Société Nationale de Sauvetage en Mer Centre de Formation et d Intervention de l Indre

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1 Société Nationale de Sauvetage en Mer Centre de Formation et d Intervention de l Indre Dossier d inscription initiale Promotion Participation financière de la 150 avenue de Verdun Châteauroux snsm36@free.fr

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS RENSEIGNEMENTS SUR LE STAGIAIRE Nom de naissance: Nom d usage :. Prénom :. Situation familiale : Né(e) :.. à :. Adresse :. Numéro de téléphone fixe :.. Numéro de téléphone portable :. Mail :. Profession (ou collégien-lycéen-étudiant):.. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE Nom : Prénom : Lien de parenté :. Numéro de téléphone :..

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Diplôme(s) actuellement en votre possession (joindre la photocopie des diplômes) PSE 1 : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de formation continue :././ PSE 2 : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de formation continue :././ BNSSA : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de recyclage :././.. Permis bateau côtier : OUI / NON N : Date d obtention :././.. CRR : OUI / NON N : Date d obtention :././.. PAE 3 : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de formation continue :././ PAE 1 : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de formation continue :././ Permis bateau fluvial : OUI / NON N : Date d obtention :././.. BEESAN : OUI / NON N : Date d obtention :././.. Date de recyclage :././.. BPJEPS AAN : OUI / NON N : Date d obtention :././. Date de recyclage :../../.. Permis voiture : OUI / NON N : Date d obtention :././.

4 CONVENTION DE FORMATION Entre La Société Nationale de Sauvetage en Mer (S.N.S.M.), Centre de Formation et d intervention de l Indre, représentée par M. Guillaume TURPIN Directeur du Centre, ci-après dénommée la S.N.S.M. et d une part, Nom :. Prénom :... Date et lieu de naissance :.. Adresse :.. agissant en son nom personnel ou représenté(e) par Nom :. Prénom :. Qualité :.. et accepte d être stagiaire du Centre de Formation et d Intervention de l Indre, ci-après dénommé(e) le stagiaire d autre part,

5 ARTICLE 1 OBJET DE LA CONVENTION L objet de la présente convention est de définir la nature de la formation au Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA) dispensée par la S.N.S.M. La convention fournit au stagiaire toutes indications nécessaires sur la nature, la durée, le coût et la sanction en terme de qualification de la formation considérée. ARTICLE 2 DESCRIPTION DE L ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. est une association à but non lucratif, régie par la loi du 1 er juillet Toutes les personnes constituant l équipe pédagogique (B.E.E.S.A.N., M.N.S., moniteurs de premiers secours, titulaires du B.N.S.S.A. ) assurent la formation de manière parfaitement bénévole. ARTICLE 3 DESCRIPTION DE LA FORMATION La formation à laquelle s inscrit le stagiaire est le B.N.S.S.A, diplôme qui confère à son titulaire les capacités et les aptitudes nécessaires à la surveillance des plans d eau d accès non payant. Il permet également d assister un B.E.E.S.A.N. en établissement payant (piscine) voire de surveiller seul avec une dérogation préfectorale temporaire. Cette formation comprend : - 93 heures de formation pratique en natation et sauvetage en piscine. - 6 heures de formation théorique de réglementation et de législation heures de formation PSE 1. Le stagiaire peut être exempté de la formation PSE 1, après accord de la SNSM, si celui-ci en est déjà détenteur. Le coût de cette formation est de 320, se décomposant de la façon suivante : - adhésion à l association : 20 - BNSSA : 200 (possibilité d aide pour le financement par le Conseil Régional du Centre) - PSE 1 : 100 Il est expressément convenu qu en cas d abandon ou d éviction de la formation en cours d année du stagiaire, quelle qu en soit la cause, la somme versée à la S.N.S.M. restera acquise à cette dernière. Il en sera de même en cas d échec du stagiaire aux examens, la S.N.S.M. n étant engagée que pour dispenser une formation, sans obligation de résultat.

6 ARTICLE 4 OBJECTIF DE LA FORMATION B.N.S.S.A. Elle a pour objectif l acquisition des compétences pratiques, techniques et réglementaires nécessaires à l exercice du diplôme de «Sauveteur Aquatique». Le programme de formation, tel qu il a été établi par la S.N.S.M., est conforme aux dispositions légales en vigueur. A l issue de la formation, une attestation de présence pourra être délivrée au stagiaire qui n aura pas rempli son engagement concernant la formation (assiduité, exigences techniques, pratiques, réglementaires). Celui-ci pourra se voir refuser la présentation à l examen organisé par la préfecture du département concerné. Le diplôme du B.N.S.S.A. est délivré par la préfecture aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves de l examen conformément à l arrêté du 22 juin ARTICLE 5 OBLIGATIONS EN ENGAGEMENTS DU STAGIAIRE Le stagiaire s engage à : Fournir l ensemble des pièces administratives qui lui seront réclamées pour la constitution de son dossier. Respecter le règlement intérieur (article 6), observer une grande rigueur du respect des horaires et répondre à l exigence d assiduité aux différentes séances. Une feuille de présence sera émargée par le candidat au début de chaque séance. Tout manquement au règlement intérieur de la part du stagiaire, d absences répétées et injustifiées aux entrainements (obligation de présence de 50% au minimum sur l ensemble des entraînements) engendrera, après avis du responsable pédagogique chargé des entrainements, la non-présentation du candidat à l examen et le non-remboursement de la formation. Assister à l ensemble des activités de formation organisées. Prévenir le plus tôt possible, en cas d impossibilité de présence à une activité par téléphone au ou par mail à snsm36@free.fr. Etre présent à un minimum de 2 Dispositifs Prévisionnels de Secours (DPS) dans l année de formation. Se conformer aux règlements intérieurs des lieux qu il fréquente pour cette formation et des règles fixées par le responsable SNSM de l activité de formation auquel il participe.

7 A travailler, dans la mesure du possible, sur les plans d eau du département de l Indre. ARTICLE 6 REGLEMENT INTERIEUR Horaires : Le stagiaire est tenu de se présenter, à l'heure, sur le lieu de formation, suivant l'emploi du temps établi par le coordinateur pédagogique. Contrôle des présences : Une fiche de présence sera remplie à chaque séance pour contrôler l assiduité du stagiaire. Comportement : En cas de comportement inadapté pouvant nuire à la formation et/ou à l'ensemble du groupe ou pour un manquement grave au règlement intérieur, l'organisme de formation se réserve le droit d'exclure un stagiaire de la formation après réunion d une commission de formation réunissant les formateurs et le directeur de la S.N.S.M., l intéressé ayant été préalablement convoqué pour présenter sa défense. La totalité des coûts de formation reste due conformément à la valeur de celle-ci. Matériel, dégradation, responsabilité : Chaque stagiaire est responsable de ses biens. La S.N.S.M. ne peut être tenue responsable de leur casse, perte ou vol. La S.N.S.M. fournit le matériel nécessaire au bon déroulement de chaque séquence de formation. Chaque stagiaire est responsable du matériel qui lui est confié. En cas de dégradation du fait d'un stagiaire, la remise en état du matériel ou l'éventuel rachat de ce dernier pourra être exigée du stagiaire.

8 ARTICLE 7 OBLIGATIONS DE L ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. s engage à : - Encadrer et suivre le stagiaire de manière régulière, - Proposer au stagiaire un volume horaire de formation nécessaire à la réussite de sa formation, - Aider le stagiaire dans les démarches visant à obtenir un emploi dans le département. Fait à Châteauroux, le en deux exemplaires dont un remis à l intéressé(e) Le stagiaire, ou son représentant légal pour les mineurs (*), (Nom et Prénom du signataire de la Convention) Le Directeur de la S.N.S.M., Guillaume TURPIN (*) Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et approuvé, bon pour accord»

9 CONVENTION DE FORMATION Entre La Société Nationale de Sauvetage en Mer (S.N.S.M.), Centre de Formation et d intervention de l Indre, représentée par M. Guillaume TURPIN Directeur du Centre, ci-après dénommée la S.N.S.M. et d une part, Nom :. Prénom :... Date et lieu de naissance :.. Adresse :.. agissant en son nom personnel ou représenté(e) par Nom :. Prénom :. Qualité :.. et accepte d être stagiaire du Centre de Formation et d Intervention de l Indre, ci-après dénommé(e) le stagiaire d autre part,

10 ARTICLE 1 OBJET DE LA CONVENTION L objet de la présente convention est de définir la nature de la formation au Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA) dispensée par la S.N.S.M. La convention fournit au stagiaire toutes indications nécessaires sur la nature, la durée, le coût et la sanction en terme de qualification de la formation considérée. ARTICLE 2 DESCRIPTION DE L ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. est une association à but non lucratif, régie par la loi du 1 er juillet Toutes les personnes constituant l équipe pédagogique (B.E.E.S.A.N., M.N.S., moniteurs de premiers secours, titulaires du B.N.S.S.A. ) assurent la formation de manière parfaitement bénévole. ARTICLE 3 DESCRIPTION DE LA FORMATION La formation à laquelle s inscrit le stagiaire est le B.N.S.S.A, diplôme qui confère à son titulaire les capacités et les aptitudes nécessaires à la surveillance des plans d eau d accès non payant. Il permet également d assister un B.E.E.S.A.N. en établissement payant (piscine) voire de surveiller seul avec une dérogation préfectorale temporaire. Cette formation comprend : - 93 heures de formation pratique en natation et sauvetage en piscine. - 6 heures de formation théorique de réglementation et de législation heures de formation PSE 1. Le stagiaire peut être exempté de la formation PSE 1, après accord de la SNSM, si celui-ci en est déjà détenteur. Le coût de cette formation est de 320, se décomposant de la façon suivante : - adhésion à l association : 20 - BNSSA : 200 (possibilité d aide pour le financement par le Conseil Régional du Centre) - PSE 1 : 100 Il est expressément convenu qu en cas d abandon ou d éviction de la formation en cours d année du stagiaire, quelle qu en soit la cause, la somme versée à la S.N.S.M. restera acquise à cette dernière. Il en sera de même en cas d échec du stagiaire aux examens, la S.N.S.M. n étant engagée que pour dispenser une formation, sans obligation de résultat.

11 ARTICLE 4 OBJECTIF DE LA FORMATION B.N.S.S.A. Elle a pour objectif l acquisition des compétences pratiques, techniques et réglementaires nécessaires à l exercice du diplôme de «Sauveteur Aquatique». Le programme de formation, tel qu il a été établi par la S.N.S.M., est conforme aux dispositions légales en vigueur. A l issue de la formation, une attestation de présence pourra être délivrée au stagiaire qui n aura pas rempli son engagement concernant la formation (assiduité, exigences techniques, pratiques, réglementaires). Celui-ci pourra se voir refuser la présentation à l examen organisé par la préfecture du département concerné. Le diplôme du B.N.S.S.A. est délivré par la préfecture aux stagiaires ayant passé avec succès les épreuves de l examen conformément à l arrêté du 22 juin ARTICLE 5 OBLIGATIONS EN ENGAGEMENTS DU STAGIAIRE Le stagiaire s engage à : Fournir l ensemble des pièces administratives qui lui seront réclamées pour la constitution de son dossier. Respecter le règlement intérieur (article 6), observer une grande rigueur du respect des horaires et répondre à l exigence d assiduité aux différentes séances. Une feuille de présence sera émargée par le candidat au début de chaque séance. Tout manquement au règlement intérieur de la part du stagiaire, d absences répétées et injustifiées aux entrainements (obligation de présence de 50% au minimum sur l ensemble des entraînements) engendrera, après avis du responsable pédagogique chargé des entrainements, la non-présentation du candidat à l examen et le non-remboursement de la formation. Assister à l ensemble des activités de formation organisées. Prévenir le plus tôt possible, en cas d impossibilité de présence à une activité par téléphone au ou par mail à snsm36@free.fr. Etre présent à un minimum de 2 Dispositifs Prévisionnels de Secours (DPS) dans l année de formation. Se conformer aux règlements intérieurs des lieux qu il fréquente pour cette formation et des règles fixées par le responsable SNSM de l activité de formation auquel il participe.

12 A travailler, dans la mesure du possible, sur les plans d eau du département de l Indre. ARTICLE 6 REGLEMENT INTERIEUR Horaires : Le stagiaire est tenu de se présenter, à l'heure, sur le lieu de formation, suivant l'emploi du temps établi par le coordinateur pédagogique. Contrôle des présences : Une fiche de présence sera remplie à chaque séance pour contrôler l assiduité du stagiaire. Comportement : En cas de comportement inadapté pouvant nuire à la formation et/ou à l'ensemble du groupe ou pour un manquement grave au règlement intérieur, l'organisme de formation se réserve le droit d'exclure un stagiaire de la formation après réunion d une commission de formation réunissant les formateurs et le directeur de la S.N.S.M., l intéressé ayant été préalablement convoqué pour présenter sa défense. La totalité des coûts de formation reste due conformément à la valeur de celle-ci. Matériel, dégradation, responsabilité : Chaque stagiaire est responsable de ses biens. La S.N.S.M. ne peut être tenue responsable de leur casse, perte ou vol. La S.N.S.M. fournit le matériel nécessaire au bon déroulement de chaque séquence de formation. Chaque stagiaire est responsable du matériel qui lui est confié. En cas de dégradation du fait d'un stagiaire, la remise en état du matériel ou l'éventuel rachat de ce dernier pourra être exigée du stagiaire.

13 ARTICLE 7 OBLIGATIONS DE L ORGANISME FORMATEUR La S.N.S.M. s engage à : - Encadrer et suivre le stagiaire de manière régulière, - Proposer au stagiaire un volume horaire de formation nécessaire à la réussite de sa formation, - Aider le stagiaire dans les démarches visant à obtenir un emploi dans le département. Fait à Châteauroux, le en deux exemplaires dont un remis à l intéressé(e) Le stagiaire, ou son représentant légal pour les mineurs (*), (Nom et Prénom du signataire de la Convention) Le Directeur de la S.N.S.M., Guillaume TURPIN (*) Faire précéder la signature de la mention manuscrite «Lu et approuvé, bon pour accord»

14 DROIT A L IMAGE M Né (e) le...à Autorise la S.N.S.M. ainsi que l ensemble des Centres de Formation et d Intervention et les partenaires de la S.N.S.M. à utiliser mon image, issus de mes activités avec la S.N.S.M., à des fins publicitaires ou promotionnelles sans limite de temps. Est exclut de ce droit à l image toute publication pouvant porter atteinte à ma dignité, ma vie professionnelle ou personnelle. Fait le.... à.... Signature :

15 FICHE DE FORMATION M s inscrit au Centre de Formation et d Intervention SNSM de l Indre en tant que : Membre associé donateur : 20 (dont 13 déductible des impôts) De plus souhaite bénéficier de : Formation BNSSA : 200 (possibilité éventuelle de financement par la région Centre) Financement de la formation BNSSA par la région Centre (après accord de la S.N.S.M.) : -100 Formation PSE 1 : 100 Pour un montant total de :.. Faire 2 chèques : -20 d adhésion -. de frais de formation

16 QUESTIONNAIRE ENQUETE Par quel moyen avez-vous découvert cette formation? (entourez votre réponse) Site internet de la SNSM Site internet de la Ville de Châteauroux Face book Magasine «Châteauroux pour tous» Spot radio sur vibration Connaissance de membres de la SNSM Affichage publique Autre :

17 CERTIFICAT MEDICAL (Seulement s il n a pas été donné pour les tests de sélection) Je soussigné Dr. atteste que l état de santé de M.. né(e) le././..à.. ne présente aucune contre indication à la pratique du sauvetage aquatique (course à pied, natation, secourisme), ainsi qu à la surveillance d une baignade. est du groupe sanguin :... est allergique à : est à jour des vaccins obligatoires : La diphtérie Le tétanos La poliomyélite Fait à Le.. Cachet et signature du médecin

18 NUMEROS DE TELEPHONE Guillaume TURPIN, directeur Guillaume POTHEVIN, directeur adjoint Ugo BARRIERE, responsable formation BNSSA Jean Luc MEVEL, responsable formation secourisme

19 FICHE RECAPITULATIVE DES DOCUMENTS A FOURNIR Documents Les fiches de renseignements Les photocopies des diplômes Les 2 conventions signées La fiche de droit à l image La fiche de formation Le certificat médical Fiche récapitulative des documents à fournir 2 enveloppes timbrées au nom et adresse du stagiaire Le chèque du montant total de la formation 2 photos d identités réglementaires avec nom et prénom au verso 1 photocopies de carte nationale d identité ou passeport en cours de validité (jusqu en juin 2013) Questionnaire enquête Coché par le stagiaire Coché remis par la SNSM Le dossier d inscription ne doit être remis à la S.N.S.M. que s il est complet. Tout stagiaire ne fournissant pas son dossier d inscription au plus tard le 26 octobre 2012 se verra refuser toute activité S.N.S.M. (B.N.S.S.A., secourisme...) jusqu à son dépôt, complété et signé.