Lily Han, MDCM, CCMF 27 juillet Conflits d intérêt. Rien à déclarer!

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1 Lily Han, MDCM, CCMF 27 juillet 2016 Conflits d intérêt Rien à déclarer! 1

2 Plan de match Tendinopathie de l épaule Épicondylite Bursite Quelques techniques d infiltration Tendinopathie Syndrome clinique Épaississement du tendon Douleur chronique localisée du tendon Causée par usure ou trauma 2

3 Anatomie de l épaule (antérieur) Anatomie de l épaule (postérieur) 3

4 Tendons de l épaule Coiffe des rotateurs Sus-épineux Sous-épineux Petit rond Sous-scapulaire Tendon de la longue portion du biceps Tendinopathie de l épaule Facteurs de risque: Mouvements répétés au-dessus de la tête Âge plus avancé Variantes anatomiques IMC augmenté Instabilité de la jointure gleno-humérale 4

5 Tendinopathie de l épaule Clinique: Douleur avec activité par-dessus la tête Douleur souvent latérale / région deltoïde Souvent la nuit La tendinopathie bicipitale est souvent associé à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs Différencier la clinique Tendinopathie de la coiffe Déchirure de la coiffe Capsulite de l épaule Anamnèse -Douleur région deltoïde -Douleur avec abduction -N irradie presque jamais { la main -Trauma souvent important -Presque toujours chez pts de plus de 40 ans -Douleur jour et nuit, augmente de semaine en semaine -Difficulté croissante à faire les tâches de la vie quotidienne Examen -Pas de limitation véritable des mouvements -Mouvements passifs N -Arc douloureux -Sensibilité à la palpation et à la mise en tension des tendons -Difficulté ++ à amorcer l abduction -Difficulté ++ à maintenir l abduction { 60 degrés -Faiblesse disproportionnée à la douleur -Douleur avec limitation initialement en rotation externe, ensuite touche la rotation interne et la flexion -l omoplate se mobilise dès les premiers degrés d abduction -l impression qu il faut casser le bras pour aller + loin 5

6 Différentiel intrinsèque à l épaule Tendinite de la coiffe des rotateurs Tendinite bicipitale Tendinopathie calcifiante Déchirure de la coiffe des rotateurs ou du tendon du biceps Capsulite Arthrose Blessure acromioclaviculaire Instabilité de l épaule Bursite Déchirure labrum Différentiel extrinsèque à l épaule Neuro Abdominal Cardiovasculaire Thoracique Systémique 6

7 Examen physique de l épaule Observation (atrophie, œdème, déformation) Mouvements actifs/passifs Palpation Tests spéciaux pour tendinopathie: Speed Empty can (Jobe) Lift-off Rotation médiale résistée Rotation latérale résistée Examen physique de l épaule Tests pour accrochage Neer, Hawking Test du foulard pour jointure AC Tests pour labrum O Brien Tests pour l instabilité sulcus sign load and shift appréhension 7

8 Examen physique Ne pas oublier le cou! Imagerie - épaule Rayon X si: Autre pathologie suspectée Pas de réponse au traitement conservateur IRM si: r/o déchirure de la coiffe lorsqu échec au traitement conservateur ou suspicion clinique Arthro-IRM pour r/o déchirure labrum Dx n est pas clair En vue d une chirurgie/consultation orthopédique 8

9 Traitement de la tendinopathie Repos! Glace AINS 7 à 10 jours Acétaminophène et autres analgésies prn Physiothérapie Injection glucocorticoïdes (Nitrate topique) Traitement Traitements expérimentaux PRP (platelet rich plasma) ESWT (extracorporeal shock wave therapy) Hyperthermie 9

10 Quand référer? Consultation en orthopédie lorsque échec au traitement conservateur après 6 à 9 mois Infiltration corticostéroïde Atténue l inflammation Empêche le relâchement d enzymes destructeurs 10

11 Complications potentiels des infiltrations de corticostéroïdes Lésions granulomateuses dans les tissus mous Atrophie cutanée Infections iatrogéniques Ruptures tendineuses Atteintes nerveuses périphériques Réactions allergiques Réactions vasomotrices Saignement Infiltration glénohumérale approche postérieure Visualiser l angle acromial postérieur Insérer l aiguille environ 1,5 cm sous l angle postérieur de l acromion, en visant l apophyse coracoïde Aiguille 22 ou 25, 1 ½ pouce ou plus longue depo-medrol 40mg/ml, 2ml + anesthésie locale 2 ou 3 ml 11

12 Glénohumérale approche postérieure Infiltration sous-acromiale approches postérieure et latérale Dans les 2 cas, il ne doit pas y avoir de résistance Aiguille 22 ou 25, 1 ½ pouce depo-medrol 40mg/ml, 2ml + anesthésie locale 2 ou 3 ml 12

13 Sous-acromiale approche postérieure Diriger l aiguille directement vers l avant et légèrement vers le haut Sous-acromiale approche latérale Introduire l aiguille dans le sillon sousacromial 13

14 Anatomie coude droit (vue postéromédiale) 14

15 Anatomie coude droit (vue postérolatérale) Artères et nerfs dans la région du coude (antérieur) 15

16 Épicondylite Anatomie L épicondyle huméral latéral point d insertion des muscles extenseurs du poignet L épicondyle médial point d insertion des muscles flexeurs du poignet Épicondylite Épicondylite processus chronique de dégénérescence (tendinose), de désorganisation des tissus plutôt que d inflammation aigue. 16

17 Épicondylite Facteurs de risque: Tabac Obésité Âge ans Mouvements répétés d au moins 2 heures par jour Forcer/ travailler avec poids d au-delà de 20 kg Épicondylite latérale (tennis elbow) Pronation et supination répétées Microdéchirure Douleur: localisée { l épicondyle latérale et { la masse proximale des extenseurs du poignet avec extension du poignet résistée (coude en extension) avec flexion passive du poignet, avec coude en extension (examinateur palpe l épicondyle) avec pronation/supination résistées 17

18 Palpation de l épicondyle latérale Epicondylite latérale: Extension résistée du poignet (coude en extension) 18

19 Epicondylite latérale: Flexion passive du poignet terminal (coude en extension) Épicondylite médiale (golfer elbow) Pathologie de l origine du fléchisseur radial du carpe Douleur localisée de l épicondyle médial et de la masse musculaire des flexeurs du poignet Douleur avec : flexion résistée du poignet (coude en extension) extension passive du poignet terminal, coude en extension (examinateur palpe l épicondyle) pronation/supination résistées 19

20 Palpation de l épicondyle médial Epicondylite médiale: Flexion résistée du poignet (coude en extension) 20

21 Epicondylite médiale: Extension passive du poignet (coude en extension) Épicondylite - Différentiel Syndrome du tunnel radial/syndrome du tunnel cubital Bursite/Synovite Blessure ligamentaire Instabilité Fracture Arthrite inflammatoire Radiculopathie cervicale Fibromyalgie Arthrose (rare) 21

22 Épicondylite - Imagerie Rayon X pour cas récalcitrants (peut voir ostéophytes, r/o fracture ) IRM éliminer déchirure ou autre pathologie évaluer une chirurgie potentielle pour les cas qui ne progressent pas avec un traitement conservateur Échographie localiser les lésions avant une chirurgie ou certains traitements Épicondylite - Traitement Modification des activités Attelle Physiothérapie AINS Injection de glucocorticoïde 22

23 Épicondylite - Traitement PRP (platelet rich plasma) Autologous blood injections Ultrasound-guided percutanueous needle tenotomy ESWT (extracorporeal shock wave therapy) Acupuncture Injection de Botulinum Nitroglycérine topique Attelle Pour diminuer la pression sur les tendons du coude. Le coussin devrait être à 10 cm du coude. 23

24 Épicondylite quand référer? 90% des épicondylites se traitent sans chirurgie Consulte orthopédie si douleur sévère sans amélioration ou patient incapacité après 6 mois Échec des traitements non-chirurgicaux Épicondylite externe Infiltration Positionner le patient avec coude fléchi à environ 60 degré Repérer l épicondyle externe et identifier le point douloureux. Introduire l aiguille au site douloureux de manière perpendiculaire jusqu { l os Injecter en étoile *attention* nerf radial passe { 2 cm devant l épicondyle externe 24

25 Infiltration épicondylite externe Dépomédrol 20mg/ml (1ml) + anesthésie locale 1ml Aiguille 25 Épicondylite interne - Infiltration Positionner le patient avec coude fléchi à environ degrés Repérer l épicondyle interne et identifier le point douloureux. Identifier le nerf cubital Introduire l aiguille au site douloureux jusqu { l os et injecter en demi-lune *attention* nerf cubital passe parfois à la partie antérieure de l épicondyle interne 25

26 Infiltration épicondylite interne Dépomédrol 20mg/ml (1ml) + anesthésie locale 1ml Aiguille 25 26

27 Bursite Inflammation ou dégénération des bourses Bursite Localisations typiques: Olécrane Pré-patellaire Sous-acromiale Trochantérienne Ansérine 27

28 La joie des bursites Bursite pré-patellaire Bursite olécranienne Bursite Anamnèse Trauma? Mouvements répétitifs? Mauvaises habitudes? Activités, travail? ATCD Revue de systèmes cause systémique? fièvre? infection récente? 28

29 Bursite Anamnèse Caractéristiques d une bursite Douleur au repos et au mouvement Enflure, érythème possible Bourse fluctuante Douleur locale Possible diminution du mouvement actif à cause de la douleur (mais non du mouvement passif) Bursite - Investigations Imagerie peu utile sauf: Pour guider une aspiration de liquide dans une bourse profonde Pour exclure d autres pathologies Dans un contexte de trauma (r/o corps étranger) Si suspicion d infection ou de goutte/pseudogoutte: Aspiration du liquide (gram & culture, décompte cellulaire + différentiel, recherche de cristaux) FSC, CRP, acide urique, hémocultures 29

30 Bursite - Différentiel Bursite secondaire à trauma répété ou aigu Bursite microcristalline Saignement Bursite septique: Erythème, chaleur, fièvre L amplitude articulaire est conservée (contrairement { l arthrite septique) Staph, Strep le plus souvent Arthrite septique Maladie systémique Ex. PAR, spondylarthropathie Bursite Traitement Bursite non-septique Éducation: éviter les facteurs aggravants/pression Protection de la jointure Glace, chaleur, repos AINS Injection glucocorticoïdes Chirurgie (excision bourse) 30

31 Bursite - Traitement Bursite septique * ne jamais infiltrer avec glucocorticoïdes! Drainage Antibiothérapie PO si non sévère, non-db, immunocompétent (7-10 jours si drainage, 2-3 semaines si sans drainage) Clinda, clavulin, céfuroxime, cloxacilline, TMP/SMX, doxy IV si sévère (hospitalisation plus ou moins chirurgie) Céfuroxime, céfazoline (puis relais oral) Techniques d infiltration Bourse olécrânienne Bourse sous-acromiale Bourse trochantérienne Bourse anserine (patte d oie) 31

32 Infiltration bourse olécrânienne Coude fléchi à environ 60 degrés Introduire l aiguille dans la partie supérieure de la bourse Dépo-médrol 20mg/ml, 1 ml Aiguille 25, 1 pouce Infiltration bourse trochantérienne Repérer le trochanter and identifier la zone la plus douloureuse Introduire l aiguille perpendiculairement à la peau, jusqu au plan osseux Injecter en étoile Dépo-médrol (40mg/ml) 2 ml + anesthésique local 2-3 ml Aiguille 22 ou 25, 1 ½ pouce 32

33 Bourse ansérine Infiltration bourse anserine Repérer la bourse ansérine située à environ 2 cm sous le plateau tibial interne, à la face antéro-médiale du tibia Introduire l aiguille au site douloureux jusqu au contact de l os Retirer l aiguille d un mm et injecter le produit Dépo-médrol (40 mg/ml) 1 ml + anesthésique local 1-2 ml Aiguille 25, 1 ½ pouce 33

34 Quelques autres infiltrations communes.. Genou Ténosynovite de Quervain Doigt gâchette Canal carpien Genou: approche en décubitus Décubitus dorsal Genou fléchi à 5-10 degré, sur un coussin Aiguille 25, 1 ½ pouce Depo-médrole 80mg ou kenalog 40mg Anesthésie xylo ou lido 2-3 ml 34

35 Genou: voie antérieure Assis, genou fléchi à 90 degré Repérer l ouverture entre le plateau tibial, le tendon rotulien et le condyle fémoral Ténosynovite de De Quervain Patient assis Main verticale, pouce en légère flexion Repérer la gaine des tendons au niveau de la tabatière anatomique Aiguille 25, 1 ½ pouce Dépo-médrol 20 à 40mg Anesthésique local: 0.5 à 1 ml 35

36 Nodule du tendon fléchisseur doit en gâchette Repérer le nodule Insérer l aiguille perpendiculairement dans le nodule Aiguille 25, 5/8 pouce ou 1 pouce Dépo-médrole 40mg plus ou moins 0.5ml d anesthésique local Canal carpien Entre fléchisseur radial du carpe et nerf médian Insérer aiguille à 45 degrés, proximalement aux plis cutanés du poignet. Aiguille 25, 1 ½ pouce Dépo-médrol 40mg 36

37 Merci pour votre attention! Bibliographie Evaluation of elbow pain in adults, Epicondylitis (tennis and golf elbow), Rotator cuff tendinopathy, Overview of the management of overuse (chronic) tendinopathy, Bursitis: An overview of clinical manifestations, diagnosis, and management, Septic Bursitis, David J. Magee, Orthopedic Physical Assessment Gilles Côté, Guide pratique de l appareil locomoteur Jean-Luc Tremblay, L examen musculosquelettique Pierre Béliveau et René Parent, Infiltrations de corticoïdes S. Saunders et S. Longworth, Techniques d infiltration en orthopédie et médecine du sport 37