CALCIFICATION DE L EPAULE

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Martin Bonnet
il y a 7 ans
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1 CALCIFICATION DE L EPAULE Il s agit de dépôts calciques sur ou dans les tendons de la «coiffe des rotateurs», d où l appellation synonyme de «tendinopathie calcifiante de la coiffe». La «coiffe des rotateurs» est constituée d un ensemble de muscles et de tendons recouvrant la tête de l humérus et permettant divers mouvements de l épaule y compris les rotations C est une cause fréquente de douleur de l'épaule avant 40 ans. Cette pathologie concerne essentiellement, les femmes entre 25 et 45 ans, et touche souvent les deux épaules. Elle occasionne parfois des douleurs très intenses. Elle n'a aucun rapport avec l'usure du tendon, l'alimentation, le travail ou un éventuel traumatisme. ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE Ces tendons, qu'il s'agisse du sus-épineux, du sous-épineux, ou encore du sous-scapulaire, sont porteurs, à proximité de leur attache sur l'humérus, d'une formation calcique située à l'intérieur même du tendon. On ne connait pas la cause précise de ces dépôts de calcium. Le terme de tendinopathie calcifiante mérite discussion, d une part parce qu un très grand nombre (une majorité, en fait) de dépôts sont asymptomatiques, d autre part parce que le tendon n est pas le siège exclusif des dépôts. L évolution spontanée est la disparition occasionnant des douleurs lors de leur passage dans l articulation.

2 L évolution peut se faire selon le cycle d Uhthoff : En phase de formation, les dépôts d hydroxyapatite s installent dans le tendon et s entourent progressivement d une fine métaplasie cartilagineuse. En phase chronique le calcium, organisé dans le tendon, est d expression clinique variable. Après quelques années survient la phase de résorption, au cours de laquelle le dépôt se résorbe lors d un épisode dramatiquement douloureux, ou parfois beaucoup plus fruste. LA CLINIQUE Le tableau clinique typique : est celui d une tendinopathie du sus épineux avec douleurs insomniantes et difficultés à se servir du bras voire totalement en passif ou en actif. Les autres tableaux cliniques : - Le patient asymptomatique, ou dont la calcification n est pas responsable des douleurs, ne doit surtout pas bénéficier d un traitement local de la calcification. Le patient peut oublier sa calcification (tant qu elle ne se rappelle pas à lui). - La résorption aigüe d une calcification (exemple : épaule aigüe hyperalgique) relève du traitement médical par immobilisation courte et AINS, avec une efficacité redoutable. - Le patient symptomatique chronique léger, disant «faire avec» malgré des douleurs itératives et d intensité variable, peut-être simplement surveillé.

3 LA RADIO Elle suffit au diagnostic. Selon l aspect radiologique de la calcification on peut déterminer dans quelle phase évolutive se situe le patient. On différencie 4 types de calcifications selon l aspect sur la radiographie standard. La classification la plus connue est celle de la Société Française d Arthroscopie : Type A : calcification homogène unique à contours nets Type B : calcification homogène multilobée à contours nets la plus fréquente Type C : calcification hétérogène sans contours nets qui peut-être une évolution vers la disparition. Type D : enthésopathie calcifiante à l insertion du tendon sur le trochiter, c est-à-dire ossification du tendon à son point d attache sur l os. L'aspect radiologique est donc évolutif, et une radiographie sera nécessaire à chaque consultation pour évaluer l'état exact de cette calcification. L'échographie peut éventuellement confirmer l'existence de petites calcifications et préciser leur localisation. L'arthroscanner et l'irm sont dans ce cas totalement inutiles.

4 TRAITEMENT Au moment d envisager un traitement, il faut garder à l esprit qu il s agit d une pathologie bénigne, dont l évolution est naturellement favorable. 1 er temps : Dans tous les cas, on a recours au traitement des symptômes Antalgiques, anti-inflammatoires. Si les douleurs persistent plus de 10 à 15 jours : infiltrations de corticoïdes, et physiothérapie par ultra-sons. L infiltration doit être faite sous radio ou échographie pour être certain d injecter les corticoides dans la calcification. L anesthésie locale n est pas très utile car la douleur est surtout ressentie lors du contact de l aiguille avec la calcification, ce qui est d ailleurs un bon signe pour préjuger du bon résultat de l injection. L évolution normale : est assez simple après 1à 3 jours de douleurs parfois importantes l épaule s améliore très rapidement avec disparition quasi-totale des douleurs notamment la nuit et on retrouve une grande mobilité sans douleurs. Dans un 2 ème temps : Si ces traitements ne sont pas suffisants, on peut avoir recours à des traitements visant la disparition de la calcification. - La ponction lavage trituration sous radiologie : le geste est réalisé sous guidage radiographique et sous anesthésie locale. Il consiste à ponctionner la calcification à l aide d une aiguille placée en regard de la calcification grace au repérage radiologique et à laver avec du sérum physiologique. La calcification est fragmentée, ramollie et aspirée. On termine le geste par une infiltration de corticoïdes - Les ondes de choc extra-corporelles ou lithotritie : il s agit d impacts par des ultra-sons de forte puissance, traitement antiinflammatoire puissant, surtout pour les petites calcifications.

5 - Exérèse chirurgicale sous arthroscopie : Elle est indiquée à chaque fois que la calcification est très gênante sur le plan fonctionnel, entraînant des douleurs nocturnes, et lorsque cette calcification présente un aspect radiologique volumineux, régulier, et condensé (très blanc). Apparaît comme le traitement à envisager après échec des méthodes précédentes. Ce traitement permet de retirer la calcification et parfois, selon les cas, d augmenter l espace sous acromial pour améliorer le passage des tendons lors de l élévation du bras en réalisant une acromioplastie Le geste arthroscopique (endoscopie) est réalisé à l'aide de deux petites incisions d'environ un centimètre de long, sous anesthésie générale le plus souvent. Une incision en arrière de l'épaule est pratiquée pour introduire l'endoscope, alors qu'une autre voie d'abord permet de réaliser l'intervention. LES SUITES OPERATOIRES et LA REEDUCATION A la suite de l'intervention, le bras est libre et ne porte ni écharpe, ni attelle. Les douleurs disparaissent progressivement dans les 3 à 6 mois qui suivent l'intervention. Sur les radiographies, on retrouve souvent dans les semaines qui suivent l'intervention des traces de calcification qui disparaissent avec le temps. Une fois la calcification complètement disparue, la guérison est complète et définitive puisque le tendon ne présente aucun caractère d'usure dans cette pathologie. La rééducation est extrêmement simple, et sera menée le plus souvent par le patient lui-même. L'exercice principal

6 consiste, en position allongée, à mobiliser le bras opéré, en s'aidant de l'autre bras comme moteur (mouvement passif), et en utilisant un bâton. La mobilisation du bras ne doit jamais être douloureuse L'objectif est tout simplement de récupérer sa mobilité sans jamais forcer LES COMPLICATIONS Si le plus souvent les suites de cette intervention sont simples, il faut toutefois insister sur le caractère progressif du soulagement de la douleur. Une raideur transitoire post-opératoire ou capsulite rétractile est possible, allongeant les suites de l'intervention, mais elle n'a pas d'incidence sur le résultat final. Cette raideur passagère est due à une libération massive de calcium dans l'articulation entraînant un processus inflammatoire intense. Cette capsulite peut souvent être évitée en pratiquant une infiltration de corticoïdes, immédiatement au décours de l'intervention. L'infection est une complication exceptionnelle sous arthroscopie.

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