Maladie cœliaque de l adulte. Camille Christol (DES), Yoram Bouhnik (PUPH) Séminaire DES 10/12/2010

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1 Maladie cœliaque de l adulte Camille Christol (DES), Yoram Bouhnik (PUPH) Séminaire DES 10/12/2010

2 Défniton Entéropathie auto-immune provoquée par l ingeston de gluten Chez des sujets génétquement prédisposés Gluten : blé, seigle, orge

3 Epidémiologie 1% de la populaton à 3 fois plus fréquente chez femme 2 pics : Dans l enfance Entre 20 et 40 ans 20% des formes adultes > 60 ans 3 1 Fasano A et al. Arch Intern Med Maki M et al. N Engl J Med Hanckey GL et al. Gut 1994

4 Prévalence en europe Norvège : 1/340 Irlande= 1/122 Suède : 1/1000 Angleterre : 1/150 France = 1/388 Lille Italie : 1/288 Hollande 3/1000

5 Physiopathologie Green PH et al. N Engl J Med 2007

6 Physiopathologie Sujets génétquement prédisposés HLA-DQ2 ou DQ8

7 Physiopathologie Sujets génétquement prédisposés HLA-DQ2 ou DQ8 Facteurs environnementaux

8 Physiopathologie Sujets génétquement prédisposés HLA-DQ2 ou DQ8 Facteurs environnementaux Réponse adaptatve INFγ metalloproteinases

9 Physiopathologie Sujets génétquement prédisposés HLA-DQ2 ou DQ8 Facteurs environnementaux Réponse adaptatve Réponse innée INFγ metalloproteinases

10 Physiopathologie Sujets génétquement prédisposés HLA-DQ2 ou DQ8 Facteurs environnementaux Réponse adaptatve Réponse innée Atrophie villositaire Hyperplasie cryptque Lymphocytose intra-épithéliale

11 Symptomatic Celiac Disease 1/3000 1/300 Manifest mucosal lesions Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Normal Mucosa Genetic susceptibility (DQ2, DQ8) Positive serology The Celiac Iceberg

12 Circonstances du diagnostc Présentaton «classique» (20%): Diarrhée chronique Douleurs abdominales Amaigrissement malgré hyperphagie Syndrome anémique

13 Formes frustres 80% Fractures, ostéoporose, ostéomalacie Retard pubertaire, ménopause précoce, aménorrhée, infertlité, fausses couches spontanées Risque cardio-vasculaire (x2), Hyperhomocystéinémie, TVP Neuropathie périphérique, ataxie, épilepsie Troubles psychiatriques aphtose récidivante obésité (30 % des cas de MC aux USA) anémie (B12, folates et/ou fer) augmentaton inexpliquée des transaminases Wahnschafe et al, Gastroenterology 2001 Sanders et al, Lancet 2001

14 Maladie coeliaque, épilepsie et calcifcatons intra craniennes

15 Anomalies de l émail dentaire

16 Ann Int Med 2009;169 (7):651-8 Background: Individuals with irritable bowel syndrome (IBS) report abdominal pain, bloatng, and diarrhea, symptoms similar to those in celiac disease (CD). Studies suggest that the prevalence of celiac disease is increased in individuals with IBS; however, evidence is confictng, and current guidelines do not always recommend screening for CD in these individuals.

17 Ford AC et al. Ann Int Med 2009;169 (7):651-8

18 Conclusion: The prevalence of biopsy proved CD in individuals meetng diagnostc criteria for IBS is in the region of 4%, The odds for biopsy-proved CD in these individuals is more than 4fold that in healthy controls. If screening is to be undertaken, then EMA or ttga testng should be preferred to IgA class AGA testng because of a higher positve predictve value, although the yield will depend on the prevalence in the populaton being studied Ford AC et al. Ann Int Med 2009;169 (7):651-8

19 Dermatte herpétforme Erythematous macule, and/or urtcarial papule, tense vesicles Severe pruritus Symmetric distributon 90% no GI symptoms 75% villous atrophy Gluten sensitve

20 Circonstances du diagnostc Forme évoluée menaçant le pronostc vital : Diarrhée majeure Malnutriton protéino-énergétque sévère carences multples

21 Populaton à haut risque dermatite herpétiforme 75 % déficit en Ig A RRx10 trisomie % Diabète de type % Cirrhose biliaire primitive BP 6% thyroïdite de Hashimoto 5% sujet apparenté au 1er degré 10 %

22 Confrmaton diagnostque Elle repose sur 3 critères : Les marqueurs sérologiques Histologie duodénale Efcacité du régime sans gluten NB: Typage HLA DQ2/DQ8: VPN: 100%

23 Diagnostc Tests sérologiques 1 Antendomysium (IgA) Anttransglutaminase (IgA) Ant-gliadine (IgA) Ant-gliadine (IgG) Sensibilité (%) Spécifcité (%) Malamut G et al. GCB 2009

24 Diagnostc Tests sérologiques 1 Antendomysium (IgA) Anttransglutaminase (IgA) Ant-gliadine (IgA) Ant-gliadine (IgG) Sensibilité (%) Spécifcité (%) HAS 2: Ac ant-transglutaminases Ac ant-endomysium 1 Malamut G et al. GCB HAS janvier 2007

25 Tests salivaires Bonamico et al, J Pediatr 2004 IgA ant-ttg par Radioimmunoassay,Tg marquée. Se: 97.4%; Sp: 100% Baldas et al, Clin Chem 2004 Se: 87%; Sp:91% Ocmant A et al, Am J Med 2007 ELISA (Celikey,Sweden Diagnostcs,Freiburg, Germany) Se: 90%; Sp: 96.7%

26 Test sérologique au doigt Biocard Celiac Test Principe: immunochromatographie Antgène: la transglutaminase érythrocytaire du patent Détecton IgA ant-ttg Obtenton du résultat en 5 minutes Sensibilité: 94% Spécifcité: 83% VPN: 98.4% VPP: 60% Raivio T, APT 2006 De Chaisemartn L, JFPD, 2008

27 Diagnostc = Endoscopie + BIOPSIES++++ examen clé! Rubio-Tapia A et al. Gut 2010;59 (April):547-57

28 Histologie indispensable Intestn grêle normal Maladie cœliaque - atrophie villositaire - augmentaton des LIE - hyperplasie cryptque

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30 Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

31 Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

32 Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63

33 Celiac sprue, Marsh 4type: hypoplastc Celiac sprue, Marsh 3-type: destructve, i.e. TVA

34 Maladie coeliaque Diagnostc diférentel

35 Diagnostc : les cas difciles Sérologies négatves vérifer absence de carence en Ig A (2 à 3%) MC séronégatves dans 5 à 12% des cas 1 Absence d atrophie villositaire Rare Souvent Marsh 1 ou 2 Chercher localisaton plus distale de l atrophie (VC) Recherche haplotypes ++ (pour exclure les diagnostc) 1 Collin P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol Kurppa K et al. Gastroenterology 2009

36 Distributon of features of villous atrophy detected by WCE in untreated CD Absence de différence dans la présentation clinique Murray JA et al. CGEH 2008 (February);6:186-93

37 Bilan inital Rechercher les ateintes liées à la MC:

38 Bilan inital Rechercher les ateintes liées à la MC: NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine Malabsorpton

39 Bilan inital Rechercher les ateintes liées à la MC: NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine Dosage pondéral des Ig Malabsorpton Défcit en IgA (4%)

40 Bilan inital Rechercher les ateintes liées à la MC: NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine Malabsorpton Dosage pondéral des Ig Défcit en IgA (4%) TSH, Ac ant-thyroide, Ac antnucléaires, Ac ant-tssu Maladies auto-immunes

41 Bilan inital Rechercher les ateintes liées à la MC: NFS, bilan ferrique, B9, B12, Ca, Ph, Mg, Zc, albumine Malabsorpton Dosage pondéral des Ig Défcit en IgA (4%) TSH, Ac ant-thyroide, Ac antnucléaires, Ac ant-tssu Maladies auto-immunes Ostéodensitométrie osseuse Ostéoporose

42 Bilan inital Dépistage systématque des apparentés 1 10 à 20% chez les apparentés du premier degré 2 à 3% chez apparentés du 2eme degré 1 Fasano A et al. Arch Intern Med 2003

43 Bilan inital Dépistage systématque des apparentés 1 10 à 20% chez les apparentés du premier degré 2 à 3% chez apparentés du 2eme degré Tests sérologiques 1 Fasano A et al. Arch Intern Med 2003

44 Bilan inital?