personnes âgées, puisqu'on observait en particulier dans certains départements une surmortalité et cela fait bien partie de cette surmortalité évitable - handicap et dépendance - les cancers - les accidents de la voie publique - les maladies cardio-vasculaires. Pour ce qui est des facteurs déterminants de risque face à la santé - hygiène de vie et ses composantes alimentaires (alcool), psychologiques - pauvreté, précarité. Ces différents thèmes se retrouvaient assez largement au niveau d'autres conférences régionales de santé et au niveau de la conférence nationale Quelles ont été les "retombées" de ces propositions 1996? Le jury avait insisté sur une réflexion permanente. Un comité de suivi s'est mis en place en 1997 et les ateliers travaillent maintenant d'une conférence à l'autre presque toute l'année. Par ailleurs, la Direction Générale de la Santé, dès 1996, avait lancé des appels d'offres pour les programmes régionaux, de concertation, formation, action (programmation stratégique des actions de santé publique) et la Franche-Comté s'est lancée d'abord dans un programme dépression et suicide chez les jeunes et les personnes âgées. En 1997, la 2ème Conférence Régionale de Santé a réfléchi sur des indications nationales, sur le thème "prévention et promotion de la santé de l'enfant à l'adolescent". On nous a demandé de réfléchir aux atouts, aux faiblesses et aux actions qui pourraient être entreprises.

7 Conférence Régionale de Santé 5 Les atouts de la région Franche-Comté sont nombreux et consistent en : - un professionnalisme et des compétences évidentes, - de nombreuses structures, de nombreuses actions, - des possibilités de liaison entre ces structures, ces actions, ces personnes, qui paraissent évidentes dans une région dont on peut dire qu'elle a une taille humaine, où nous pouvons assez facilement nous retrouver. Les faiblesses de la région sont le miroir : - une insuffisance des liaisons effectives actuelles, - un manque de définition des objectifs, - un manque probable (certain) de culture de santé, même parmi les acteurs, car nous sommes chacun engagés dans tel ou tel secteur, mais la santé publique n'est pas toujours l'objectif principal qui dirige nos actions et notre réflexion - l'insuffisance d'évaluation, je crois que des journées comme celle-ci (et sa préparation) sont très importantes pour faire avancer cette évaluation. Les propositions essentielles de la conférence 1997 étaient : - d'agir dès la petite enfance, faire de la prévention réelle, - d'organiser l'écoute médico-sociale de 6 à 11 ans, qui est apparue essentiellement aux professionnels sanitaires et sociaux comme un des créneaux mal couverts et des premières indications que nous avons pu avoir des ateliers, il est d'autres tranches d'âge aussi largement déficitaire en surveillance médico-sociale - d'améliorer l'accueil des adolescents en crise, en souffrance, par un réseau régional s'appuyant sur une unité hospitalière de référence - d'inciter les jeunes et les familles à s'impliquer dans cette promotion de la santé - d'améliorer la formation des différents professionnels concernés. On peut noter que sur ces deux derniers points, des mesures nationales doivent réintroduire l'éducation à la santé à l'école, que des emplois dans la santé ont été créés. Dans la région et compte tenu du délai depuis la dernière conférence, du fait que nous travaillons toujours à décliner les conséquences, les retombées de la 1ère conférence, il n'y a pas d'action engagée ; je crois que l'on peut par exemple citer une très récente journée de réflexion sur "l'adolescence en crise", organisée par l'institut Régional du Travail Social, qui a certainement contribué comme une journée comme celle-ci à faire réfléchir les gens ensemble et a peut-être mieux coordonner les actions ; ce qui est certainement un des leit-motiv de notre conférence et des recommandations du jury. Je vous remercie de votre attention.

8 Conférence Régionale de Santé 6 4. POINT SUR LES TRAVAUX DE LA CONFERENCE NATIONALE DE SANTE Madame Fabienne BONNIN, Directeur du Comité Régional d'education pour la Santé Mesdames, Messieurs, Il nous est apparu important de vous faire part des travaux de la Conférence Nationale de Santé, qui se réunit aussi chaque année. Pour rappel, cette conférence fait également partie de la réforme du système de santé Cette réforme avait pour but de maîtriser les dépenses de santé dans une démarche de santé publique. Or, on sait que l'on veut réaliser des économies ; il faut faire des choix et la Conférence Nationale de Santé a justement pour objectif d'éclairer les choix du Gouvernement et du Parlement, en proposant des priorités pour la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins. Pour réaliser cela, elle doit analyser les données relatives à la situation sanitaire de la population ainsi que les données sur l'évolution de cette situation sanitaire. Elle se réunit tous les ans. Elle réunit des représentants des professions, institutions, établissements de santé et représentants des conférences régionales. Les instruments de mise en œuvre des propositions de la conférence sont les suivants : - la conférence produit un rapport qu'elle donne au Gouvernement sur les orientations de la politique de santé. Ce rapport doit ensuite être intégré dans la loi annuelle de financement de la sécurité sociale. Des éléments doivent aussi être intégrés dans les lois, décrets, arrêtés signés par le Ministre de l'emploi et de la Solidarité, le Secrétaire d'etat à la Santé et d'autres Ministres qui peuvent être concernés par cette proposition - ces propositions doivent aussi être reprises dans les contrats d'objectifs et de gestion entre l'assurancemaladie et l'etat. La procédure est la suivante : la Conférence Nationale de Santé: - intègre les travaux du Haut Comité de Santé Publique - intègre les travaux des Conférences Régionales de Santé - fait des propositions au Gouvernement, qui lui, élabore la loi de financement de la sécurité sociale et le Parlement vote cette loi. Des représentants des professionnels de santé, des institutions publiques ou privées, des représentants des conférences régionales (1 par région), des personnes qualifiées et un bureau élu avec des représentants de ces 3 collèges composent cette conférence nationale. Quelles cohérences avec les conférences régionales? La conférence nationale a lieu aussi une fois par an durant 3 jours après la tenue de toutes les conférences régionales, de façon à en intégrer les résultats. Elle est organisée par la Direction Générale de la Santé dont les rapports alimentent la réflexion de la conférence nationale. Un représentant, membre du jury, de chaque conférence régionale siège au niveau national. Les conférences régionales tiennent compte des priorités de la conférence nationale ; ce qui explique que l'on a depuis 2 ans, un thème "imposé".

9 Conférence Régionale de Santé 7 La 1ère conférence nationale de 1996 avait fixé les principes de base de cette démarche. Ils concernent 3 principes généraux qui avaient été inspirés par les travaux du Haut Comité de Santé Publique et du Comité Consultatif National d'ethique : - le respect de la dignité humaine - la nécessité absolue d'introduire la solidarité après l'analyse des besoins - la prise en compte de l'efficience. La conférence nationale doit aussi tenir compte de critères de choix pour déterminer les priorités de santé : - la prise en compte des données chiffrées existantes - l'analyse des tendances - le rapport coût/efficacité - la faisabilité et le calendrier d'application des propositions - l'acceptabilité - l'impact socio-économique. 5 modalités transversales doivent aussi être prises en compte : - informer - coordonner - former - responsabiliser - évaluer. La conférence de 1996 avait aussi énoncé 10 priorités ; 3 avaient été choisies dans notre région : - la priorité sur la prévention du suicide - la prévention du cancer - la dépendance. Quel a été l'impact de toutes ces propositions? Il n'est pas forcément lisible en un ou deux ans ; il s'agit d'un "immense chantier" qui ne fait que commencer. On note cependant deux exemples : - des moyens supplémentaires ont été donnés à la promotion de la santé (préoccupation majeure) - le Gouvernement est resté ferme sur l'application de la Loi EVIN qui avait été plus ou moins remise en cause et en particulier en ce qui concerne l'alcool et le tabac dans les manifestations sportives. Pour la conférence de 1997, le thème choisi était "la prévention et la promotion de la santé de l'enfance à l'adolescence". Ce thème avait été choisi car c'est une des préoccupations de la majorité des conférences régionales en Il concernait 3 priorités de la conférence nationale et constitue un enjeu majeur pour l'avenir de la santé en France. Cette conférence avait préconisé 18 mesures regroupées en 4 thèmes : - faciliter l'adoption d'attitudes favorables à la santé sur les comportements ex : législation sur la publicité alcool, tabac ; éducation pour la santé à l'école : 20 heures d'éducation chaque année ; formation des parents ; développement des compétences des professionnels en matière de prévention - adapter les services sanitaires et sociaux aux besoins actuels des enfants, des jeunes et de leur famille ex : surveillance pré et postnatale ; renforcement des PMI ; renforcement des services de promotion de la santé en faveur des élèves...

10 Conférence Régionale de Santé 8 - créer un environnement favorable au développement physique, mental et social des enfants, des adolescents et des jeunes ex : aménagement des rythmes scolaires ; relance d'une politique de la jeunesse dans les domaines du loisir, du logement, de la formation et de la santé - simplifier les dispositifs et le financement multiple dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, avec l'idée d'une coordination régionale de tous ces services. Toutes ces propositions rejoignent les préoccupations franc-comtoises, en particulier, la notion de coordination, de décloisonnement, de formation des acteurs en matière de prévention et de promotion de la santé, ainsi que l'adaptation des structures de prise en charge des jeunes. Quel fut l'impact de ces propositions, puisque l'un des rôles de la conférence nationale est non seulement de faire des propositions, mais aussi d'aller vérifier que ces propositions sont bien prises en compte : - au niveau de la loi de financement de la sécurité sociale de cette année, on a retrouvé un certain nombre de propositions de la conférence nationale. ex : taxes sur le tabac qui vont servir à financer des actions de prévention et d'éducation pour la santé en matière de lutte de prévention de l'alcoolisme, du tabagisme, de la toxicomanie ; renforcement du dispositif spécialisé de prévention de l'alcoolisme ; développement des services de médecine scolaire, de l'éducation pour la santé à l'école ; réforme des études médicales (plus de prévention et plus de santé publique) ; développement d'une politique de la famille (aide aux familles dans leur rôle éducatif et notion de médiation) - au niveau des orientations des institutions : la CNAM a augmenté les moyens de prévention ex : tabac, alcool, priorités régionales ; orientation plus forte des centres d'examen de santé vers les publics en difficulté sociale - au niveau de l'education Nationale : ex : groupe de travail pour les 20 heures d'éducation pour la santé à l'école ; création de postes de santé scolaire (infirmières, assistantes sociales, médecins) surtout dans les zones d'éducation prioritaires ; expérimentation du bilan de santé de 4 ans axé sur le repérage précoce des problèmes - au niveau du Comité Français d'education pour la Santé : création de formations qualifiantes en éducation pour la santé, programmes de communication articulés avec des actions de terrain - au niveau de l'association nationale des conseils généraux : attention particulière à donner aux moyens des PMI. L'expérimentation d'une coordination régionale de la promotion de la santé a été expérimentée dans plusieurs régions de France. En parallèle de cette thématique, des groupes de travail au niveau de la conférence nationale, fonctionnent en permanence : - un groupe travaille sur la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers - un groupe sur les affections iatrogènes et nosocomiales - un groupe sur les inégalités de santé - un groupe sur la promotion de la santé des enfants et des adolescentes. En conclusion, ce dispositif est encore débutant. Il présente quand même un certain nombre d'intérêts : - participation des acteurs à la définition d'une politique de santé publique (qui n'existait pas forcément avant) - volonté de définir une politique de santé publique à partir des besoins (dans un souci d'éthique et d'équité) - rééquilibrage progressif de la prévention par rapport au curatif.

11 Conférence Régionale de Santé 9 Du temps est nécessaire pour la mise en place de toutes ces propositions, mais je pense qu'elles auront un impact réel si tout le monde réussit à se les approprier non seulement les institutions qui fixent des cadres, mais ' les collectivités locales qui en sont destinataires et les acteurs de terrain dans les projets qu'ils proposent. aussi Tous ces changements, toutes ces réformes de santé publique ne sont pas propres à la France, mais la plupart des pays européens ont aussi engagé des réformes qui vont dans ce sens. Je vous remercie.

12 Conférence Régionale de Santé 10_ 5. PRISE EN COMPTE DES PRIORITES REGIONALES DE SANTE PUBLIQUE Monsieur Louis-René GEFFROY, Directeur de l'agence Régionale de l'hospitalisation Mesdames, Messieurs, C'est avec un grand intérêt que je prends la parole devant cette conférence. J'ai en charge de présenter la manière dont l'hospitalisation s'est intégrée et a participé aux actions de santé publique. Je voudrais dire tout d'abord, que si l'hospitalisation représente un élément essentiel du système de santé par son activité, par la mobilisation de ses ressources, par ses moyens, elle n'est qu'une composante du système de santé. Cette composante est essentielle bien sûr, mais ne doit pas cacher l'ensemble des contributions importantes à la santé de la population. La conférence de santé a cette mission importante de fédérer, de composer, de coordonner, l'ensemble des actions au travers de la prévention, du social, de l'éducation etc... C'est cette cohérence qui apparaît très importante dans le rôle de cette commission. C'est donc dans cette perspective que j'essaierai de présenter la manière dont l'hospitalisation s'est inscrite dans cette dialectique importante, avec bien évidemment le fait que l'hospitalisation y joue un rôle important. L'Agence Régionale de l'hospitalisation a pris ses fonctions il y a tout juste un an. Dans cette première année, si beaucoup de choses se sont faites, je crois qu'il faut situer aussi son rôle par rapport à cette politique de santé publique. Son rôle a été en large partie, au-delà de la mise en place de nouveaux rapports, de règles de fonctionnement entre ses composantes (les services de l'etat et de l'assurance maladie), de mettre en place une nouvelle politique d'allocation des ressources aux hôpitaux. C'est au travers de cette politique que j'essaierai de situer la contribution de l'hospitalisation aux priorités de santé publique. Je voudrais présenter ce rapport que l'agence doit rendre tous les ans à la conférence, dans cette double perspective. Une première approche est constituée par la prise en compte dans la politique d'allocation budgétaire 1998 de priorités de santé publique et dans un second temps prolonger cette perspective par les cohérences que prendront à la fois la contractualisation et l'élaboration du nouveau schéma régional d'organisation sanitaire dont les textes viennent de sortir et qui a été annoncé par le Gouvernement et par le Ministre, dans le cadre notamment de l'exercice de santé publique. Le premier point, c'est la manière dont la campagne budgétaire a intégré ses objectifs et ses priorités de santé publique : je ne vais pas les citer, les principales priorités ont été rappelées : renforcer la prévention et la promotion de la santé des enfants (suicide, cancer, maladies cardio-vasculaires). C'est aussi des impératifs, des priorités nationales, comme le dépistage et la prise en charge du cancer et la réduction des inégalités de santé inter et intra-régionales. La campagne budgétaire 1998 en ce sens, est une campagne qui est assez exemplaire car Je crois qu'il y a une logique par rapport à vos réflexions et par rapport à la réflexion du schéma de planification que j'ai évoqué tout à l'heure. Il y a une logique car dans la campagne budgétaire hospitalière 1998, il y a eu la volonté de réduire les inégalités interrégionales. En Franche-Comté, cette réduction s'est traduite par un abondement d'allocation régionale de Franche-Comté supérieur à la moyenne nationale ; puisque la Franche-Comté s'est vue allouer un supplément par rapport à la moyenne nationale de l'ordre de 0,78%, c'est-à-dire pratiquement 37 millions de francs supplémentaires par rapport à la moyenne nationale.

13 Conférence Régionale de Santé 11 Cette contribution à la réduction des inégalités inter-régionales était gagée par le fait que ces moyens supplémentaires devaient être affectés à des réductions des inégalités en Franche-Comté. Si l'on considère la région Franche-Comté, celle-ci est une région où l'offre de soins est inégalitaire, l'abondement supplémentaire devait donc à la fois réduire ces inégalités en terme de moyens hospitaliers, mais également servir la réduction des inégalités d'offre de soins et permettre de couvrir des déficits de couverture des besoins. Ainsi, cette campagne budgétaire s'est située dans cette perspective de réduction des inégalités et de financement ciblé sur des priorités de santé et d'offre de soins. C'est pourquoi il est facile dans ce rapport, de présenter ce bilan en cohérence avec les orientations de la conférence de santé. De fait, nous avons inclus le financement d'un certain nombre d'actions de santé publique, priorisées tant au niveau national qu'au niveau régional, notamment les soins palliatifs, les infections nosocomiales, les urgences. Ces crédits ont été affectés sur des projets, sur des objectifs et impliquent une évaluation de la mise en œuvre cette démarche est cohérente avec l'ensemble des démarches préconisées par la santé publique. Au niveau régional, un certain nombre d'actions se sont inscrites dans ces recommandations de la conférence la psychiatrie, la cardiologie, la cancérologie, où la région Franche-Comté avait par rapport aux régions françaises un déficit important particulièrement en oncologie. Ces projets ont pu être ciblés par rapport à ces priorités. Cibler des priorités ne veut pas dire affecter des moyens seulement sur ces priorités. Derrière la démarche qui a été mise en place, de réserver un certain nombre de financements à ces projets, il fallait aussi construire des projets régionaux. Prenons en exemples : les infections nosocomiales qui couvrent l'ensemble de la région et qui rassembleront certainement le public et le privé ; les soins palliatifs et les douleurs (projet qui pourra avoir une dimension ambulatoire), les réseaux (insuffisance rénale chronique dont un projet a été déposé à la commission de suivi pour un financement ambulatoire). Ces projets, ces réseaux, demandent à être construits pour être évalués par rapport aux objectifs qui correspondent à ces priorités. Au niveau des priorités régionales, la psychiatrie constitue l'une de ces priorités. L'Agence a développé une réflexion sur la psychiatrie pour préparer l'architecture régionale de l'évolution du schéma régional d'organisation sanitaire psychiatrique et dans cette perspective, cibler un certain nombre de projets sur la zone urbaine de Montbéliard notamment, ainsi qu'un projet de prise en charge des adolescents en crise, aujourd'hui en cours d'instruction. Cette dimension que nous a permis la campagne 1998 est une dimension intéressante car elle nous a permis d'anticiper sur une approche en terme de projet, de réseau de soins, de coordination, avec des financements ciblés et une évaluation des résultats de ces financements. C'est un des points que je souhaitais souligner dans cette prise en compte des recommandations des priorités de la conférence. La deuxième partie que Je voulais signaler, c'est qu'en liaison avec cette démarche, le schéma régional d'organisation sanitaire deuxième génération va être lancé. Ce schéma va être accéléré puisqu'il est souhaitable que la campagne budgétaire, les autorisations, la contractualisation, se fassent dans le cadre d'objectifs stratégiques centrés sur des besoins de la population. Ces schémas régionaux d'organisation sanitaire deuxième génération ont comme caractéristique d'être plus stratégiques et plus sélectifs ; ces schémas régionaux d'organisation sanitaire ne chercheront pas à organiser, administrer, dans le détail la production hospitalière. Mais ils vont après une analyse conjointe des dysfonctionnements, sélectionner un certain nombre de priorités, de champs, de cibles correspondants soit à des manques, soit à des dysfonctionnements, soit à une insuffisance en matière de besoins. Ce sont sur ces cibles que vont porter effectivement l'opération planification, la mobilisation des acteurs hospitaliers. C'est donc une approche beaucoup plus centrée sur le caractère opérationnel et le caractère de réduction des inégalités, qui marque ce schéma régional d'organisation sanitaire.

14 Conférence Régionale de Santé 12 La deuxième caractéristique de ce schéma régional d'organisation sanitaire et je reprends une expression qui a été utilisée tout à l'heure, est que ce schéma régional d'organisation sanitaire doit être plus démocratique. Il doit être largement concerté dans ses différentes phases, discuté avec non seulement la communauté médicale et hospitalière, les syndicats, les élus, les associations de malades, d'usagers. L'impératif qui est donné pour ces schémas régionaux d'organisation sanitaire est qu'ils comprennent un volet très important de concertation, de discussion. Le caractère pédagogique des choix qui seront faits au travers de ce SROS sera partagé par l'ensemble de la population. C'est un défi essentiel. La relation, la liaison avec la conférence de santé, est à ce sujet tout à fait importante. La troisième caractéristique de ce schéma régional d'organisation sanitaire est qu'il sera plus contractuel, ouvrant sur des complémentarités, sur des réseaux, sur des prises en charge graduées des malades. Tout le volet contractualisation, négociation devra être mis en œuvre dans le cadre d'objectifs et d'évaluation de ces objectifs. Je me permets effectivement de présenter ce schéma régional d'organisation sanitaire car il est en ligne directe avec les actions commencées à mener dans le cadre budgétaire, il va le formaliser, l'arrêter, l'acter. Ce schéma est un élément très important aussi de l'intégration des acteurs qu'ils soient professionnels ou usagers, dans les choix hospitaliers et au-delà, des choix de santé. Ce schéma régional d'organisation sanitaire aura une première phase qui sera celle de 1998 sur laquelle il y aura avant le mois de juillet très certainement, un premier document qui va sélectionner les différents champs importants qu'il faut privilégier dans la conduite de la planification. C'est au travers de grandes disciplines, les difficultés, les dysfonctionnements ou les insuffisances. L'Agence, par ces groupes de travail, a déjà au niveau interne, fait un large bilan de la cancérologie, de la psychiatrie, et va pouvoir à partir de ces bilans, largement ouvrir la discussion. Des thèmes transversaux sont également très importants : le problème de la qualité, de l'accessibilité, de la cohérence de la prise en charge. La liaison avec l'ambulatoire ne peut pas être méconnue. La concertation, la discussion devra être largement développée. La deuxième phase pour cette année, après avoir sélectionné les grands champs sur lequel le schéma régional d'organisation sanitaire doit travailler, un certain nombre d'études qui devront déboucher à la fin de l'année sur une stratégie (rapport stratégique) pour engager les acteurs à présenter leur proposition. Ce plan stratégique devra être terminé en fin d'année et fera l'objet ensuite de négociations contractuelles sur la manière dont ces différents choix seront mis en œuvre par les structures, toute la partie réglementaire du schéma. Je voulais présenter cette démarche qui est une démarche importante parce qu'elle implique que l'on associe le maximum de personnes : a priori les gens présents dans cette salle, au travers d'une discussion, au travers de leur choix, de leur avis. C'est aussi et je rentre clairement dans le sujet, la manière dont le schéma régional d'organisation sanitaire va s'articuler avec les priorités de santé publique, et précisément sur le thème des inégalités d'accès par rapport à la santé. Tout n'est pas compris dans l'accès à l'hospitalisation ; mais il y a une dimension très importante à laquelle l'hospitalisation doit pouvoir faire face et nous attendons beaucoup des propositions de la conférence et de la manière dont on pourra articuler cette conférence, avec la démarche plus spécifique du schéma régional d'organisation sanitaire deuxième génération que nous allons mettre en place.

15 Conférence Régionale de Santé AVANCEE DES TRAVAUX DE LA PROGRAMMATION STRATEGIQUE DES ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE Madame Patricia DE BONNAY, Chargée de Mission de Santé Publique Mesdames, Messieurs, Je vais vous présenter les résultats de la programmation stratégique des actions de santé publique sur le thème du suicide qui vient de se terminer et dont je viens de vous remettre le document final. Ce document a été distribué avec les dossiers d'accueil. Je souhaite d'abord remercier le groupe de programmation qui travaille depuis un an en permanence pour élaborer ce document dans les délais impartis. Je vous rappelle ici les points essentiels de ce travail. Un programme régional est basé sur plusieurs axes : - identifier des problèmes de santé prioritaires - partir de problèmes locaux et se prononcer sur des priorités d'action, notamment celles énoncées lors des conférences régionales de santé - analyser les problèmes de santé prioritaire. Le programme régional a pour but de mettre en complémentarité et en cohérence les actions locales, de se baser sur la pluridisciplinarité des acteurs et de mettre en place des cofinancements qui impliquent l'ensemble des décideurs. Il y a eu pour faire face à ce travail : - un groupe de programmation de 30 personnes (mais en fait dans la région plus de 200 acteurs ont depuis un an, été impliqués dans cette démarche notamment lors de la phase de validation des objectifs), - un pôle universitaire de formation : l'institut Universitaire de santé Publique du Nord-Est - un coordonnateur méthodologique: Mme le Docteur Elisabeth MONNET - enfin un coordonnateur administratif : moi-même. Le thème de cette recherche était celui de la dépression et du suicide chez les jeunes (11 à 25 ans) et les personnes âgées (65 ans et plus). Je rappelle rapidement l'importance du problème : pourquoi avons-nous travaillé sur ce sujet? Tout d'abord, Monsieur CAMELOT l'a rappelé, il s'agissait d'une priorité consensuelle établie lors de la première conférence régionale de santé. Cette priorité s'est basée sur un constat chiffré élaboré par l'observatoire régional de la santé, qui a mis en exergue une constante augmentation de cette problématique dans la région. Enfin, le suicide constitue l'expression ultime du mal-être ainsi que l'a rappelé M. Xavier POMMEREAU lors de sa conférence de l'institut régional du travail social le 10 mars dernier à Besançon. Des facteurs de risque ont été mis en évidence : le chômage chez les jeunes, même si la région se situe à un niveau infranational ; l'isolement dans la région et enfin le contraste entre zones rurales et zones urbaines qui rappelle le thème d'aujourd'hui, car cela met en évidence des carences et des disparités dans la prise en charge régionale. Ce programme d'action et de recherche que nous souhaitons mettre en place dans la région, se base sur des valeurs inscrites dans la déclaration universelle des droits de l'homme : droit à la dignité, respect de la personne humaine. Ces valeurs ont guidé la réflexion du groupe de programmation tout au long de l'élaboration de cette recherche.

16 Conférence Régionale de Santé 14 C'est un programme d'action et de recherche qui va se dérouler sur 5 ans, de 1998 à 2003, et qui a pour objectif général de diminuer de 10% le nombre annuel de tentatives de suicide et de décès par suicide dans la région Franche-Comté, sur les populations concernées. Cet objectif global s'inscrit dans un objectif national qui est de diminuer d'ici l'an 2000 de 20% la mortalité par décès en terme de suicide au niveau national. Le programme régional Franc-Comtois s'intègre donc tout à fait dans cet objectif national. Des objectifs généraux de santé publique sont énoncés : - en terme de prévention primaire, il est prévu de réduire l'incidence de la souffrance et de la morbidité, de la mortalité lié à l'acte de suicide - en terme de prévention secondaire et tertiaire, il est souhaité de réduire la gravité des troubles, des risques de récidive et améliorer la réinsertion des personnes suicidantes ou en situation de mal-être. Les buts généraux de ce programme sont d'une part, d'améliorer l'accès à une information claire destinée aux professionnels et aux acteurs sociaux, mais aussi aux populations ciblées et à leur entourage proche et d'autre part de : - permettre aux professionnels du champ sanitaire et social de dépister le plus précocement possible les signes de souffrance et d'y apporter une réponse adaptée. Pour cela il est proposé de mettre en place une prise en charge graduée de la problématique, des soins - améliorer la prise en charge globale et le suivi de la personne en situation de crise ou suicidante et de son entourage proche et là aussi nous allons répondre à une des orientations de la conférence 1997 avec l'organisation d'une unité pour adolescents en crise, dont M. GEFFROY a évoqué l'instruction du dossier - développer la recherche pluridisciplinaire - améliorer le suivi épidémiologique - assurer l'évaluation du programme. 4 axes de travail, 15 objectifs spécifiques et 33 actions sont déclinés. 4 axes de travail : - en terme de prévention primaire chez les Jeunes de 11 à 25 ans - en terme de prévention primaire chez les personnes âgées de 65 ans et plus - en terme de diagnostic précoce et prise en charge des personnes en situation de mal-être - en terme d'évaluation de recherche et de suivi. Ainsi, en terme de prévention primaire chez les Jeunes de 11 à 25 ans, 5 objectifs spécifiques et 12 actions sont préconisés. ex : permettre au jeune de s'exprimer sur ses difficultés dans son milieu de vie avec une action telle que l'évaluation et le développement des points-écoute jeunes dans la région, les permanences d'écoute, les services de soutien psychologiques. Mais aussi prendre appui sur ce qui se fait au sein de l'education Nationale pour permettre au jeune d'exprimer son mal-être dans le milieu dans lequel il évolue. En terme de prévention primaire chez les personnes âgées de 65 ans et plus, nous avons eu quelques difficultés à isoler des actions qui soient vraiment relatives à la prise en compte de la dépression et de l'acte suicidaire chez la personnes âgée. Je vous l'avais déjà signalé lors de la conférence 1997 : 3 objectifs et 7 actions sont proposés. ex : lutter contre l'isolement et le repli sur soi de la personne âgée, par la création ou l'expérimentation d'un club de qualité de vie ; développer et mettre l'accent sur toutes les actions de préparation active à la retraite qui existent et qui sont mises en place dans la région.

17 Conférence Régionale de Santé 15 En terme de diagnostic précoce et de prise en charge des personnes en situation de mal-être, 4 objectifs spécifiques et 7 actions sont dégagés. ex : améliorer l'accès à une écoute compétente des adolescents en grande souffrance, en situation de mal-être ou suicidant, par la mise en place d'un numéro vert régional, appuyé sur un réseau généraliste pluridisciplinaire. C'est une action que l'on va reprendre au niveau national car 8 régions en France travaillent sur ce thème et elles ont souhaité améliorer cet accès à l'écoute compétente. En Franche-Comté, l'innovation est qu'au bout de cette ligne, il y aurait un réseau de professionnels qui se déclinerait par bassin de vie pour que la réponse à l'urgence de cet adolescent soit immédiate et permette une prise en charge thérapeutique le plus rapide possible s'il y a besoin. Autre exemple : mettre l'accent dans ce cadre-là sur toutes les actions de formation : formation des généralistes d'une part et des autres professionnels (bénévoles, acteurs du champ sanitaire et social) d'autre part. Mettre en place une formation qui soit tronc-commun pour pouvoir travailler en réseau. C'est une action qui doit prendre appui en termes de formation initiale et continue de ces professionnels. En terme d'évaluation de recherche et de suivi, 3 objectifs spécifiques et 7 actions sont dégagés : ex : améliorer le suivi épidémiologique des suicides et tentatives de suicide en Franche-Comté, afin de permettre l'évaluation et l'efficacité du programme (centralisation des données de morbidité). Ce programme n'aura de valeur et de validité que s'il est évalué et je souhaite que cette évaluation soit permanente. Nous avons donc pensé mettre en place un groupe de suivi par thématique d'action, qui permettra de rendre compte chaque année à la conférence de santé de l'avancée des actions que nous avons mis en place pour prévenir ce problème du suicide et de la dépression chez les jeunes et les personnes âgées. Je vous remercie de votre attention.

18 Conférence Régionale de Santé QUELLE EST LA PERCEPTION DE L'ADMINISTRATION, DE LA POPULATION ET DES PROFESSIONNELS DES INÉGALITÉS DE SANTÉ, DES INÉGALITÉS DE SOINS? Madame le Docteur Dominique ARNOULD, Médecin de PMI (Synthèse Atelier 1) Tout d'abord, je précise que le jury nous a demandé d'identifier 3 problèmes et de trouver 3 propositions pour les solutionner. Le premier problème que l'atelier 1 a mis en évidence est le fait que l'inégalité d'accessibilité aux soins est due à l'isolement géographique et aux conditions socio-économiques et culturelles. - l'isolement géographique, c'est bien évidemment la ruralité des départements franc-comtois (élément qui nous a paru important de prendre en compte) et le manque de communication. Il est bien évident qu'il est plus difficile de se faire soigner quand on habite Port-sur-Saône que Besançon. - le deuxième facteur est l'inégalité de répartition des professionnels de santé, surtout noté au niveau des professionnels para-médicaux (psychologues, orthophonistes, psychomotriciens) et chez certains spécialistes (notamment la psychiatrie). - le troisième facteur qu'il nous a semblé important à mettre en évidence est celui des conditions socioéconomiques et culturelles ex : problème majeur : financier. Il s'intéresse surtout aux tranches de populations qui sont à la marge du bénéfice de la carte santé : personnes aux revenus faibles et certains marginaux ; le problème des remboursements des prothèses dentaires, auditives et lunetteries ; un problème culturel a été mis en évidence aussi avec le refus ou le déni de la maladie, plus spécifiquement à la période de l'adolescence, pour certains marginaux pour qui être malade n'est pas très important et parfois pour certaines cultures étrangères. Le deuxième problème est la complexité du système de soins. - tout d'abord la complexité administrative pour les gestionnaires et la complexité de lisibilité pour l'utilisateur. - une insuffisance de concertation, de fil conducteur qui pourrait donner un sens à toutes les actions. ex : on ne se retrouve pas toujours à la fois les professionnels et les usagers, dans le cursus de la prise en charge de la santé. - des orientations politiques départementales divergentes et parfois concurrentielles. ex : disparités de la prise en charge d'un département à un autre, en fonction de la politique. Le troisième problème mis en évidence est celui de l'insuffisance de la prévention. On identifie : - l'absence de reconnaissance de la pertinence de cette prévention, considérée trop souvent comme un objectif non prioritaire. - l'absence de cohérence entre les différentes actions de prévention. - l'insuffisance de moyens en général (financiers et humains). Nous avons donc essayé de trouver des propositions pour chaque point précédemment cité. Pour lutter contre l'isolement : il est proposé de développer les structures de proximité ex : aller vers les gens aussi bien dans les services à domicile que dans le développement de structures, de professions para-médicales (médecine scolaire) ; permettre le remboursement de frais de déplacement dans les petits endroits pris en charge ; ouverture de la psychiatrie vers les gens. Pour lutter contre les conditions socio-économiques : élargir les conditions d'accès à la carte santé ; améliorer les remboursements des prothèses. ex : pour les personnes en situation de faibles revenus.

19 Conférence Régionale de Santé 17 Pour lutter contre l'insuffisance de prévention - adapter et favoriser l'accueil dans les lieux de soins aux différents publics ex : s'adapter au public reçu pour que l'accès aux soins soit plus facile, notamment pour les jeunes et les marginaux. Cette adaptation ne peut se faire qu'avec une formation adaptée des professionnels et une prise de conscience sur la difficulté à recevoir un jeune ou un RMIste. - établir un état des lieux des différents systèmes de prise en charge ; développer l'information des professionnels ; informer les usagers. ex : accélérer et améliorer la mise en place des réseaux de soins coordonnés. - intégrer ces notions de prévention dans la formation initiale de tous les professionnels (éducatifs, médicaux, médico-sociaux ou sociaux) - rééquilibrer la prévention et le soin ; favoriser la prise en compte de la santé environnementale dans les actions de prévention - créer une instance coordonnant l'utilisation des moyens financiers et humains de prévention.

20 Conférence Régionale de Santé POUR QUELLES PERSONNES, À QUELS ENDROITS DE LA RÉGION, SE POSENT DES PROBLÈMES D'ACCÈS AUX SOINS ET POUR QUELS TYPES DE SOINS? COMMENT RÉSOUDRE CES INÉGALITÉS D'ACCÈS? Monsieur le Docteur Pascal MILLET (Synthèse Atelier 2) Pour quelles personnes, à quels endroits : 3 points principaux ont été identifiés : Inégalités géographiques (ce qui rejoint le thème de la ruralité) et sociales (pauvreté, précarité, la rue : sans domicile fixe) d'accès aux soins. Santé scolaire au sens large, prise en compte des exclus de l'école, des adolescents en insertion ou en exclusion, vus par les éducateurs de rue. Coût de la santé qui reste à la charge des familles et des individus. Nous avons essayé d'apporter des solutions : Pour les inégalités de santé : les propositions s'axent autour de : - mise en place d'une coordination de proximité, surtout en région rurale où il serait très important d'avoir des acteurs de proximité, pas forcément des soignants, mais qui puissent donner aux différentes personnes des adresses, des facilitations, des communications nécessaires. - aide à la création de réseaux de professionnels de santé : malheureusement on ne déploie pas facilement ces réseaux et l'une des difficultés est que tout le monde ne met pas sous le terme de "réseau" exactement les mêmes choses. Je tiens à insister sur le fait qu'il s'agit bien de professionnels de santé, cela a été affirmé avec force par certains membres du groupe (ce ne sont pas des professionnels de soins), on est dans une problématique extrêmement large ; c'est-à-dire que les éducateurs, les enseignants, les infirmières de santé scolaires se retrouvent évidemment dans les professionnels de santé. - la formation des professionnels de santé, formation initiale et continue. - le financement d'actions de réduction des obstacles liés à ces inégalités géographiques ex : aides au transport (financières, création de transports spécialisés en milieu rural) ; aides à l'information (le médecin ou l'infirmière en milieu rural a quelquefois des difficultés à informer sur cette aide) Pour la santé scolaire : - le renforcement des moyens matériels et humains : en matière de santé scolaire, c'est un constat évident, entre 6 et 16 ans, la plupart des élèves ne voient jamais une infirmière ou un médecin scolaire. - l'éducation à la santé: on a beaucoup insisté là-dessus; Mme Ségolène ROYAL a proposé de créer 20 heures d'éducation à la santé, mais c'est probablement un début qui peut être encore étendu, ne serait-ce que par des initiatives locales. - la coordination des intervenants : en particulier dans les réseaux d'alarme, c'est-à-dire que les enseignants soient des personnes présentes et qui, lorsqu'ils entendent un adolescent parler ou avoir des idées suicidaires ou des problèmes de comportement, puissent donner l'alarme et renvoyer l'adolescent au réseau de soin approprié.