Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe Rapport Final

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1 Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe Rapport Final Composition de l équipe d évaluation Jacques DRUCKER (président de l équipe d évaluation) Professeur de Sante Publique, conseiller scientifique à l Ambassade de France à Washington Gérard KRAUSE Médecin épidémiologiste, directeur du département d épidémiologie des maladies infectieuses au Robert Koch Institute Bruno POZZETTO Professeur de microbiologie à l université Jean Monnet et au centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne Guillaume DEDET Interne de Santé Publique, département des maladies infectieuses, Institut de veille sanitaire Elodie TERRIEN Profet (Programme de formation à l épidémiologie de terrain, InVS, EHESP) Cellule de l InVS en région (Cire) Bourgogne et Franche-Comté Date de l évaluation : Du 21 au 23 septembre 2011

2 Remerciements L équipe d évaluation tient à remercier : - Toutes les équipes de l InVS qui ont œuvré à la préparation et au bon déroulement de la mission d évaluation. - Les partenaires du dispositif national de surveillance de la grippe pour leur accueil et la qualité des entretiens et de la documentation. - Jean-Claude Desenclos (Directeur Scientifique de l InVS) et Magid Herida, qui ont rendu possible et ont facilité le travail de la mission.

3 SOMMAIRE Abréviations...3 Introduction...4 Méthodologie Organisation générale, fonctionnement et performances techniques du dispositif L organisation interne de l Institut de Veille Sanitaire Le Département des Maladies Infectieuses Le Département de la Coordination des Alertes et des Régions La surveillance communautaire Le Réseau Sentinelles Le Réseau des Grog Le réseau unifié La surveillance hospitalière des cas graves Organisation générale Fonctionnement Performances techniques Le Système de Surveillance Sanitaire des Urgences et de Décès (SurSaUD) Organisation Fonctionnement Performances techniques La surveillance de la mortalité La surveillance virologique Organisation des centres nationaux de référence Fonctionnement Performances techniques Les autres systèmes de surveillance de la grippe Surveillance des cas individuels Surveillance des cas groupés Veille internationale lors de la surveillance de la grippe à virus A(H1N1) pandémique en Le rôle coordinateur de l Institut de Veille Sanitaire Appréciation des caractéristiques et de l utilité du dispositif Appréciation des caractéristiques du dispositif Exhaustivité Interdisciplinarité Performances techniques Compétence des acteurs Capacité du dispositif à stimuler des activités de recherche Utilité Pertinence des objectifs Efficacité (capacité à atteindre les objectifs) Utilisation des données produites par le dispositif Recommandations Points de discussion La surveillance communautaire de la grippe La surveillance de la gravité des épidémies de grippe La surveillance de la mortalité liée à la grippe La surveillance virologique Grippe saisonnière vs grippe pandémique : spécificités en matière de surveillance La surveillance de la grippe au niveau régional Pilotage et lisibilité du dispositif de surveillance de la grippe : rôle de l InVS Synthèse des propositions de l équipe d évaluation...53 Annexe 1 : Agenda des visites sur site...55 Annexe 2 : Liste des documents fournis par les équipes en charge des systèmes...58 Annexe 3 : Agenda des réunions téléphoniques...59

4 Annexe 4 : Réponses aux évaluations des performances techniques de tous les systèmes...60 Annexe 5 : Réponses aux évaluations de l utilité des systèmes de surveillance de la grippe...74

5 Abréviations ARS : Agence Régionale de Santé BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire CDC : Centers for Disease Control and Prevention Cire : Cellule de l InVS en région CNR : Centre National de Référence CNRL : Community Network of Reference Laboratories COFRAC : COmité FRançais d ACcréditation DCAR : Département de la Coordination des Alertes et des Régions Ddass : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DMI : Département des Maladies Infectieuses DGS : Direction Générale de la Santé ECDC : European Centre for Disease Prevention and Control EHPAD : Etablissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes EISS : European Influenza Surveillance Scheme EISN : European Influenza Surveillance Network GIP : Global Influenza Program GISN : Global Influenza Surveillance Network Grog : Groupes régionaux d observation de la grippe HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique Insee : Institut national des statistiques et des études économiques InVS : Institut de Veille Sanitaire IRA : Infection Respiratoire Aigüe OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORS : Observatoire Régional de Santé ORU : Observatoires Régionaux des Urgences Oscour : Organisation de la Surveillance COordonnée des URgences RENAL : Réseau NAtional des Laboratoires SCHS : Service Communal d Hygiène et de Santé SFMU : Société Française de Médecine d Urgence SMOG : Système Militaire d'observation de la Grippe SurSaUD : Surveillance Sanitaire des Urgences et des Décès URPS : Unions Régionales des Professionnels de Santé VRS : Virus Respiratoire Syncytial 3

6 Introduction Pour répondre à ses missions d alerte et de surveillance, l Institut de veille sanitaire (InVS) a mis en place ou fédéré depuis dix ans, de nombreux systèmes de surveillance des maladies infectieuses de différents types (réseaux volontaires de biologistes et /ou cliniciens, déclaration obligatoire ) impliquant divers professionnels de santé (cliniciens, microbiologistes, hygiénistes, vétérinaires ) et partenaires institutionnels. Sur recommandation de son conseil scientifique, l InVS a entrepris une démarche d évaluation standardisée de ces systèmes de surveillance en 2008 afin d en améliorer le fonctionnement et la qualité des données. Un protocole d évaluation générique basé sur les recommandations internationales publiées par le Centers for Disease Control (CDC) d Atlanta et dont la méthodologie s inspire de celle utilisée par l European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) lors de l évaluation des réseaux de surveillance européens a été conçu et développé par l InVS et validé par le conseil scientifique en janvier Deux systèmes de surveillance ont déjà fait l objet de cette évaluation : les réseaux BMR- Raisin (surveillance des bactéries multirésistantes) en 2009 et le réseau EPIBAC (surveillance des principales infections bactériennes sévères d origine communautaire, méningites et infections bactériémiques à Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae (groupe B) et Streptococcus pyogenes (groupe A)) en En 2011, ce protocole a été adapté pour l évaluation de la surveillance de la grippe en France qui concerne plusieurs systèmes de surveillance. La finalité de cette évaluation est double : 1- Evaluer le dispositif de surveillance de la grippe et en particulier la démarche en cours d unification (réseau unifié) des deux réseaux communautaires de surveillance de la grippe (Réseaux Grog et Sentinelles) ; 2- Evaluer les systèmes de surveillance de la grippe pandémique en vue de la préparation à la prochaine pandémie. Les termes de référence de cette évaluation sont les suivants : 1- Analyser les capacités du dispositif à répondre aux objectifs épidémiologiques et virologiques de la surveillance de la grippe en termes de morbi-mortalité selon les axes suivants : a) Génération de l alerte ; b) Suivi de la dynamique de l épidémie ; c) Estimation de son impact sanitaire ; 4

7 d) Aide à la gestion des politiques publiques (offres de soins, vaccination.). 2- Estimer les performances des différents systèmes au travers de certains indicateurs (simplicité, acceptabilité, qualité des données.) de la surveillance de la grippe à l échelle nationale et régionale. 3- Evaluer l utilité en santé publique de ce dispositif 4- Evaluer la cohérence, la lisibilité et l efficience du dispositif global et formuler des recommandations en vue d améliorer ces caractéristiques. Le périmètre de l évaluation du dispositif de surveillance de la grippe concerne de nombreux systèmes de surveillance : Tronc commun épidémie/pandémie : - Surveillance communautaire de la grippe : Réseau des Grog (Groupes régionaux d observation de la grippe) Réseau Sentinelles Réseau unifié (Réseau Grog-Sentinelles-InVS) SOS médecins Oscour (passages aux urgences pour grippe) Cas groupés d IRA en collectivités de sujets âgés 1 - Surveillance des cas hospitalisés : Réseau Oscour (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences) Surveillance des cas graves hospitalisés en réanimation - Surveillance de la mortalité toutes causes : Etude du nombre de certificats de décès Analyse des décès chez les cas graves - Surveillance virologique coordonnée par les Centres Nationaux de Référence (CNR): Typage, génotypage, surveillance de la résistance et des mutations à partir des prélèvements issus des grippes communautaires et hospitalières 1 Système hors évaluation 5

8 Spécificités en rapport avec la pandémie de 2009/2010 : - Surveillance individuelle des cas ; - Surveillance des cas groupés ; - Surveillance des cas hospitalisés ; - Surveillance des résultats des prélèvements virologiques ; - Veille internationale. 6

9 Méthodologie Une équipe d évaluation a été constituée par l InVS Sa composition a inclus trois experts seniors (un médecin de sante publique, un épidémiologiste et un virologue) et deux épidémiologistes juniors. L équipe d évaluation a travaillé sur la base de trois sources: - un dossier documentaire, fourni par l InVS, portant sur l organisation et le fonctionnement des différents outils qui concourent au système de surveillance de la grippe (saisonnière et pandémique); - les résultats d enquêtes ad hoc réalisées auprès des participants et des utilisateurs du système de surveillance de la grippe ; - une visite sur site à Paris du 21 au 23 Septembre 2011, qui a porté sur des présentations et des entretiens avec les équipes responsables de la surveillance au sein de l InVS et des institutions et organismes partenaires de l InVS dans cette surveillance (cf. Annexe 1 : Agenda des visites sur site). Les objectifs d évaluation L équipe d évaluation s est efforcée : - de décrire chacun des systèmes de surveillance utilisés en routine pour la grippe et ceux plus spécifiques de la grippe pandémique. - d évaluer l utilité des systèmes de surveillance pour l alerte, le suivi épidémiologique des épidémies de grippe, l estimation de leur gravité et de leur impact de santé publique ainsi que pour leur capacité à étayer les décisions visant à définir et mettre en œuvre les politiques publiques d intervention (contrôle, prévention, soins) ; - d évaluer les performances du système. Les enquêtes Elles ont porté sur : a- le fonctionnement des principaux systèmes de surveillance au moyen des questionnaires lors des entretiens téléphoniques auprès des participants et des utilisateurs et de l'analyse de documents fournis par les équipes en charge des systèmes (cf. Annexe 2 : Liste des documents fournis ). b- l atteinte des objectifs notamment par une auto-évaluation des équipes responsables. c - l utilité de la surveillance de la grippe, la lisibilité et la cohérence du dispositif. 7

10 Tableau 1 : Synthèse des outils d évaluations selon les systèmes de surveillance : Grippe saisonnière Autoévaluation objectifs Questionnaire sur le fonctionnement du système Documentation demandée Enquête participants : performances techniques et utilité Sentinelles x x x x Grog x x x x SOS Médecins x x x x Oscour x x x x Mortalité Surveillance virologique (CNR) x Réseau unifié x x x Grippe Pandémique Surveillance des cas individuels Surveillance des cas graves Surveillance des cas groupés Surveillance virologique (laboratoires) x x x x x x x x x x x x x x x x x Description du système par l équipe 2 Veille internationale x x x La gouvernance de l évaluation La démarche d évaluation a été initiée par la Direction Générale de l'invs et sa coordination confiée à la Direction Scientifique. La préparation et la mise en œuvre de cette évaluation ont été assurées par le Coordonnateur des programmes de surveillance au département des maladies Infectieuses. Les outils d'enquête ont été élaborés par un groupe de travail transversal au sein de l InVS. Le présent rapport est une synthèse de l évaluation du dispositif de surveillance de la grippe par les cinq évaluateurs au regard des résultats de l évaluation par les participants et les utilisateurs, des échanges avec les équipes participant aux systèmes de surveillance, et de 2 Il n a pas été soumis de questionnaire sur l organisation du système mais il a été demandé une description des activités de surveillance. 8

11 différents documents fournis par les équipes en charge des systèmes à l occasion de cette évaluation (cf. Annexe 3). 9

12 1. Organisation générale, fonctionnement et performances techniques du dispositif La surveillance communautaire de la grippe est assurée en France depuis plus de 25 ans par les réseaux Sentinelles et Grog. Depuis 2009, un projet d unification de ces deux réseaux a été mis en place et est coordonné par le Département des Maladies Infectieuses (DMI) de l InVS. Pour la surveillance virologique, les CNR des virus influenzae 3 (Régions Nord et Sud) assurent la détection, le sous-typage, l identification et la caractérisation des souches grippales adressée principalement par les médecins du réseau Grog et par un réseau de laboratoires hospitaliers de virologie. Deux événements sanitaires ont permis l évolution du dispositif. Tout d abord, la canicule de 2003 en France et ses conséquences exceptionnelles ont conduit à réexaminer les dispositifs de veille et d alerte sanitaires alors disponibles et quasiexclusivement basés sur des systèmes spécifiques et par pathologies. L objectif était de développer une capacité à détecter de nouvelles menaces pour la santé publique, d origines aussi diverses qu un phénomène environnemental ou une pathologie infectieuse émergente. Dans cette perspective, l InVS a développé un système de surveillance centré sur des structures capables de fournir des informations au jour le jour sur l état de santé de la population. Ce système, baptisé SurSaUD (Surveillance sanitaire des urgences et des décès) a été créé en 2004 et est piloté par le Département de la Coordination des Alertes et des Régions (DCAR) de l'invs. La grippe pandémique A(H1N1)pdm09 en 2009 a également entraîné la mise en place par l InVS de nouveaux systèmes de surveillance qui ont été créés dans le but d informer rapidement et efficacement les autorités sanitaires sur les caractéristiques de cet événement. La surveillance des cas individuels, liée à l activité des SAMU, avait pour but de prendre en compte toute suspicion de grippe A(H1N1)pdm09. La surveillance des cas graves, liée à l activité des services de réanimation, prenait en charge des patients victimes de formes sévère de grippe. La surveillance des cas groupés, liée à l activité des Agences Régionales de Santé (ARS), avait pour but d investiguer les suspicions de foyers. 3 Pour la période évaluée, la surveillance virologique était assurée par deux CNR. Par arrêté du 26 décembre 2011 (publié au Journal Officiel n 0302, le 30 décembre 2011), les deux CNR ont été réunis en un CNR virus influenzae avec un laboratoire coordonnateur (Institut Pasteur, Paris) et deux laboratoires associés (Hospices Civils, Lyon et Institut Pasteur, Cayenne). 10

13 La veille internationale avait pour missions l analyse de la propagation de la pandémie dans le monde pour l adaptation des définitions de cas, l étude de la dynamique et des caractéristiques de l épidémie, l dentification des lfacteurs de risque à des fins d anticipation et l organisation de la réponse de la communauté internationale dans un but de comparaison et d aide à la décision. L InVS coordonne l ensemble du dispositif. L organisation générale, le fonctionnement et les performances techniques de l ensemble des systèmes de surveillance de la grippe en France sont détaillés dans le présent rapport L organisation interne de l Institut de Veille Sanitaire Etablissement public, national, créé en 1998 et placé sous la tutelle du Ministère chargé de la Santé, l Institut de veille sanitaire (InVS) réunit les missions de surveillance, de vigilance et d alerte dans tous les domaines de la santé publique. Il est constitué de : - une direction scientifique chargée d'animer la stratégie scientifique de l'établissement, tant au plan national, qu'européen et international ; - un Département de la Coordination des Alertes et des Régions (DCAR) chargé de la continuité de l'action de l'invs, notamment dans la réponse aux alertes, ainsi que du pilotage des systèmes de surveillance non spécifique et de la cohérence de l'action de l'invs en région ; - cinq départements scientifiques qui exercent les missions de l InVS dans leurs champs respectifs : maladies infectieuses, santé environnement, santé travail, maladies chroniques et des traumatismes, international ; - cinq services transversaux qui appuient l ensemble des activités de l'invs : le service communication, le service documentation, le service des systèmes d'information, le service financier, logistique et économique et le service des ressources humaines. Sa gouvernance est assurée par une Direction Générale, assistée dans cette mission par un Conseil d administration et par un Conseil Scientifique. L InVS assure la coordination et l animation des différents systèmes de surveillance de la grippe. Deux services sont particulièrement impliqués quotidiennement dans cette activité : le DMI et le DCAR. A noter que lors de la pandémie grippale 2009/2010, tous les départements de l InVS ont été impliqués. 11

14 Le Département des Maladies Infectieuses Le DMI se concentre sur les maladies infectieuses qui ont un impact sur la santé de la population du fait de leur fréquence, de leur capacité de diffusion, de leur gravité ou encore parce qu elles touchent des populations particulièrement fragilisées ou vulnérables. Créé en 1995, ce département compte aujourd'hui 70 personnes (CDI ou CDD de longue durée), représentant une grande diversité de compétences et de formations dans les domaines de l épidémiologie et des sciences de l information. Il est structuré autour d'une équipe de direction, de cinq unités thématiques et deux pôles transversaux : - unité Maladies entériques, alimentaires, zoonotiques et à transmission vectorielle ; - unité Infections associées aux soins et résistance aux antibiotiques ; - unité Infections respiratoires et pathologies émergentes ; - unité Maladies à prévention vaccinale ; - unité VIH/sida-IST - Hépatites B et C chroniques ; - pôle biostatistique : appui et développement des méthodes statistiques appliquées à l épidémiologie des maladies infectieuses ; - pôle de coordination des systèmes de surveillance : conduite des projets de modernisation des systèmes de surveillance, envoi des données à l Europe, évaluation des systèmes de surveillance. Il est animé par une équipe de pilotage composé de la directrice du département, de son adjoint et des responsables d unités. Pour ce qui concerne la surveillance de la grippe, l unité «maladies à prévention vaccinale» assure la coordination, l intégration et la synthèse des données issues des systèmes de surveillance spécifique (Réseaux Sentinelles et Grog, CNR, surveillance des infections respiratoires aiguës (IRA) en collectivités de personnes âgées (établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ou EHPAD) et des cas graves de grippe en réanimation). Depuis fin 2009, un réseau unifié se développe à partir des réseaux de médecins généralistes Sentinelles et Grog pour la surveillance de la grippe et d autres pathologies communautaires fréquentes Le Département de la Coordination des Alertes et des Régions Le DCAR est responsable de la coordination de l action de l InVS en cas d alerte, que celle-ci relève du niveau national ou du niveau régional. Il prépare l InVS à la réponse en cas de crise et assure la coordination de l action de l InVS en cas de situation exceptionnelle. 12

15 Il coordonne également l activité des Cellules de l InVS en Région (Cire) : programmation, organisation des dispositifs régionaux de veille et d alerte, régionalisation des systèmes de surveillance... Aujourd hui, environ 130 personnes travaillent dans les 17 Cire de l InVS, dont 90 épidémiologistes en CDI sur des missions générales de veille et d alerte. Ces postes sont pour moitié de statut Etat et pour moitié de statut InVS. Ce département se compose d une équipe de coordination et d appui basée à Saint-Maurice : - un directeur de département ; - un directeur adjoint ; - trois épidémiologistes (coordination de l alerte, coordination de la surveillance non spécifique, coordination scientifique des Cire) ; - un chargé de projet (crise et continuité) ; - trois statisticiens (surveillance non spécifique) ; - un chargé d études affecté au projet européen 3S ; - un référent administratif et financier ; - deux assistants ; Pour ce qui concerne la surveillance de la grippe, le DCAR pilote au niveau national le système de surveillance syndromique (SurSaUD ) déployé au niveau régional via les Cire La surveillance communautaire Le Réseau Sentinelles Organisation générale Le Réseau Sentinelles, créé en novembre 1984 est animé par l Unité Mixte de Recherche en Santé UMR S 707 de l'inserm et de l'université Pierre et Marie Curie. C est un réseau de 1300 médecins généralistes libéraux (soit 2,2 % de la totalité des médecins généralistes libéraux en France métropolitaine), volontaires, répartis sur le territoire métropolitain français. Les médecins membres sont dits «médecins Sentinelles». Tout au long de l année, ces derniers estiment le nombre hebdomadaire de patients consultant pour un syndrome grippal, exprimé en incidence (nombre brut de consultations en France) ou en taux d incidence (nombre de consultations pour grippe clinique pour habitants). Le Réseau Sentinelles, plateforme nationale de recherche et de veille en médecine générale, a trois objectifs principaux pour sa partie veille sanitaire : 13

16 Objectif 1 : Surveillance épidémiologique continue Estimer, pour chaque indicateur surveillé, l incidence hebdomadaire ou annuelle des cas vus en consultation de médecine générale en France métropolitaine. Tout au long de l année, ces derniers estiment le nombre hebdomadaire de patients consultant pour une grippe clinique, exprimé en incidence (nombre brut de consultations en France) ou en taux d incidence (nombre de consultations pour grippe clinique pour habitants). Objectif 2 : Description des cas Décrire, pour chaque indicateur surveillé, les cas vus en consultation de médecine générale en France métropolitaine. Objectif 3 : Système d information et biostatistique Constituer une base de données sur les syndromes grippaux et les diarrhées aiguës permettant des travaux de modélisation (définition du seuil épidémique) et de valider des outils de détection et de prévision épidémiques Fonctionnement Equipes Onze personnes travaillent pour le réseau Sentinelles, dans le cadre de la veille sanitaire ; la charge de travail est de 4,5 ETP. Indicateurs de surveillance suivis L indicateur principal de surveillance est le syndrome grippal, défini comme suit : fièvre supérieure à 39 C, d apparition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires. Les indicateurs secondaires sont : 1. la surveillance virologique des virus grippaux en Corse ; 2. la diarrhée aiguë ; 3. les oreillons ; 4. la varicelle ; 5. le zona ; 6. l urétrite masculine ; 7. la maladie de Lyme ; 8. les suicides et tentatives de suicide. Les surveillances des crises d asthme et du recours à une hospitalisation ont été arrêtées le 31 décembre

17 Nombre de participants Il y a une moyenne de 400 participants chaque année. Comité de pilotage Il existe un comité de pilotage avec des réunions annuelles entre le réseau Sentinelles et l InVS. Articulation avec les autres structures de surveillance de la grippe Niveau national : Le réseau Sentinelles : - participe à de nombreux échanges avec l InVS, le Réseau des Grog et les CNR des virus influenzae, Régions Nord et Sud, tout au long de l année. Depuis fin 2008, une conférence téléphonique hebdomadaire est organisée pendant l épidémie de grippe afin d assurer une information des partenaires et d harmoniser le message diffusé. - participe activement au réseau unifié (Sentinelles-Grog-InVS), qui a notamment pour objectif d apporter des données régionales fiables concernant la grippe. - participe à des travaux scientifiques réguliers avec l InVS, le Réseau des Grog et les deux CNR des virus influenzae. - transmet au CNR Sud des données de surveillance virologique pour la Corse concernant le virus influenza. Ces données sont intégrées aux bulletins hebdomadaires transmis à l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). - participe à des travaux scientifiques sur l efficacité de vaccin antigrippal dans le cadre du projet Européen I-MOVE coordonné par l ECDC et Epiconcept. - participe au projet Européen Epiwork pour la mise en place de la plateforme française (surveillance de la grippe en population générale). - contribue aux travaux du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Niveau régional : Il y a un rapprochement ces dernières années avec les structures régionales (ARS, Cire, Observatoire Régional de la Santé (ORS), Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS), Universités, Hôpitaux), en particulier dans les régions où une antenne Sentinelles existe (Auvergne, Centre, Corse, Franche-Comté, Languedoc-Roussillon, PACA, Rhône-Alpes). Il y a une participation active au réseau unifié (Sentinelles-Grog-InVS). Les Cire sont impliquées dans ce projet. 15

18 Performances techniques 4 Tableau 2 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques par les participants du réseau Sentinelles (18 personnes interrogées). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière, septembre Attributs Score moyen (/10) Intervalle de confiance à 95 % Simplicité 8,6 [8,2; 9,1] Acceptabilité 7,7 [7,2 ; 8,2] Réactivité 6,7 [5,7 ; 7,6] Qualité des données 7,4 [6,8 ; 8,0] Stabilité 8,6 [8,4 ; 8,8] Rétro-information 8,3 [8,0 ; 8,7] Score moyen 8,0 [7,8 ; 8,2] Les meilleurs scores ont été obtenus pour la simplicité et la stabilité du système. En effet, les participants ont trouvé que la fiche de déclaration des cas de syndromes grippaux était simple à remplir, que la procédure d envoi des données était simple et qu ils étaient rarement confrontés à des problèmes techniques lors de la saisie des données. La rétro-information a été jugée bonne. Pour l acceptabilité, il est arrivé aux participants de ne pas déclarer des cas de syndromes grippaux. En ce qui concernait la qualité des données, pour certains des participants, la définition des cas devrait être modifiée pour mieux répondre à la surveillance de la grippe. Les participants ont jugé le système moyennement réactif. Les résultats, issus du réseau Sentinelles sont produits un peu trop tardivement par rapport à la dynamique de l épidémie pour certains participants Le Réseau des Grog Organisation générale Le Réseau des Grog, créé en 1984, est une association loi 1901, animée par la coordination nationale des Grog et composé de plus de 1000 médecins généralistes et pédiatres qui signalent, d octobre à avril, le nombre de patients consultant pour une infection respiratoire aiguë (IRA). Les médecins membres sont dits «médecins vigies». Un échantillon des patients 4 Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableau 1. 16

19 consultant ces praticiens est soumis à des prélèvements rhino-pharyngés qui sont adressés à l un des deux CNR des virus Influenzae ou l un des laboratoires de virologie travaillant avec le réseau en vue d établir un diagnostic virologique de grippe. Les trois objectifs principaux du Réseau Grog sont : Objectif 1 : Surveillance virologique Détecter et isoler précocement les virus grippaux en circulation en population générale, rentrant en compte dans l alerte grippe, dans la vérification de l adéquation de la composition vaccinale en cours, dans le choix des souches vaccinales dans l étude de la résistance aux antiviraux. Objectif 2 : Surveillance épidémiologique Surveiller aux niveaux régional et national la grippe et les IRA communautaires, déterminer précocement le début de l épidémie de grippe et le suivi de son évolution permettant une mise en alerte et une information en temps réel du système de soin, des autorités sanitaires, voire de la population générale Objectif 3 : Réseau d alerte Développer et maintenir un réseau de soignants de premier recours formé, sensibilisé à la dimension santé publique et rapidement mobilisable en situation de crise sanitaire Fonctionnement Equipes L équipe en charge du système est composée de cinq salariés et la charge de travail financée est de 2,75 ETP. Indicateurs de surveillance suivis L indicateur principal de surveillance est l IRA définie comme suit : tout patient présentant une apparition brutale d au moins un signe respiratoire (toux, rhinite, coryza, etc.) et d au moins un signe systémique évoquant un contexte infectieux aigu (fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, malaise, etc.). Les indicateurs secondaires sont : 1. Grippe clinique définie comme suit (définition Sentinelles) : tout patient présentant de la fièvre supérieure à 39 C d apparition brutale accompagnée de myalgies et de signes respiratoires. Les grippes cliniques sont donc inclues dans les IRA. Le critère «myalgie» n est pas obligatoire chez les tout-petits s il n est pas évaluable. 17

20 2. Bronchiolite chez les moins de 2 ans définie comme suit : tout patient de moins de 2 ans présentant une dyspnée expiratoire avec difficulté à tousser ; 3. Actes des médecins (consultation et visites) ; 4. Visites des médecins ; 5. Arrêts de travail courts (<15j), toutes causes confondues ; 6. Jours de travail des médecins ; 7. Nombre de clients des pharmacies ; 8. Nombre d appels à SOS Médecins ; 9. Nombre de consultations et d IRA vues dans les unités militaires ; 10. Type et sous-type des virus grippaux détectés ou isolés ; 11. Autres virus respiratoires détectés ou isolés. Nombre de participants Pour la saison , 410 médecins généralistes et 115 pédiatres ont participé à la surveillance clinique avec un taux moyen de participation hebdomadaire de 69 %. Des médecins militaires et d urgence ont également participé. Pour la même saison, 455 médecins ont participé à la surveillance virologique avec un taux moyen de participation hebdomadaire de 87 %. Comité de pilotage Il existe un comité de pilotage qui valide collégialement chaque semaine l analyse de la situation épidémiologique et le contenu des bulletins et prépare le programme scientifique de la Journée des Grog. Ce comité réunit chaque année les coordinateurs régionaux et les responsables des laboratoires de virologie associés. Articulation avec les autres structures de surveillance de la grippe Niveau national : Il y a des échanges et des concertations réguliers avec les deux CNR, qui sont membres à part entière du réseau. Le Réseau des Grog participe au réseau unifié développé par l InVS. Il est impliqué dans la transmission de données hebdomadaires et participe au pilotage du projet. Il participe au réseau national de santé publique. Il y a des échanges et des études avec le Réseau Sentinelles (essai clinique BIVIR, mesure de l efficacité vaccinale EFFIVAC ). Deux membres du comité scientifique sont présents au Comité de Lutte contre la Grippe. Un membre du comité scientifique est présent au HCSP, commission des maladies transmissibles. Niveau européen : Le Réseau des Grog participe depuis 1992 aux réseaux européens European Influenza Surveillance Scheme (EISS) puis European Influenza Surveillance Network (EISN) et EuroFlu via les données cliniques et virologiques en population générale dont il dispose. Il participe aux 18

21 travaux scientifiques de mesure européenne de l efficacité vaccinale (Etude I-MOVE) pilotée par Epiconcept et financée par l ECDC, ainsi qu à des projets européens tels que VIRGIL (résistance aux antiviraux) et FLURESP (modèles d aide à la décision). Niveau régional : Le Réseau des Grog est, depuis son origine, structuré régionalement, comme son nom le précise. Le circuit de fonctionnement et de recueil des données passe par l échelon régional avant sa centralisation nationale. Des réunions régionales régulières avec les vigies sont organisées. Les échanges entre coordinations régionale et nationale sont nombreux. Les réseaux régionaux travaillent aujourd hui en concertation avec les URPS, les ORS, les ARS et les Cire. Il y a une participation active au réseau unifié (Sentinelles-Grog-InVS) Performances techniques 5 Tableau 3 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques par les participants du réseau Grog (23 personnes interrogées). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière, septembre Attributs Score moyen (/10) Intervalle de confiance à 95 % Simplicité 8,3 [8,0 ; 8,6] Acceptabilité 7,9 [7,6 ; 8,2] Réactivité 8,0 [7,6 ; 8,5] Qualité des données 7,7 [7,2 ; 8,1] Stabilité 8,5 [8,1 ; 8,9] Rétro-information 8,7 [8,4 ; 8,9] Score moyen 8,2 [8,0 ; 8,3] Les meilleurs scores ont été obtenus pour la rétro-information, la stabilité et la simplicité du système. En effet, les participants semblaient recevoir régulièrement des rapports ou des notes de synthèse sur les données publiées par le réseau des Grog. Ils arrivaient facilement à joindre le réseau quand cela leur paraissait nécessaire et la procédure d envoi des données leur semblait simple. Les participants ont jugé le système plutôt réactif. En effet, les délais hebdomadaires de déclaration sont plutôt bien respectés. Pour l acceptabilité, les informations demandées étaient jugées trop nombreuses par certains participants. En ce qui concerne la qualité des données, certains participants ont pensé que la définition des cas devrait être modifiée pour mieux répondre à la surveillance de la grippe. 5 Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableau 2. 19

22 Surveillance virologique 6 Tableau 4 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques de la surveillance virologique par les participants du réseau Grog (23 personnes interrogées). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière, septembre Attributs Score moyen (/10) Intervalle de confiance à 95 % Simplicité 8,3 [7,9; 8,7] Acceptabilité 6,1 [5,7 ; 6,6] Réactivité 5,4 [4,5 ; 6,3] Stabilité 9,0 [8,7 ; 9,4] Score moyen 7,3 [7,0 ; 7,6] Les meilleurs scores ont été obtenus pour la stabilité et la simplicité du système. Les participants savaient où envoyer le prélèvement virologique et n avaient pas vraiment de difficultés pour s approvisionner en kits de prélèvement. Les participants ont jugé le protocole de prélèvement facile à comprendre. Pour la réactivité, il apparaît que les résultats des prélèvements virologiques sont reçus dans des délais moyennement satisfaisants. Pour l acceptabilité, il arrivait que les participants prélèvent des personnes hors protocole ainsi que des personnes ne correspondant pas exactement à la définition de cas Le réseau unifié Organisation générale Le réseau unifié, créé en 2009 à partir des réseaux Sentinelles et Grog, est coordonné par l InVS et permet ainsi une amélioration des estimations des incidences régionales. Les médecins des deux réseaux envoient chaque semaine, d octobre à avril, des données concernant les consultations de syndrome grippal, telle que définie par le Réseau Sentinelles (fièvre supérieure à 39 C, d apparition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires), à chacune de leur coordination. Ces données sont secondairement fusionnées dans une base commune hébergée par le réseau Sentinelles en données agrégées par tranche d âge. Le réseau du Service Communal d Hygiène et de Santé (SCHS), réseau de médecins généralistes à Toulouse, a rejoint le réseau unifié en Les trois objectifs principaux du réseau unifié sont : 6 Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableau 2. 20

23 Objectif 1 : Définition unique Consolider la surveillance de la grippe à partir d une définition unique et dans une base de données unique par les deux réseaux historiques, Grog et Sentinelles. Objectif 2 : Surveillance épidémiologique Suivre les estimations hebdomadaires des incidences nationales et régionales du nombre de syndromes grippaux. Objectif 3 : Réflexion méthodologique Travailler sur la méthodologie statistique (calcul des incidences, indice de qualité) et la définition de cas Fonctionnement Indicateurs de surveillance suivis L indicateur principal de surveillance est le nombre hebdomadaire de consultations pour syndromes grippaux (tels que définis par le Réseau Sentinelles), vus par les médecins du Réseau Sentinelles, du réseau SCHS (réseau de médecins généralistes à Toulouse) et du Réseau des Grog. Une retro-information est assurée chaque semaine à travers le bulletin hebdomadaire de la grippe de l InVS. Nombre de participants La moyenne de médecins participants est de 529 par semaine. Comité de pilotage Il existe un comité de pilotage qui se réunit une à trois fois par an pour notamment rendre compte des travaux menés par des sous-groupes issus de ce comité (biostatistique, régionalisation, pathologies communautaires et virologie, système d information). Articulation avec les autres structures de surveillance de la grippe Niveau national : Les données du réseau unifié donnent une représentation de la grippe dans la communauté et permettent d améliorer la surveillance régionale des syndromes grippaux en médecine de ville. L InVS a pour objectif d intégrer peu à peu les données des deux réseaux historiques, Grog et Sentinelles, qui seront utilisées en attendant que les données historiques du réseau unifié permettent d estimer un seuil épidémique et que les prélèvements virologiques soient étendus à l ensemble du réseau unifié. Les données hebdomadaires du réseau unifié sont discutées avec l ensemble des partenaires (Grog, Sentinelles, CNR, InVS) dans la réunion 21

24 téléphonique de préparation du bulletin national de la grippe le mardi. A terme, ces données seront envoyées aux partenaires européens (ECDC et OMS Europe). Niveau régional : Les Cire font partie du comité de pilotage national et un groupe de travail de ce comité de pilotage national est particulièrement dédié au développement de l animation régionale qui est très inégale d une région à l autre. Un projet pilote de coordination régionale devrait se mettre en place pour stimuler le recrutement de médecins vigies, améliorer la reconnaissance du réseau localement Il est à noter que deux Cire en métropole publient un bulletin régional de surveillance de la grippe (disponible sur le site de l InVS) mais qu elles n utilisent pas pour le moment les données du réseau unifié Performances techniques Quarante et une personnes participant au réseau unifié ont été interrogées. Les participants du réseau Sentinelles ont pensé que le réseau unifié permettait d améliorer la surveillance de la grippe aussi bien au niveau national que régional. De plus la majorité des participants seraient prêts à déclarer les IRA en plus des syndromes grippaux. Les participants du réseau Grog ont pensé également que le réseau unifié permettait d améliorer la surveillance de la grippe aussi bien au niveau national que régional. Déclarer les syndromes grippaux en plus des infections respiratoires aiguës n a pas réellement augmenté la charge de travail des médecins Grog. En revanche, les participants du réseau Grog n ont majoritairement pas compris pourquoi il leur était demandé de déclarer à la fois les syndromes grippaux et les IRA La surveillance hospitalière des cas graves Organisation générale Ce système a été créé à l occasion de la pandémie grippale A(H1N1)pdm09 mais est toujours en cours. La finalité de la surveillance des cas hospitalisés était d'évaluer la gravité de la grippe et d'identifier les facteurs de risque de développer une forme grave ou de décéder. La surveillance des cas graves a trois objectifs principaux : Objectif 1 : 22

25 Suivre l évolution du nombre de cas hospitalisés et du nombre de cas graves. Objectif 2 : Décrire les cas hospitalisés et les cas graves. Objectif 3 : Etudier les motifs d hospitalisation Fonctionnement Ressources humaines mobilisées Trois épidémiologistes (soit 1,5 ETP), deux étudiants ou deux moniteurs d études en charge de la surveillance des cas graves et des décès (suivi des patients hospitalisés) ont été mobilisés. Il y a eu une mobilisation de ressources humaines dans les Cire, qui animent le réseau régional de réanimateurs et assurent le suivi des déclarations. Méthodes Il s agissait d une surveillance exhaustive et active des cas hospitalisés pour grippe en France. La surveillance des cas hospitalisés a été restreinte par la suite aux cas graves (patients suspects de grippe hospitalisés en réanimation, soins intensifs ou décédés à l hôpital) avec mise en place d un nouveau protocole et nouvelle définition de cas. Volumétrie des données traitées Au 31 janvier 2010, signalements de patients hospitalisés ont été exclus ; cas graves hospitalisés du 1er juillet 2009 au 26 janvier 2010 ont été rapportés ; cas non graves du 1er juillet au 1er novembre 2009 ont été rapportés Performances techniques 7 Tableau 5 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques par les participants de la surveillance des cas graves (15 médecins réanimateurs et 7 médecins de Cire). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe pandémique, septembre Attributs Scores moyens (/10) Médecins [IC95] Scores moyens (/10) Cire [IC95] Simplicité 7,3 [6,7 ; 7,9] 6,3 [5,6 ; 7,0] 7 Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableaux 3 et 4. 23

26 Acceptabilité 7,9 [7,4; 8,4] 6,0 [5,1; 6,9] Réactivité 6,6 [5,5; 7,7] 7,6 [6,2; 9,1] Qualité des données 6,7 [5,9; 7,5] 7,1 [6,1; 8,1] Stabilité 8,3 [8,0; 8,7] 7,2 [6,2; 8,2] Rétro-information 7,5 [6,9; 8,1] 7,4 [6,6; 8,2] Score moyen 7,4 [7,2; 7,7] 6,8 [6,4; 7,2] Les participants ont jugé le système de surveillance plutôt simple. Les fiches de déclaration ainsi que les procédures de signalement étaient simples à remplir. Le seul motif d insatisfaction portait sur le fait qu il fallait déclarer les cas à plusieurs organismes à la fois. Le temps consacré à remplir les fiches n était pas excessif. Le délai de production des résultats est jugé trop long pour plus de la moitié des participants. La rétro-information est plutôt bien évaluée par les participants, avec un site internet régulièrement consulté. Pour une majeure partie des participants, le retour d informations de la part de l InVS a été suffisant Le Système de Surveillance Sanitaire des Urgences et de Décès (SurSaUD) Organisation Le système de Surveillance sanitaire des urgences et des décès (SurSaUD ) a débuté en juillet 2004 avec l Organisation de la surveillance coordonnée des urgences (Oscour ), réseau comprenant les services d urgences hospitalières. La même année les données de mortalité des services d État civil transmis par l Institut national des statistiques et des études économiques (Insee) ont été intégrées au système et, depuis mai 2006, les associations d urgentistes de ville, SOS Médecins, ont rejoint SurSaUD. Les trois objectifs principaux de SurSaUD sont : Objectif 1 : Détection Détecter des événements inattendus comme par exemple la détection d un épisode épidémique de méningites virales en Ile-de-France en Objectif 2 : Estimation d impact Estimer l impact d événement environnemental ou sociétal comme par exemple la mesure de l impact de nuage toxique ou la mise en place d une surveillance lors de grands rassemblements. Objectif 3 : Surveillance Surveiller des pathologies (grippe, gastro-entérite, bronchiolite ). 24

27 Fonctionnement Equipes Quatre ETP travaillent sur le site de St Maurice pour ce système de surveillance. Indicateurs de surveillance suivis Les indicateurs principaux de surveillance sont respectivement : - le nombre d actes SOS Médecins toutes causes, par classes d âge (nombre et moyenne mobile sur sept jours) ; - le nombre de passages aux urgences toutes causes, par classes d âge (nombre et moyenne mobile sur sept jours). Les indicateurs secondaires en période hivernale sont pour les données SOS Médecins : 1. le nombre d appels reçus ayant donné suite à des actes médicaux ; 2. les indicateurs syndromiques basés sur les motifs d appels : - les gastro-entérites ; - les bronchiolites et les pathologies respiratoires du nourrisson ; - les syndromes grippaux ; 3. les indicateurs syndromiques basés sur les diagnostics : - les gastro-entérites tous âges et par classe d âge ; - les bronchiolites (moins de 2 ans) ; - la grippe tous âges et par classe d âge ; 4. des indicateurs rougeole c'est-à-dire le nombre de diagnostics rougeole, tous âges confondus et chez les moins de 15 ans ; 5. des indicateurs décès, c'est-à-dire le nombre d appels pour motif constat de décès. Les indicateurs secondaires en période hivernale sont pour les données Oscour : 1. Nombres de passages et d hospitalisations toutes causes par classes d âge ; 2. Nombres de passages pour grippe et syndromes grippaux, par classes d âge ; 3. Nombres de passages pour gastro-entérites, par classes d âges ; 4. Nombres de passages pour bronchiolites chez des enfants de moins de 2 ans ; 5. Nombres de passages pour des pathologies liées au froid ; 6. Nombres de passages pour rougeoles ; 7. Nombres de passages pour méningites virales. 25

28 Nombre de participants Le nombre de participants au réseau SurSaUD a été en constante progression au cours des trois dernières années, pour atteindre en 2011, 58 associations SOS Médecins et plus de 300 services d urgence pour le réseau OSCOUR. Comité de pilotage Il existe un comité de pilotage pour SOS Médecins qui se réunit 4 à 6 fois par an et un comité de pilotage pour Oscour qui se réunit 1 à 2 fois par an. Articulation avec les autres structures de surveillance de la grippe Niveau national : OSCOUR : Il y a des contacts réguliers du réseau au niveau national avec la Société Française de Médecine d Urgence (SFMU). OSCOUR et SOS Médecins : Il n y a pas d activités actuellement avec d autres structures européennes et internationales excepté des rencontres dans le cadre du projet Triple-S (Syndromic Surveillance Survey Assessment towards Guidelines for Europe). Mortalité : Il y a une participation au projet européen EuroMomo : les analyses des données des différents pays participants sont collectées et mises à disposition de chacun de ces pays participants (sous forme de graphiques dans la partie privée du site internet du projet). Niveau régional : OSCOUR et SOS Médecins : Il y a des échanges réguliers entre les Cire qui ont un rôle d animateur en région, et leurs partenaires locaux : les services d urgences, les observatoires régionaux des urgences (ORU) lorsqu ils existent, les associations SOS Médecins. Suivant les régions, les Cire organisent des réunions d échanges avec ces partenaires et dans certains cas font des bulletins de rétroinformation communs Performances techniques 8 Tableau 6 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques par les participants du réseau SOS Médecins (12 médecins). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière, septembre Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableaux 5 et 6. 26

29 Attributs Score moyen (/10) Intervalle de confiance à 95 % Simplicité 8,8 [8,1 ; 9,4] Acceptabilité 9,3 [9,0 ; 9,7] Réactivité 8,5 [7,6 ; 9,3] Qualité des données 7,4 [6,3 ; 8,6] Stabilité 8,9 [8,8 ; 9,0] Rétro-information 9,0 [8,6 ; 9,4] Score moyen 8,7 [8,5 ; 9,0] Les meilleurs scores ont été obtenus pour l acceptabilité et la rétro-information du système. En effet, les participants ont trouvé un véritable intérêt personnel à participer au système et le retour d information a été jugé suffisant et régulier. La stabilité, la simplicité et la réactivité du système semblaient plutôt correctes. Pour certains des participants, la définition des cas devrait être modifiée pour mieux répondre à la surveillance de la grippe. Tableau 7 : Scores moyens obtenus pour les performances techniques par les participants du réseau Oscour (4 médecins interrogés). Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière, septembre Attributs Score moyen, n=4 (/10) Intervalle de confiance à 95 % Simplicité 6,6 [5,0 ; 8,1] Qualité des données 6,7 [5,7 ; 7,7] Rétro-information 7,7 [7,0 ; 8,5] Score moyen 7,2 [6,5 ; 7,8] Le meilleur score a été obtenu pour la rétro-information du système. En ce qui concerne la qualité des données et la simplicité du système, les scores étaient homogènes La surveillance de la mortalité Analyse de routine : Depuis 2004, le système de surveillance syndromique Sursaud piloté par le DCAR (Département de coordination des alertes et des régions) surveille l évolution de la mortalité toutes causes à partir des données transmises par l Insee et collectées par les mairies disposant d un bureau d état-civil informatisé. Depuis juin 2010, environ 3000 communes participent ainsi à la surveillance, permettant un suivi de 80 % de la mortalité nationale. Les 27

30 délais de transmission des données permettent d obtenir 50 % des décès dans les trois jours et 90 % en sept jours. La mortalité toutes causes est suivie en routine tous âges et par classe d âges, au niveau national et déclinée par région, à l aide des indicateurs «nombre de décès» et «nombre de décès pour habitants». Le package d analyse développé dans le cadre du projet européen EuroMomo est appliqué de façon hebdomadaire sur ces données. En complément, le système Sursaud analyse les décès certifiés par voie électronique et transmis par le CépiDc de l Inserm. Ces données sont issues du volet médical du certificat de décès, donnant ainsi accès aux causes médicales de décès. Elles sont transmises à l InVS dans les 30 minutes qui suivent la validation du certificat par le médecin certificateur. Les décès dont l une des causes médicales de décès contient une mention de grippe sont identifiés et transmis à l équipe du DMI (envoi des informations principales : âge, sexe, département de décès, causes, lieu de décès : hop/dom) ainsi qu aux cires concernées. Déployée en 2008, la certification électronique des décès collecte actuellement 5 % de la mortalité nationale. Analyse a posteriori : La direction scientifique centralise l ensemble des données de mortalité validées et codées en CIM10 par le CépiDc et transmises avec un délai d environ 18 mois. Ces données peuvent être utilisées par le DMI pour l évaluation a posteriori de l impact des épidémies de grippe sur la mortalité La surveillance virologique Organisation des centres nationaux de référence Deux CNR des virus influenzae couvrent deux secteurs géographiques : - l un couvre la région Nord et est situé à l Institut pasteur de Paris. - l autre couvre la région Sud et est situé au sein du Centre de Biologie et Pathologie Est du CHU de Lyon. Les CNR des virus influenzae ont trois missions principales : - une mission d expertise virologique, - une mission de surveillance, - une mission d alerte. Objectif 1 : Expertise virologique Les virus grippaux A et B se caractérisent par leur extrême variabilité au cours du temps, avec la circulation simultanée ou successive de différents virus pouvant être à l origine d épidémies 28

31 saisonnières (en cas de variations antigéniques mineures) ou de pandémies (en cas de variations antigéniques majeures). L expertise virologique des CNR réside dans la caractérisation des virus grippaux circulant en France en termes de types, sous-types, lignages et de caractéristiques génétique et phénotypique (adéquation de l antigénicité avec la composition vaccinale, sensibilité aux antiviraux, facteurs de virulence). Cette caractérisation des virus grippaux circulants contribue avec les autres centres de référence à la définition de la composition vaccinale réactualisée annuellement, dans le cadre de l OMS. L expertise virologique comprend également la mise au point de techniques de laboratoire et la diffusion de réactifs, de même que l évaluation des outils diagnostiques disponibles sur le marché (tests de diagnostic rapide, tests de biologie moléculaire ). Objectif 2 : Surveillance virologique De par la caractérisation des virus circulants au cours des épisodes épidémiques, les CNR des virus influenzae contribuent à la surveillance virologique, à la fois en médecine de ville à travers le réseau Grog et au niveau hospitalier à travers le réseau RENAL (Réseau National des Laboratoires) en France. Les CNR évaluent la contribution respective des virus grippaux A et B et d autres virus respiratoires (notamment le virus respiratoire syncytial (VRS) et les rhinovirus) sur les infections respiratoires aiguës dans la population en lien avec les autorités sanitaires nationales (InVS), européennes (réseaux European Influenza Surveillance Network de l ECDC et EuroFlu de l OMS EURO) et mondiales (OMS). L interaction pour la surveillance virologique de la grippe entre les CNR et leurs différents interlocuteurs est illustrée sur le schéma ci-dessous. 29

32 Figure1 : Surveillance de la grippe par les Centres Nationaux de Référence en relation avec les autres structures de surveillance nationales, européennes et mondiales. Objectif 3 : Alerte virologique Les CNR des virus influenzae contribuent à l alerte relative à la survenue de tout phénomène anormal lié à la circulation des virus grippaux pouvant entraîner l émergence de nouveaux virus : - variants viraux résultant d une dérive antigénique pouvant se traduire par un échappement à la protection induite par la vaccination annuelle et pouvant être responsables d épidémies saisonnières marquées, notamment chez les groupes à risque ; - apparition ou élévation de la fréquence de virus présentant une résistance ou une sensibilité diminuée aux antiviraux ; - apparition de virus ayant des marqueurs de virulence ; - voire nouveaux virus d origine animale à potentiel pandémique (problème de la grippe aviaire à virus A(H5N1) par exemple). 30

33 Fonctionnement Equipes (année 2010) Deux scientifiques et un médecin (soit 1,6 ETP) et cinq techniciens (soit 4,6 ETP) travaillent pour le CNR Région Nord. Quatre médecins (soit 1,55 ETP), trois techniciens (soit 3 ETP) et un ingénieur (soit 0,2 ETP) travaillent pour le CNR Région Sud. Désignation comme «National Influenza Center» par l OMS - CNR-Région Nord : 8 février CNR-Région Sud : 21 janvier 1963 Indicateurs de surveillance L indicateur principal est la proportion des virus grippaux parmi les prélèvements chez les sujets présentant une infection respiratoire aiguë. Les indicateurs secondaires sont : - les types/sous-types viraux ; - les variants antigéniques ; - la sensibilité aux antiviraux. Nombre de participants En Métropole : - Médecins vigies : 493 Médecins Généralistes et 115 pédiatres - Laboratoires de CHU : 29 pour la région nord + 15 pour la région sud - Laboratoires des Armées : 6 En Outre-mer : - Antilles (Guyane et Martinique), - La Réunion (St Denis et St Pierre), - Océan Indien (île de Mayotte), - St Pierre et Miquelon, - Tahiti (Papeete). Réunion de concertation Il existe un comité de pilotage entre les différents partenaires de la surveillance en France (InVS, réseau Grog, réseau Sentinelles, CNR-Région Nord et Région Sud) qui se réunit de façon hebdomadaire en phase épidémique. Un compte rendu de réunion est réalisé chaque semaine et le bulletin hebdomadaire de l InVS reprend les points et les résultats abordés lors de ces réunions. 31

34 Il y a une participation à la rédaction du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) chaque année. Articulation avec les autres structures de surveillance de la grippe Les deux CNR contribuent à la surveillance en s appuyant sur les mêmes réseaux. Niveau national : Les deux réseaux sur lesquels s appuie le CNR pour la surveillance de la grippe au cours des infections respiratoires aiguës sont : - le Réseau des Grog pour la surveillance dans la population générale en collaboration avec la coordination nationale des Grog, - le Réseau RENAL des centres hospitaliers pour la surveillance chez les sujets hospitalisés. Cette surveillance est complétée par les données : - de SOS médecins (54 médecins), - du Système Militaire d'observation de la Grippe (SMOG) pour la surveillance dans les armées qui comprend 30 unités sentinelles rattachées à un des 6 laboratoires hospitaliers militaires (Brest, Metz, Lyon, Toulon, Bordeaux et Begin), - de la surveillance dans les EHPAD (119 établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes) menée par le Grog Géronto, permettant d identifier la survenue de cas groupés, notamment chez les personnes vaccinées pour lesquels le cas échéant des prélèvements peuvent être réalisés. Une collaboration ponctuelle avec les Cire peut avoir lieu, notamment en phase épidémique, pour compléter les données régionales. Niveau international : La surveillance européenne de la grippe est basée sur les réseaux nationaux de médecins vigies type Grog et les laboratoires hospitaliers des 27 pays de l Union Européenne plus l Islande et la Norvège. Le réseau EuroFlu intègre en outre l ensemble des pays de la région OMS Europe. Les informations échangées comprennent des données épidémiologiques et virologiques pour les virus grippaux et le VRS. Les CNR ont également transmis des informations relatives aux caractéristiques antigéniques des virus grippaux pour contribuer au suivi de l adéquation de la composition vaccinale au regard des virus circulants ainsi que des données génétiques et/ou phénotypiques relatives aux virus résistants aux antiviraux. En outre, dans le cadre de l EISN, les CNR contribuent à l activité du CNRL (Community Network of Reference Laboratories). Les données des CNR relatives aux virus grippaux détectés ou isolés sont également transmises à l OMS par voie internet dans la base FLUNET à accès sécurisé par mot de passe ; 32

35 elles permettent de contribuer à la surveillance globale de la circulation des virus grippaux dans le cadre du GIP (Global Influenza Program) du Global Influenza Surveillance Network (GISN) de l OMS Performances techniques 9 Activités d expertise : Ces activités consistent essentiellement en la mise en œuvre de techniques de laboratoire de référence permettant d identifier et de caractériser les virus grippaux : - techniques de détection par biologie moléculaire de la nouvelle souche pandémique - techniques d isolement des virus grippaux sur œufs de poule embryonnés et en culture cellulaire et identification des souches isolées - techniques sérologiques à base d antisérums de furet ou humains, fournis par le Centre de référence mondial de la grippe de Londres - caractérisation phénotypique des virus grippaux - caractérisation antigénique des virus grippaux - caractérisation génétique des virus grippaux (études phylogéniques) - détermination de la résistance aux antiviraux par techniques phénotypiques et génotypiques. Les CNR évaluent également les performances de certains tests diagnostiques disponibles sur le marché (tests dits rapides notamment). Il met également en œuvre des techniques virologiques destinées à identifier d autres virus à tropisme respiratoire (VRS, rhinovirus ). Ces activités d expertise permettent : - de caractériser finement les souches de virus grippaux qui circulent à un temps donné (types, sous-types, variants ) - de surveiller la résistance aux antiviraux (inhibiteurs de neuraminidase essentiellement) - de faciliter le diagnostic de la grippe dans les laboratoires de virologie travaillant en partenariat avec les CNR - de mettre en évidence d autres virus à tropisme respiratoire qui peuvent constituer des éléments confondants avec la grippe au cours de bouffées épidémiques - d avoir la capacité de diagnostiquer des virus influenza d origine zoonotique. Activités de surveillance : Des exemples de surveillance de la grippe par les CNR sont donnés ci-après. Au total, au cours de l hiver , le CNR a détecté 4305 virus grippaux : 4272 (99,2 %) virus grippaux de type A (dont : 4092 (95 %) virus A(H1N1)pdm09, 108 virus A(H3N2), 38 virus 9 Les réponses aux questionnaires sont en Annexe 4 Tableaux 7. 33

36 A(H1N1) saisonniers et 34 virus non sous-typés) et 33 (0,8 %) virus de type B. Il est à noter que les virus A(H1N1)pdm09 ont représenté 95% des virus grippaux détectés. Les virus saisonniers A(H3N2), A(H1N1) ont été essentiellement détectés à l hôpital. Figure 2 : Circulation des virus grippaux et VRS au cours de l année en France Figure 3 : Diversité des virus grippaux qui ont circulé au cours de la saison en France-Sud (source : B. Lina & M. Valette, CNR-RS). Activités d alerte : Dans le cadre de la surveillance des virus grippaux saisonniers et pandémiques, le CNR en relation avec la coordination Nationale des Grog a adressé des notes de synthèse à la Direction Générale de la Santé (DGS) et l InVS pendant toute la durée de la surveillance pour signaler et informer de tout fait marquant relatif à la surveillance. Quelques exemples d alertes sont détaillés ci-dessous : - 20/08/2009 : détection de virus grippaux de type A(H3N2) variants à Grenoble, Poitiers et Saint-Etienne : cas d importation (Australie, Floride, Mali). Il s agissait de virus 34