Guide méthodologique des coopérations territoriales. Monographie

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1 Guide méthodologique des coopérations territoriales Monographie Janvier 2011

2 Présentation de de Limoges la filière gérontologique du CHU Thèmes abordés Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par des établissements de santé et par d autres structures des secteurs privé et publics pour constituer des filières de soins. Résumé de la monographie La filière gérontologique fonctionnant autour du CHU de Limoges permet aux acteurs pertinents, grâce à diverses conventions, de monter des projets répondant au mieux aux besoins des patients âgés. Les partenaires ont ainsi organisé des collaborations permettant d'améliorer l'orientation des patients, en amont comme en aval de l'hôpital, afin de fluidifier et de rationaliser les parcours. Le territoire concerné est Limoges et ses environs pour la mise en place d'une filière gériatrique avec les intervenants du CHU et le reste de la région pour lequel des partenaires sont sollicités par le CHU. Les conventions inter-établissements liant le CHU de Limoges avec d'autres structures médico-sociales et notamment des EHPAD permettent, depuis plusieurs années, de porter des projets innovants et répondant au mieux aux besoins des patients. Cet outil, simple et connu de tous, est facilement adaptable en fonction des besoins des signataires. En outre, des coopérations informelles fonctionnent également. o o o o o o o o o Etablissements concernés CHU de Limoges 8, avenue Dominique Larrey LIMOGES Principales personnes rencontrées Professeur Thierry DANTOINE, PU-PH Chef de service Médecin interne gériatrique Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle «Personnes Agées Soins à Domicile» Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio-éducatif responsable du service social CHU Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie Cette monographie a été réalisée par (Jacques Soria & Jessica Chamba) 1

3 Présentation de de Limoges la filière gérontologique du CHU Présentation de l'activité gériatrique au niveau du CHU de Limoges Il existe une tradition dans la prise en charge des personnes âgées qui est liée d'une part à la réalité démographique régionale et à la volonté des autorités sanitaires et des directions successives du CHU. Certaines actions qui existent encoree aujourd'hui ont en effet été mises en place dès Il est à noter que l'innovation et que l'élargissement du spectre des réponses proposées est remarquablement développé. Nous présentons les différentes composantes de la filière gériatrique en l'articulant sur le parcours du patient âgé. Le pôle gériatrique du CHU compte en tout 659 lits et places, qui se répartissent sur quatre sites. Les entités qui interviennent en direction du patient âgé non hospitalisé Un hôpital de jour diagnostic - Créé en Capacité de deux lits - Réalisation d une évaluation gériatrique associée à une démarche diagnostique de médecine interne gériatrique UPSAV : unité de prévention de suivi et d analyse du vieillissement : - Créée fin Unité mobile - Un volet clinique (consultation) : réalisation d'actions de prévention pour prévenir la rupture globale d autonomie de la personne âgée au sein de son lieu de vie - Un volet recherche (Geropass) : évaluation de l impact sanitaire, social et économique de ces actions de prévention au grand âge Modalités de fonctionnement du volet clinique Cette monographie a été réalisée par (Jacques Soria & Jessica Chamba) Sur simple appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), un médecin gériatre et une infirmière coordonnatrice prennent rendez-vous pour un bilan d autonomie au domicile de la personne âgée ou en EHPAD. L UPSAV prévient alors le médecin traitant qu'il peut participer à cette consultationn si la personne âgée le souhaite. Cet entretien permettra au binôme médical de faire un point sur la santé et l environnement de vie de la personne, pour établir un bilan d autonomie et définir les actions à conduire. Concrètement, il permet de rédiger un plan de prévention thérapeutique qui repose sur un bilan de santé environnemental, et d action sociale, et de programmer l'intervention d'autres professionnels de santé pour compléter éventuellement le bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d hygiène de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l'anticipationn sociale en termes de modalités d'accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande de l'entourage, du CLIC, 2

4 du médecin traitant. Il est à noter qu'il n'existe pas de lien avec les équipes médicales d'évaluation de l'apa qui sont cependant systématiquement informées de l intervention de l UPSAV en cas de besoin. L UPSAV est financée par le GRSP qui soutient cette action de santé publique menée en partenariat avec les structures sanitaires, sociales et médico-sociales de la région Limousin. Modalités de fonctionnement du volet de recherche clinique et médicosocial (GEROPASS) Plusieurs activités de recherche sont en cours : - Etude de deux groupes randomisés de 250 personnes chacun, un groupe bénéficie d'une prise en charge complète, suivi deux fois par an. Cette analyse prend en compte l'évaluation médico-économique de la prise en charge et utilise le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF) mis au point au Canada et spécifique de la population âgée ; - Etude ESOPPE en Corrèze qui a comme objectif de mesurer l'impact de l'utilisation de la domotique 1 sur l'évolution sur un an des pathologies et le nombre des hospitalisations évitées. Cette surveillance s'effectue à J0, 6 mois et 1 an. Souhait de mettre en place un réseau gérontologique ville hôpital - Juillet 2009 : avis positif de l'arh - Budget annuel de l'ordre de Novembre 2009 : Embauche d'un médecin - Décembre 2009 : embauche infirmière - Février 2010 : embauche ergothérapeute - Mars 2010 : embauche psychomotricienne - Restent à embaucher assistantes sociale et psychologue. Il reste à acquérir un véhicule et à identifier le coût des frais indirects facturés par le CHU (à hauteur de 30% du budget de fonctionnement) Secteur de SSR (URSG) Définition Unité de recours qui s adresse aux EHPAD, même à ceux situés en dehors du CHU, pour la partie soins. La personne âgée dont le diagnostic de la pathologie à l origine de la nécessité d hospitalisation a été posé par le médecin traitant ne passe pas par les urgences ni par les autres services du CHU. Le retour en EHPAD est prévu dès l'admission. La mission de l URSG - Assurer une prise en charge de la personne âgée hébergée en EHPAD avant que ne survienne une dégradation approfondie de son état de santé ; - Recevoir les patients pour une pathologie aigüe diagnostiquée et une surveillance paramédicale constante ; - Offrir une entrée directe pour des personnes en situation d urgence paramédicale ; - Avoir une action efficace et humaine pour éviter une douleur physique et morale à la personne âgée tout en limitant la désinsertion socio-comportementale ; - Participer à la fluidité de la filière gériatrique ; - Permettre un retour rapide (8 jours) de la personne âgée dans son EHPAD d origine. Capacité et recrutement - 15 places 1 Système utilisant entre autres : chemin lumineux, système de communication associant photophone, interphone, bracelet électronique, sécurisation de la présence, contacteurs de portes 3

5 - recrutement partagé pour moitié entre l équipe mobile gériatrique du CHU et les médecins coordonnateurs d EHPAD 2 Le système semble fonctionner à la satisfaction des utilisateurs. Selon un audit réalisé en 2008 auprès des médecins coordonnateurs de la Haute-Vienne, le taux de satisfaction est de 95% (délais d admission, prise en charge au cours de l hospitalisation, gestion du retour à l EHPAD). L insatisfaction de 5% est liée au manque de communication en direction des médecins traitants et des médecins coordonnateurs lors de la prise en charge. Cependant la durée moyenne de séjour dépasse l objectif initial de l URSG et trop souvent encore un bilan diagnostique est nécessaire (le patient devant alors être transféré en médecine interne gériatrique). Un effort de régulation en pré-admission est engagé pour remédier à ce biais. Consultation mémoire Une consultation au CHU et une consultation délocalisée dans les Hôpitaux de Saint-Yrieix-la-Perche (sud de la Haute-Vienne) et du Nord Limousin (HIHL). Des praticiens gériatres du CHU de Limoges se déplacent pour consulter dans ces hôpitaux et apporter leur expertise. Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP) Création en 1998 pour la Haute Vienne et en 1999 pour la Corrèze et la Creuse. Capacité 5 lits ouverts en 2005 pour la région Limousin. En 2009, ouverture 10 lits supplémentaires Mise en place d'une seconde équipe de soins palliatifs en Haute Vienne sur le territoire des HIHL (Hôpitaux du Haut Limousin) Travail en lien en dehors du CHU : - Signature de 24 conventions avec des EHPAD, le système des conventions a été choisi car il est adapté aux relations développées entre l'epsm et les EHPAD ; - Activité : en 2008, intervention dans 15 EHPAD pour 26 personnes en fin de vie. Accueil téléphonique spécifique Deux numéros d appel sont disponibles : l un pour les consultations spécialisées destinées aux résidents d EHPAD, l autre pour les médecins de ville afin qu'ils obtiennent une meilleure orientation de leur patient âgé selon les problèmes posés. Il s'agit d'une régulation téléphonique, le gériatre hospitalier présent au téléphone propose une orientation. Par exemple : - lorsqu'un problème de transfusion se pose, une prise en charge par l'hôpital de jour est proposée et un RDV programmé, - lorsque qu'une décompensation pulmonaire est prévisible, l'hôpital de jour, la médecine interne gériatrique ou l'ursg sont programmés en accord avec le médecin traitant du patient âgé. Activité : 450 appels par an Les entités qui interviennent en direction du patient âgé en aval des urgences et en complément des services MCO Une équipe mobile de gériatrie (EMG) Créée en septembre

6 Composée d une équipe pluridisciplinaire en relation avec l ensemble de la filière gériatrique. Intervient à l'intérieur du CHU à deux niveaux : aux urgences pour une évaluation gériatrique permettant de mieux orienter le patient dès son entrée en favorisant le retour à domicile sans hospitalisation et/ou lors de l'hospitalisation et dans les différents services du CHU, en donnant un avis consultatif spécialisé. En 2009, l'emg a réalisé consultations à l'intérieur du CHU. L'EMG a mis en place des coopérations avec les autres services du CHU, par exemple : - Coopération avec l'hématologie 3 et l oncopneumogériatrie sur les modalités concrètes de traitement, sur l'évaluation des patients âgés afin de mesurer devant une pathologie hématologique ou un cancer du poumon si le patient peut et doit être pris en charge et si oui, selon quelles modalités précises ; - Développement d'un réseau avec les «petits» hôpitaux afin de construire une coopération informelle géronto-hématologique en Limousin ; - Unité pilote d'oncogériatrie qui a du mal à fonctionner au sein du CHU du fait du recouvrement des domaines de compétence entre les spécialités. Elle a pour objectif lors d une consultation binomiale «oncologue / gériatre» de cerner le problème médical, d'annoncer la maladie eu patient et à son entourage et d'identifier le traitement et de le mettre en œuvre. Une équipe psycho gériatrique qui a été créée par le CHS Esquirol sera intégrée à la fin 2010, basée sur le besoin d un avis gériatrique pour les patients âgés suivis pour des troubles psychiatriques vieillissants ou des troubles cognitivo-comportementaux à domicile. Post-urgences gériatrique (PUG) - Créée en janvier 2005 (première de ce type en France) - Unité d hospitalisation de très courte durée (DMS <4j) - Capacité de 8 lits - Prend en charge des personnes de plus de 75 ans, admises aux urgences et nécessitant une hospitalisation ne devant pas excéder 5 jours après évaluation par l EMG Unité de médecine interne gériatrique (MIG) - Créée en Unité d hospitalisation de court séjour (DMS 8,5 j) - Capacité de 12 lits - Prend en charge des patients âgés de plus de 75 ans et poly-pathologiques - Réalisation d'une évaluation et d'un suivi Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP) - Création, capacité voir chapitre L'EMSP intervient au sein du CHU à la demande de l'ensemble des services (y compris les EHPAD et les USLD) Les entités qui interviennent en direction du patient âgé en aval de l'hospitalisation Hôpital de jour de réadaptation gériatrique - Créé en Capacité de 12 lits, hôpital de semaine - Prévention ou correction de la perte d autonomie - Evitement ou diminution de l hospitalisation à temps complet - Favorise le maintien à domicile, soutenir et conseiller les familles 3 Le choix de l'hématologie a été fait afin de répondre de manière efficiente pour une pathologie récurrente qui présente souvent un caractère d'urgence. 5

7 - Rôle d éducation thérapeutique - Préparation éventuelle à une entrée en institution Hospitalisation à domicile du CHU - Créé en Capacité de 40 places polyvalentes 4 pour les personnes atteintes de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, resteraient hospitalisées - Pour certains patients en fin de vie (oncologie) travail en coopération avec l'unité de soins palliatifs Voir ci après le zoom sur l'had (cf. chapitre 3.1) Service de Soins Infirmiers à domicile (SSIAD) - Créé en novembre Capacité de 17 places (passage à 22 places en juillet 2010) Voir ci après le zoom sur le SSIAD (cf. chapitre 3.2) Les soins de suite et de réadaptation gériatriques - Capacité : 100 lits répartis sur un site (historiquement sur deux sites, rapprochement des deux unités pour une optimisation de l'activité) - Evaluation des capacités cognitives et physiques et de la fragilité psychique - Récupération et/ou amélioration de l autonomie - Accompagnement du malade et de sa famille - Organisation du projet de vie, en équipe pluridisciplinaire, avec sortie à domicile ou en institution - Sectorisation par activité principale en cours (orthopédie gériatrique / oncogériatrie / cardio-néphropneumogériatrie) USLD - Capacité de 114 lits à Jean Rebeyrol, de 136 lits à l hôpital Chastaingt (dont 32 lits réservés aux patients atteints de la maladie d Alzheimer) ; - Il prend en charge des résidents-patients : présentant des pathologies chroniques ou polypathologies au long cours ou susceptibles d épisodes répétés de décompensation pouvant entraîner ou aggraver une perte d autonomie, requérant un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une présence infirmière continue et l accès à un plateau technique minimum. EHPAD Les relations du CHU avec les EHPAD de la région En aval des hospitalisations, le service social du CHU trouve aisément des débouchés en EHPAD pour des patients présentant des pathologies légères, par contre pour les patients qui nécessitent une prise en charge plus lourde c'est le CHU au sens large qui doit les assumer au travers de son HAD, puis de son SSIAD puis lorsqu'il n'y a pas d'autre solution, en SSR ou URSG ou directement par les USLD et les EHPAD. Les EHPAD du CHU - 17 lits à l hôpital Rebeyrol lits à l hôpital Chastaingt Ils prennent en charge des résidents dont le maintien à domicile s avère difficile voire impossible en raison de leur dépendance physique ou psychique. 4 Mise en place d'un quota de 1/3 de prises en charge longues (plusieurs mois). 6

8 Actuellement certains EHPAD du CHU disposent d'un taux d'encadrement supérieur à celui des autres établissements de la région, ce qui justifie des prises en charge de patients plus lourds. La direction du CHU souhaite que l'ensemble de ses EHPAD soient ramenés à un taux d'encadrement et à des conditions de prise en charge similaires à celles des autres établissements de la région. L'état de l'offre des places disponibles en EHPAD La situation est tendue à Limoges et dans ses environs, il manquerait selon certains de nos interlocuteurs, 1200 lits, c'est la raison pour laquelle 300 à 400 personnes âgées sont «expatriées» dans des départements limitrophes. Ces chiffres, qui datent du précédent schéma gérontologique, sont à prendre avec précaution et ils vont être actualisés au travers de son actualisation, notamment au vu de l'augmentation de l'accompagnement des personnes âgées à domicile (y compris pour des patients très dépendants bénéficiaires de l'apa à domicile). Les entités qui interviennent en direction de l'entourage du patient âgé Le relais des familles Créé en octobre 2008 Objectif - Soutien des familles et des proches (aidants naturels) dans leur rôle d'accompagnement des personnes âgées à domicile ; - Contribution à une meilleure prise en charge de leur parent âgé ; - Apport d'une aide et d'un lien social en permettant notamment des échanges avec des professionnels travaillant à domicile et en établissement ; - Mise à disposition d'une information aux proches de personnes âgées nécessitant aide, accompagnement dans leurs problématiques quotidiennes, et si besoin une formation aux gestes que nécessite la prise en charge à domicile d'une personne âgée ; - Information, formation et sensibilisation des personnes âgées dépendantes à la découverte d'une institution d hébergement (rencontre de personnes âgées résidentes. Proposition d'animations à destination des personnes âgées prises en charge par le CHU ). Dispositif d'intégration de la personne âgée Pour l'entrée en EHPAD, les services du CHU accueillent la personne âgée (si son état le permet) et la famille pour faire un point en amont de l intégration de la personne âgée dans l établissement. Un entretien de 30 minutes suivi par un courrier permet de positionner la personne âgée dans son parcours et la contribution que l'hôpital pourra lui apporter dans ce cadre. L'intervention du CHU dans la dimension régionale Un partage de la thématique gérontologique avec les autres centres hospitaliers Une fonction de dotation et de partage des compétences avec d'autres centres hospitaliers : par exemple en partageant des postes d assistants entre Limoges et Tulle. La volonté de valoriser la gériatrie. L'activité de formation Le CHU assure la formation des médecins en gériatrie (notamment au travers du DU à destination des médecins coordonateurs d'ehpad et de la capacité de gériatrie (diplôme national qualifiant). 7

9 La création d un DU de gérontologie : métiers du grand et de la dépendance en 2007 a permis la formation aux connaissances de base en gérontologie en accueillant divers professionnels des secteurs médicaux, médico-sociaux voire administratifs. Le CHU de Limoges met en œuvre un socle commun de connaissances gérontologiques (formation de personnes) en direction de l'ensemble des professionnels de santé et des personnes participant à l'accompagnement à domicile (aidants naturels ou voisinage). L objectif est de montrer que la gériatrie est une discipline transversale au sein de l'établissement et que l'ensemble des services doit la prendre en compte afin de mettre en œuvre des thérapeutiques adaptées à la personne âgée. La formation, l'information et la sensibilisation à la gériatrie - Trois grands moments de rencontres sont organisés chaque année par le CHU : Le printemps des EHPAD : réunion des médecins coordonnateurs et des chefs d établissement autour de thèmes spécifiques, Juin : les régionales de gérontologie : 400 à 500 personnes sont attendues, Les départementales de gérontologie en septembre pilotées par le CHU et le Conseil général ; - Le congrès des nouvelles dimensions en gériatrie : septembre 2010 pour les médecins généralistes ou spécialistes. La situation antérieure La prise en charge inadaptée des personnes âgées Le passage par les urgences était au CHU de Limoges comme dans les hôpitaux MCO très problématique pour les principales raisons suivantes : - La personne âgée était souvent adressée pour des raisons sociales ou pour un «placement» en EHPAD ou en USLD ; - Le bilan d'amont était réalisé de manière inconstant ; - Une réponse sanitaire était proposée au patient adressé pour un problème social ou médico-social. La personne âgée pouvait également être adressée au CHU pour la prise en compte d'un problème d'urgence gériatrique : décompensation d'un état chronique (insuffisance cardiaque débouchant sur un œdème aigu du poumon) ou simplement pour la survenue d'une urgence au sens propre (fracture, accident vasculaire cérébrale, pathologie coronarienne ). La réponse pouvait souvent être inappropriée : - Pour le traitement médico-social, le circuit urgence / MCO était particulièrement inadapté ; - Pour la prise en charge d'une décompensation d'un état chronique le recours aux services MCO était souvent inadapté dans le sens où la dimension gérontologique (polypathologie et risque de perte d autonomie) était peu maîtrisée ; - Pour le traitement de l'urgence, si les soins initiaux étaient en rapport avec la pathologie rencontrée, le parcours du patient était pour sa part très problématique une fois le problème initial traité. Généralement les hospitalisations duraient très longtemps, les débouchés en termes de lit d'aval (SSR, USLD ou EHPAD) n'étaient pas mobilisables facilement et, par exemple, une place «perdue» 5 dans un EHPAD ou dans un SSIAD n'était pas facilement remplacée, en sachant que le passage par différents établissements ou services constituaient un facteur de désorientation et/ou de perte d'autonomie pour les personnes âgées 5 Place occupée par une autre personne du fait de la durée de la vacance découlant de la durée de l'hospitalisation. 8

10 prises en charge. Le secteur de court-séjour (médecine interne gériatrique) se transformait en SSR et l accueil programmé de personnes âgées à domicile nécessitant un bilan diagnostique et une évaluation gérontologique étaient remis en question (embolisation de la filière). Le nombre croissant d hospitalisations inadéquates dans des secteurs non gériatriques accentuait ce processus. Par ailleurs, les relations avec les EHPAD et le milieu gérontologique en général n'étaient pas maîtrisées et pouvaient conduire dans certains cas à des décisions d'orientation inadaptées. Enfin le lien avec les acteurs de l'accompagnement des personnes âgées à domicile n'étaient que peu pris en compte. La réponse du CHU Cette situation a fait l'objet d'une réflexion et d'une réaction de la part du CHU. Dès les années 1980, la mise en place de solutions innovantes illustre la volonté de la direction du CHU de proposer des solutions de prise en charge optimisées. La période récente a vu s'amplifier la recherche de solutions : - En 2004, l'intégration comme directeur adjoint du CHU d'un directeur d'ehpad a illustré l'intérêt que le directeur général du CHU portait à la prise en compte de cette problématique ; - A partir de 2005 un partage des rôles s'est effectué en organisant la place respective des promoteurs de la politique gérontologique au sein du CHU : Le Directeur adjoint prenant en charge le versant gérontologique et le chef du service de gériatrie, assurant la direction et l'initiation de nouveaux projets en médecine gériatrique tant vers le CHU (équipe mobile) que vers l'extérieur (UPSAV, URSG) ainsi que la dimension recherche ; - Les nouveaux développements s'appuient donc à la fois sur l'accueil «traditionnel» des personnes âgées et également sur la prise en compte des besoins nouveaux que rencontrent l'hôpital public et les intervenants. Aujourd'hui les professionnels du CHU ont bien intégré que les conditions actuelles d'hospitalisation (séjour de courte durée et changement fréquent de structure notamment) imposent une modification des pratiques qui s'adapte à la spécificité de la prise en charge des personnes âgées. C'est la raison pour laquelle une formation / sensibilisation de tous les professionnels à la gériatrie est envisagée (en plus de l'intervention de l'équipe mobile), un travail avec les syndicats est engagé et le projet médical du CHU intègre cette nécessité. 9

11 Représentation schématique des différents services mis en place afin de répondre à l'accueil, la prise en charge et le suivi de la personne âgée par le CHU de Limoges 10

12 Zoom sur des activités menées à partir du CHU et qui installent des coopérations durables avec les établissements et services médico-sociaux Comme cela a été exposé, le CHU a développé des structures qui font le lien avec les acteurs de la prise en charge de la personne âgée à l'hôpital et à domicile. L'HAD du CHU Les objectifs de l'had L'objectif a été de trouver un instrument qui permette une prise en charge de qualité sans blocage des filières d'amont. En effet, malgré les nombreuses entités mises en place, il y a toujours la persistance d'un flux important de personnes âgées qui continuent à être adressées au CHU, elles y sont traitées, puis une fois le problème sanitaire réglé, elles restent dans les services avec un encombrement des services du CHU et surtout une mise en danger liée à une décompensation liée à leur séjour en milieu hospitalier. Devant cette situation, le CHU a souhaité utiliser les possibilités offertes par l'had. Les spécificités de l'had du CHU de Limoges L'HAD présente des spécificités en matière de prise en charge, ainsi il n'est pas possible pour les personnes âgées d'envisager des séjours de moins de 10 jours. C'est la raison pour laquelle les prises en charge de plus de 30 jours concernent les 2/3 de la population accueillie. Pour mémoire, sans l'had, les patients âgés seraient pris en charge au sein de l'hôpital avec les risques que nous avons décrits ou seraient pris en charge en EHPAD où la dotation en personnel de santé constituerait une perte de chance avec des risques de retour à l'hôpital voire de décès. L'HAD a été structurée pour permettre le suivi de patients chroniques (dont les personnes âgées) pris en charge pour des durées de plusieurs mois pour 1/3 de son effectif total. Les modalités pratiques de mise en œuvre L'HAD fait intervenir du personnel du CHU dans un périmètre de 20 km autour du CHU. Pour les patients admis et résidant au-delà, le CHU emploie du personnel libéral. L'HAD rencontre des difficultés de recrutement de professionnels y compris dans la zone de Limoges et de sa périphérie, il ne peut pas par exemple employer des IDE en disponibilité du CHU. Dans les zones plus lointaines, le manque de professionnels de la santé constitue également un obstacle à la prise en charge. L'HAD intervient bien entendu à domicile mais également en EHPAD. Pour que chacun reste dans son rôle, des conventions ont été signées avec les EHPAD qui prévoient la mise en place d'un document contractuel 6 qui définit les tâches respectives de l'had et des autres professionnels de santé participant à la prise en charge de la personne âgée. Le SSIAD du CHU Le SSIAD du CHU constitue une exception en France où les CHU ne sont pas dotés de tels services. Il est en lien avec l'had et les services d'hospitalisation du CHU. Les objectifs du SSIAD Le SSIAD du CHU a des patients qui ont un besoin fréquent d'interventions de personnels de santé : par exemple il ne prend pas en charge des patients pour lesquels un ou deux passages par semaine sont suffisants (pour des pansements par exemple). Le SSIAD a une population chronique pour 2/3 des patients suivis et 1/3 de patients pris en charge sur une courte période et qui lui sont envoyés à la suite de l'had. 6 Voir annexes 2 11

13 La mise en place du SSIAD est essentielle car elle permet au CHU de gérer jusqu'à leur retour en EHPAD des patients lourds. Du fait de son statut sanitaire le CHU et ses différentes entités (SSIAD mais aussi USLD et EHPAD) a en charge les personnes âgées qui nécessitent le plus de soins. Le SSIAD en chiffres 7 Durée moyenne de séjour La durée moyenne de séjour de l année 2009 pour les patients sortis durant l année est de jours. La durée moyenne de séjour de l année 2009 pour les patients sortis et présents au 31 décembre 2009 est de jours. Pour mémoire, la durée moyenne de séjour pour l année 2008 était de 22 jours (ouverture du SSIAD le 17 septembre 2008). L'âge des patients et le niveau de dépendance des patients sont les suivants : Patients âgés de 60 à 64 ans 1 Patients âgés de 65 à 69 ans 0 Patients âgés de 70 à 74 ans 1 Patients âgés de 75 à 79 ans 2 Patients âgés de 80 à 84 ans 15 Patients âgés de 85 à 89 ans 6 Patients âgés de 90 à 94 ans 8 Patients âgés de + de 95 ans 2 Nombre total de patients 35 GIR Nombre de SSIAD patients Total 35 7 Chiffres extraits du bilan d'activité 2009 (voir annexe 3). 12

14 La zone de recrutement du SSIAD Mise en place de consultations d expertise expertise gérontologiques avancées dans les hôpitaux de proximité : La pénurie de médecins spécialisés en gérontologie et la nécessité permanente de formation à la spécialité gériatrique qui évolue très rapidement a incité à mettre en place des consultations avancées avancée de gériatrie dans des hôpitaux périphériques. La première a consisté à mettre en place une consultation mémoire au travers de l intervention d un gériatre du CHU et travaillant en médecine interne gériatrique et au CMRR du Limousin. En dehors de l expertise tise apportée, véritable valeur ajoutée, ces consultations délocalisées permettent une évolution des connaissances et des réseaux de diagnostic et de prise des malades au plan départemental. Fort de cette expérience des consultations avancées dans le domaine domaine gériatrique par des consultations «chutes et mobilité», «mémoire», «cardio-néphrogériatrique», «hématogéria iatrique», «nutrition et endocrinogériatrie», «bilan d autonomie» sont en cours de mise en place dans les hôpitaux Nord de d la Haute-Vienne (HIHL). Enfin l intervention de l UPSAV au sein des hôpitaux de jour de réadaptation de la mutualité 87 de Limoges complètera l évaluation gérontologique globale à domicile en relation avec l équipe soignante de l HDJ. Il est prévu qu'elle débute en septembre Les coopérations mises en place A ce jour, le CHU de Limoges a développé des coopérations formalisées et également informelles avec son environnement en matière de gériatrie. Le seul support de formalisation est conventionnel car il est connu de tous, facilement adaptable en fonction des besoins des signataires. L'essentiel de la collaboration formalisée touche à la mise en place de débouchés pour les services du CHU en général, qu'il s'agisse de structures spécialisées ou généralistes. général 13

15 Les coopérations formelles : L'exemple de l'ehpad de Couzeix La formalisation du partenariat Le travail en réseau avec le CHU et le CHS a débuté en 2004 sous la forme d'une filière gériatrique. Elle s'est concrétisée sous la forme d'une convention avec le CHU. L'EHPAD de Couzeix fait partie d'un GIP regroupant huit EHPAD publics dont deux EHPAD dépendent directement du CHU. Le GIP a constitué une unité d'observation en gérontologie sociale qui met en commun des moyens (stagiaires notamment). Le GIP est membre de droit des CLIC et des instances de coordination gérontologiques de chaque canton. Les membres du GIP accueillent de manière prioritaire des patients sortant de moyen séjour. Les membres du GIP bénéficient de la mise à disposition d'un psychologue qui peut intervenir à distance pour les équipes des EHPAD (régulation). Le périmètre et le contenu du partenariat Le partenariat entre l'ehpad et le CHU touche les domaines suivants : - Formation des personnels de l'ehpad par le CHU avec formation et information sur site ; - La mise en place d'un partenariat conventionnel avec l'équipe de soins palliatifs du CHU pour mise en place de protocoles thérapeutiques, y compris le traitement de la douleur ; - La programmation d'hospitalisations ciblées pour des résidents présentant un problème de décompensation d'une maladie chronique avec le SSR situé à proximité du plateau technique du CHU et ceci sans hospitalisation dans les services de soins aigus du CHU et sans passage par les urgences. Ces hospitalisations ponctuelles se font avec notamment un engagement réciproque sur la durée prévisible de l'hospitalisation et le retour «garanti» par l'ehpad d'origine ; - En cas de troubles nécessitant une hospitalisation non programmée, un lit est disponible chaque jour jusqu'au début de l'après-midi ; - Le partenariat avec l'had qui intervient au sein de l'ehpad aboutit à un partage raisonné et contractualisé des tâches entre l'équipe permanente de l'ehpad et celle de l'had ; - De nouvelles collaborations sont en cours d'initialisation (depuis septembre 2009) comme la mise en place expérimentale d'un service de télémédecine entre l'ehpad de Panazol et le service de dermatologie du CHU. Les conventions et le développement de relations de qualité entre le CHU et les EHPAD sont une constante de l'action depuis plusieurs années. Cependant, lorsque le patient âgé est hospitalisé dans un service non spécialisé, il reste des malentendus concernant la possibilité pour les EHPAD de prendre en charge un suivi d'hospitalisation 8. Il serait souhaitable que les professionnels de santé de l'hôpital puissent mieux appréhender la réalité de l'offre de soins en EHPAD pour identifier mieux qu'aujourd'hui les situations cliniques permettant la sortie vers l'ehpad. Une collaboration de même type est mise en place avec le CHS qui prend en charge à la demande des situations relevant du domaine psychologique et psychiatrique, avec notamment un engagement réciproque sur la durée prévisible de l'hospitalisation et le retour «garanti» par l'ehpad d'origine. 8 Nous prendrons comme exemple une situation qui nous a été rapportée concernant le retour à l'ehpad d'une patiente opérée d'une fracture du col du fémur quelques jours après l'intervention avec une sortie prévue pour un long week-end, sans que l'équipe de l'ehpad ne sache vraiment si la patiente était dans un état stable. La décision sur le retour en EHPAD a finalement été remise de quelques jours. 14

16 Les coopérations informelles Il existe également des coopérations qui sont informelles. Le CHU est placé comme le centre de recours et le centre expert lorsque des personnes âgées présentent des problèmes de santé qu'il est nécessaire de prendre en charge dans une configuration spécialisée. L'UPSAV est la structure qui incarne le mieux ces collaborations informelles qui constituent une évolution de taille dans les modalités de prise en charge et des modalités de recours entre le CHU et son environnement. C'est ainsi en rendant exceptionnelles les pratiques anciennes (comme par exemple l'adressage de personnes âgées aux urgences pour «placement» et ceci sans aucune préparation) que le système pourra évoluer vers une prise en charge raisonnée de la personne âgée. Synthèse / conclusion Une filière organisée par le CHU autour du parcours de la personne âgée Comme nous l'avons vu les coopérations sont essentiellement d origine hospitalière et ont pour objectif principal de fluidifier les modalités d'accueil, de prise en charge et de traitement de la personne âgée au sein du CHU et d'organiser la suite de son parcours en anticipant la sortie grâce à l expertise gériatrique partagée tant au CHU (interservices) qu en interhospitalier (CHS Esquirol, hôpitaux de proximité) qu à domicile ou dans les établissements sanitaires privés ou médico-sociaux. L'ensemble de cet outil de prise en charge et d'accompagnement du parcours de la personne âgée est remarquable dans sa diversité et dans son pragmatisme. Le partage des rôles entre le chef de service de gériatrie, le responsable du pôle et le Directeur adjoint du CHU est traditionnel et les projets sont portés au sein du CHU avec le parcours habituel dans le cadre du projet médical de l'établissement. Des actions innovantes tournées vers l'extérieur sont en cours de réalisation (URSG, UPSAV notamment). Elles sont soumises aux règles de financement des activités avec par exemple la prise en compte de frais de structure comme pour l'ensemble des activités du CHU. Il est à noter que la gérontologie nous a été présentée comme étant une priorité par l'ensemble de nos interlocuteurs. Il apparaît que la partie qui concerne la prise en charge sanitaire de la personne âgée pour un problème médical a été à ce jour très correctement traitée. qui nécessiterait d autres évolutions pour correspondre à une coopération plus intégrée avec le secteur médico-social et la médecine de ville Par contre, le champ médico-social semble, en dehors des conventionnements réalisés et des bonnes pratiques (échange et anticipation des retours par exemple), peu traité. Par exemple, s'il existe des relations avec les CLIC pour ce qui concerne les opérations d'amont et d'aval de la prise en charge par les diverses entités du CHU spécialisées en gérontologie, les relations avec les équipes en charge de l'évaluation de l'apa sont inexistantes alors que l'objet que constitue l'accompagnement à domicile est assez complémentaire du bilan global proposé et mis en œuvre par l'upsav à la demande des médecins traitants et/ou des personnes âgées elles-mêmes ou de leur entourage. Cela souligne la difficulté à impliquer les intervenants de l évaluation APA dans une action préventive c est-à-dire en amont de la rupture d autonomie. Le CHU a mené à ce jour des actions centrées sur l'aspect sanitaire de la prise en charge, il en est le chef de file dans ce domaine et remplit bien là son rôle d'établissement référent du fait des compétences qu'il peut mobiliser et des solutions techniques qu'il propose dorénavant aux personnes âgées. La mise en place de coopérations plus larges, étendues à d'autres champs, notamment celui des filières gériatriques en lien avec les professionnels de santé libéraux et des médecins coordonnateurs d'ehpad, n'est pas de sa seule compétence. Ces réalisations dépendent de la volonté des médecins libéraux, des 15

17 intervenants mobilisés autour de la coordination et de l'information et des services des Conseils généraux des trois départements de la région. C'est le travail qui reste à mettre en place afin de répondre pleinement aux besoins des personnes âgées concernées. Les obstacles institutionnels jusqu ici rencontrés pour de telles collaborations notamment envers le secteur sanitaire privé semblent évoluer favorablement : des projets avec l UPSAV vont dans ce sens. C'est probablement au travers de la mise en place du plan régional de santé que des réponses innovantes et adaptées aux besoins sur les autres champs de la gériatrie pourront être imaginées et mises en place. Ceci devra favoriser les réseaux entre établissements pour inciter les hôpitaux de proximité à bénéficier des collaborations avec le centre de référence du CHU (les réticences face à la mise en place du réseau d hémato-gériatrie en sont un exemple). Liste des personnes rencontrées - Professeur Thierry DANTOINE, PU-PH Chef de service Médecin interne gériatrique - Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol - Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle «Personnes Agées Soins à Domicile» - Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio-éducatif responsable du service social CHU - Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix - Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges - Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU - Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie Annexes Projet d'avenir : l'unité de Recours Cognitivo-Comportementale Ouverture prévue fin 2010 Capacité : 20 lits L'URCC sera intégrée dans le pôle de gérontologie et est issue du plan présidentiel Alzheimer. Des objectifs opérationnels - Retarder la perte d autonomie et par là même le coût social de la prise en charge en maintenant ou en restaurant les capacités fonctionnelles - Améliorer les problèmes comportementaux d origine somatique ou propres à la maladie - Poursuivre et adapter le traitement de l ensemble des affections intercurrentes et leurs complications au travers d un suivi médical rapproché - Eviter les contentions physiques ou pharmacologiques - Améliorer le statut nutritionnel - Permettre des courtes périodes de répit pour les aidants facilitant ainsi la poursuite dans le temps des soins à domicile - Permettre une meilleure information des familles et contribuer à l amélioration de la prise en charge des patients au domicile ou en institution Un recrutement élargi La population concernée : fourchette d âge élargie (non uniquement dédiée aux personnes âgées). L'orientation de patients vers l'urcc sera faite par le médecin de ville quand le malade est à domicile, par le médecin responsable du service lorsque le malade est hospitalisé. L'admission sera prononcée après la réalisation d'un bilan médical approprié. Certains patients pourront être hospitalisés du fait de l épuisement de l aidant principal. 16

18 Un environnement architectural spécifique - Plateau technique de réadaptation aux actes de la vie courante adapté aux activités thérapeutiques, plateau de réhabilitation cognitive, accès à des plateaux techniques d'exploration et de rééducation spécialisés ; - Les chambres à un lit avec espace de déambulation ; - Environnement sécurisé et rassurant ; - Lieu commun de vie sociale et d'activité. Un projet médical original - Un personnel formé, expérimenté et spécialisé ; - Une participation de la famille ; - Un projet de soins spécifiques. Annexe 2 : relation conventionnelle EHPAD-HAD Liste des conventions passées COOPERATION CHU / EHPAD EN SOINS PALLIATIFS OBJET DE LA CONVENTION : Prise en charge des patients en phase palliative STRUCTURES CONCERNÉES Centre de Cure Médicale et d Hébergement pour personnes âgées du Muret à AMBAZAC CHU de LIMOGES (Service Mobile de Soins Palliatifs) Etablissement d Accueil pour personnes âgées du PALAIS sur VIENNE Etablissement d Hébergement Médicalisée pour personnes âgées de CHALUS Etablissement pour personnes âgées dépendantes de Saint GERMAIN les Belles Maison de retraite résidence «La Valoine» à FEYTIAT Maison de retraite «Les Cars» Maison de retraite «Les Jardins d ARCADIE» à LIMOGES Maison de retraite d AIXE sur VIENNE Maison de retraite de NEXON Maison de retraite de ROCHECHOUART Maison de retraite de SAINT LAURENT sur GORRE Maison de retraite médicalisée Résidence Adeline de PIERRE BUFFIERE Maison de retraite médicalisée «L âge d or» Maison de retraite de CHATEAUNEUF LA FORET Maison de retraite médicalisée de CHATEAUPONSAC Maison de retraite médicalisée de NIEUL EHPAD de BESSINES sur GARTEMPE EHPAD de COUZEIX Ehpad d EYMOUTIERS EHPAD de NANTIAT EPDS «JALOUNEIX BERTROFF» CCAS de LIMOGES (EHPAD le Roussillon, EHPAD Pr Joseph LEOBARDY, EHPAD, Pr Marcel FAURE) Maison de retraite médicalisée de CUSSAC 17

19 STRUCTURES CONCERNÉES EHPAD de PANAZOL Convention CHU / EHPAD : plans «canicule», développement des échanges OBJET DE LA CONVENTION : Amélioration de la prise en charge des personnes dépendantes STRUCTURES CONCERNÉES EHPAD de Bessines sur Gartempe EHPAD de Nantiat EHPAD de Chateauneuf EHPAD de Chateauponsac EHPAD d Eymoutiers EHPAD de Saint Germain les Belles EHPAD de Pierre Buffière EHPAD Les Cars (+ grippe H1N1) EHPAD l Aixette (+ grippe H1N1) EHPAD de Nieul EHPAD d Ambazac EHPAD du Palais sur Vienne EHPAD de Feytiat EHPAD de Couzeix EHPAD de Nexon Maison de retraite d Etagnac Maison de retraite de Roumazières Association d aide aux retraités du Canton d Aixe sur Vienne Résidence Fleurie Foyer logement EHPA de la Mutualité de la Haute Vienne (le Cantou, l accueil de jour, l unité de vie Victor TUILLAS, l unité de vie les Coutures) CCAS de Limoges EHPAD de Panazol Maison de retraite «Le Bon Pasteur» à Limoges Conventions HAD - EHPAD OBJET DE LA CONVENTION : Prise en charge des résidents de l EHPAD par l HAD du CHU STRUCTURES CONCERNÉES 18

20 EHPAD d Ambazac EHPAD de Saint Germain les Belles EHPAD de Pierre-Buffière EHPAD de Nieul EHPAD de Rochechouart EHPAD d Eymoutiers EHPAD de Châteauneuf-la-Forêt EHPAD de Feytiat CCAS de Limoges EHPAD d Aixe sur Vienne EHPAD de Panazol EHPAD de Couzeix EHPAD du Palais sur Vienne EHPAD de Châteauponsac EHPAD de Condat sur Vienne EHPAD de Nantiat EHPAD Les Cars Convention HAD / EHPAD CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE de LIMOGES EHPAD de.. 2, avenue Martin Luther King LIMOGES Cedex Convention EHPAD HAD-CHU Entre Le Centre Hospitalier Universitaire de Limoges, représenté par son directeur général, M. Philippe VIGOUROUX, ci-après désigné «le CHU» Numéro FINESS : Et L Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de., représenté par son directeur, M/Mme.., ci-après désigné «l EHPAD» Numéro FINESS :... *Vu le décret n du 22 février 2007 relatif à l intervention des structures d HAD dans les EHPA, *Vu le décret n du 30 avril 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures d HAD intervenant en EHPA 19

21 *Vu l arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l admission en HAD d un ou plusieurs résidents d EHPA, en vertu de l article R du Code de la santé publique, *Vu l arrêté du 25 avril 2007 modifiant l arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l admission en HAD d un ou plusieurs résidents d EHPA, *Vu la circulaire DHOS /O3/ 2006/ 506 du 1 er décembre 2006 relative à l HAD, *Vu la circulaire DHOS/ O3/ DGAS/ 2C/ 2007/ 365 du 5 octobre 2007 relative aux modalités d intervention des structures d HAD dans les EHPA, Il est établi ce qui suit : ARTICLE 1 : OBJET DE LA CONVENTION En vue de raccourcir ou d éviter l hospitalisation éventuelle d un résident, source de désorientation qui peut favoriser la perte de repères, aggraver sa pathologie, l intervention d une structure d hospitalisation à domicile (HAD) en EHPA est préconisée. La présente convention définit les modalités de prise en charge des résidents de l EHPAD de par le service d HAD du CHU dans les conditions fixées par l arrêté du 16 mars L EHPAD : -bénéficie d une autorisation de soins accordée conjointement par le Préfet et le président du Conseils général, conformément au 4ème alinéa de l article L313-3 du code de l action sociale et des familles. * Cette autorisation est jointe en annexe 7 de la présente convention (EHPAD médicalisé). -ne bénéficie pas d une autorisation telle que prévue à l article L313-3 du code de l action sociale et des familles (EHPAD non médicalisé). * *Rayer la mention inutile ARTICLE 2 : CONDITIONS D ADMISSION EN HAD L intervention de l HAD dans un EHPAD doit être réalisée conformément aux conditions de prise en charge énoncées par l arrêté du 16 mars 2007 joint en annexe 3, dès lors que l état de santé du résident exige des soins techniques de courte durée justifié par une ou plusieurs affections aiguës ou des poussées aiguës d affections chroniques. L intervention technique envisagée ne doit pas se substituer aux prestations sanitaires et médico-sociales dispensées par l EHPAD. ARTICLE 3 : ARTICULATION DES MISSIONS ENTRE LES DEUX STRUCTURES Pour toute admission en HAD, les signataires s engagent à respecter les compétences de chaque structure, à savoir : l hébergement du patient est assuré par l EHPAD, les besoins médico-sociaux, notamment les soins liés à l hygiène et à l état de dépendance du patient sont pris en charge par l EHPAD, la prise en charge médicale et soignante est confiée à l HAD dans la limite de ses compétences et de la réglementation en vigueur, en partenariat avec l équipe soignante de l EHPAD concerné. ARTICLE 4 : FONCTIONNEMENT PRATIQUE Il est signé entre les deux structures (le CHU et l'ehpad) un texte intitulé "Modalités de fonctionnement EHPAD HAD" (annexe 1) qui précise les règles médicales et soignantes de prise en charge d'un patient hébergé en EHPAD. Lors de chaque demande d'admission en HAD sera signé pour chaque patient un "Protocole nominatif d'accord" fixant les motifs médicaux et le projet thérapeutique (annexe 2), tels qu'ils respectent les termes du décret du 16 mars 2007 (annexe 3) pour le type de prise en charge. 20

22 Il sera également signé par les deux parties lors de l'admission de chaque nouveau patient un document intitulé "Répartition des soins entre les professionnels de santé des deux structures" (annexe 4). L HAD prendra en charge les frais de dépenses pharmaceutiques en relation avec le projet thérapeutique pendant le séjour en HAD. Les médicaments seront soit fournis directement par l HAD soit pris en pharmacie d officine selon le protocole joint en annexe (annexe 5 : Bordereau de prise en charge des dépenses pharmaceutiques). ARTICLE 5 : EVALUATION DU PARTENARIAT Les équipes médicales et soignantes concernées s engagent à se rencontrer au moins une fois par an pour faire une évaluation du partenariat prévu par la présente convention. Cette évaluation portera sur les points suivants : - Délai d attente avant l intervention de l HAD, - Nombre de demandes d hospitalisation à domicile non satisfaites, les raisons alléguées devront être recensées dans l évaluation, - Qualité de la coordination entre les différents intervenants de l HAD, - Qualité de la coordination des soins entre les deux structures, - Recensement et études des dysfonctionnements éventuels, - Nombre de journées de prise en charge en HAD au cours de la période étudiée, - Nombre de journées d hospitalisation en HAD en cours lors de l'évaluation, - Type de prises en charge HAD effectuées, - Pourcentage de jours "HAD" en EHPAD par rapport au nombre de jours d'hébergement total EHPAD sur la période concernée. Cette évaluation sera adressée annuellement à la Caisse Régionale d Assurance Maladie ainsi qu aux autres organismes versant les dotations financières de l EHPAD. ARTICLE 6 : RESPONSABILITE Chaque établissement assume les risques professionnels et de responsabilité civile pour la part des activités qu il confie à ses agents. Chaque établissement garantit ses personnels contre les risques d accident de travail ou de trajet survenant du fait ou à l occasion de leur activité professionnelle définie par la présente convention. ARTICLE 7 : DUREE ET RESILIATION La présente convention est conclue pour une durée d un an à compter de sa signature. Elle est renouvelable annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation expresse par l une des deux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, moyennant un préavis de deux mois. En cas de désaccord entre les équipes médicales et soignantes des structures signataires, les parties concernées engageront, avant toute dénonciation du présent partenariat, une procédure de conciliation afin d envisager des solutions communes aux différents évoqués. En cas de persistance du désaccord, elles devront s entendre sur les modalités minimales permettant d assurer la continuité de la prise en charge des patients/résidents au cours de la phase de transition. Document établi en deux exemplaires originaux. Une copie est adressée : -par l EHPAD à sa caisse-pivot, à la DDASS et au conseil général ; -par le CHU à l ARH. Fait à.. Le 21