Recommandation sur la prise en charge des IU chez les personnes âgées en institution. Olivier Baud Arlin Auvergne-Rhône-Alpes

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1 Recommandation sur la prise en charge des IU chez les personnes âgées en institution Olivier Baud Arlin Auvergne-Rhône-Alpes

2 QCM 1 : L interprétation du résultat d un ECBU doit prendre en compte : 1. La numération des leucocytes 2. La numération des germes 3. Le sexe du patient 4. L âge du patient 5. Le germe identifié 6. Le nombre de germes identifiés

3 Le seuil de leucocyturie est inchangé > 10 4 /ml. Le seuil de bactériurie significative dépend de l'espèce bactérienne en cause et du sexe du patient. Pour la femme, il n'y a plus de distinction de seuil selon qu'il s'agit d'une cystite ou d'une PNA. Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe E. coli, S. saprophyticus 10 3 UFC/ml Homme ou femme Entérobactéries autres que E. coli, Entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus 10 3 UFC/ml Homme 10 4 UFC/ml Femme

4 QCM 2 : Parmi ces diagnostics, lesquels correspondent à une infection urinaire «à risque de complication» : 1. Pyélonéphrite du patient dialysé 2. Prostatite chez un homme de 50 ans sans antécédent 3. Pyélonéphrite chez une femme de 64 ans présentant des cystites récurrentes depuis 3 ans, au décours d une chirurgie d incontinence urinaire 4. Cystite chez une femme de 50 ans, diabétique insulino-dépendante 5. Cystite chez une femme de 65 ans, asthénique, ayant maigri sans raison depuis un an et se déplaçant à pas lents

5 Une IU «à risque de complication» correspond à une IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l infection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) sexe masculin grossesse sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried), ou patient de plus de 75 ans, immunodépression grave insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) Le diabète, même insulino-requérant, n est plus considéré comme un facteur de risque de complication.

6 QCM 3 : Le traitement d une colonisation urinaire peut-être indiqué : 1. Avant une chirurgie prothétique du genou ou de la hanche 2. Avant une résection trans-uréthrale de prostate 3. Avant une exploration endoscopique des voies urinaires 4. Avant une chirurgie cardiovasculaire 5. Avant de débuter une chimiothérapie aplasiante 6. Avant une corticothérapie à forte dose 7. Avant un changement de sonde vésicale

7 R.20. Il est fortement recommandé de dépister les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l urine (A-I). R.21. Il est fortement recommandé de traiter préventivement une colonisation avant une intervention au contact de l urine s il n est pas possible d obtenir la stérilité des urines autrement, notamment en retardant l intervention ou en changeant un dispositif endo-urinaire (A-I). R.22. Il est fortement recommandé de traiter les colonisations avant une intervention au contact de l urine de 48 heures avant l intervention jusqu à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (A-III). R.23. Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique (C-II).

8 R.24. Il est recommandé de traiter une bactériurie découverte avant résection trans-uréthrale de la prostate au moins 48 heures avant l intervention et jusqu à l ablation de la sonde vésicale (B-III). R.25. Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires avant arthroplastie réglée de hanche ou de genou (D-II). R.26. Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires avant chirurgie cardiovasculaire (D-III). R.29. Il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires avant ablation ou changement de sonde vésicale (D-II). R.32. Il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une colonisation chez un patient en auto ou hétérosondage (E-II).

9 QCM 4 : Pour les IUAS, une antibiothérapie probabiliste : 1. N est pas indiquée dans toutes les IUAS 2. Doit être débutée dans l heure en cas d IUAS fébrile avec sepsis sévère 3. Doit être débutée dans les 12 heures en cas d IUAS avec atteinte parenchymateuse 4. Doit être le plus souvent précédée d un ECBU 5. Peut être différée jusqu à obtention de l antibiogramme dans certaines circonstances 6. Doit comprendre deux molécules afin d élargir le spectre

10 R.34. Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l heure qui suit le diagnostic de sepsis sévère (A-I). R.35. Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le diagnostic d infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A-III). R.36. Dans les autres situations, en l absence de comorbidité favorisant les infections graves ou de situation à risque, il est fortement recommandé de différer l antibiothérapie afin de l adapter aux résultats de l ECBU (A-III). R.37. Il est fortement recommandé de réévaluer systématiquement le spectre de l antibiothérapie dès l obtention de l antibiogramme (A-III).

11 QCM 5 : Cystite associée aux soins. Parmi ces affirmations, lesquelles sont vraies? 1. L évolution est spontanément favorable dans 25 à 45 % des cas 2. Le risque de pyélonéphrite, après une cystite aiguë non traitée, est un évènement rare 3. Une fluoroquinolone en dose unique peut être prescrite en première intention 4. Le traitement de première intention est la nitrofurantoïne pendant 5 jours 5. Il est recommandé de débuter le traitement après obtention de l antibiogramme

12 R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III). R.52. Un traitement de 3 jours seulement peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans, en l absence de critère de fragilité et en cas d amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III). R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins (B-III). R.54. Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III).

13 QCM 6 : Cystites aiguës à risque de complication. Quelles sont les affirmations exactes? 1. Il est recommandé de différer le traitement en attendant les résultats de l ECBU 2. Si le traitement ne peut être différé, la nitrofurantoïne est le traitement probabiliste de première intention 3. Si la nitrofurantoïne est efficace, il n y a pas lieu d adapter le traitement aux résultats de l ECBU 4. La durée de traitement est de 7 jours à l exception des fluoroquinolones et du TMP-SMX 5. En cas de bactérie sensible à l amoxicilline, cet antibiotique doit être privilégié

14 Le risque de résistance étant plus élevé dans cette pathologie, le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l antibiothérapie pour prescrire un traitement d emblée adapté à l antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. Le traitement recommandé, par ordre de préférence, selon l'antibiogramme, est : amoxicilline 7 jours, pivmécillinam 7 jours, nitrofurantoïne 7 jours ; puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine), sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX (5 jours). Le traitement probabiliste doit rester rare. La nitrofurantoïne doit être prescrite en première intention. Le céfixime et les fluoroquinolones sont proposés en 2 ème intention (moindre efficacité et plus forte sélection de résistances).

15 QCM 7 : Chez une femme de 84 ans en EHPAD, avec une fièvre, une aggravation de son incontinence, l antibiothérapie empirique de 1 ère intention peut être (3 possibilités) : 1. Ofloxacine 2. Ceftriaxone 3. Cotrimoxazole 4. Amoxicilline-acide clavulanique 5. Amikacine 6. Pipéracilline + Tazobactam

16 Il s agit d une pyélonéphrite simple associée aux soins, sans signe de gravité. R.45. Pyélonéphrite En 1 ère intention : pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur Pseudomonas aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides Si l examen direct de l ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline acide clavulanique (ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêtalactamines : glycopeptide. Facteurs de risque EBLSE (notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l amikacine. La difficulté vient de la balance entre le bénéfice individuel (risque d antibiothérapie probabiliste inefficace) et le bénéfice collectif (surconsommation de carbapénèmes avec risque d émergence de carbapénémases).

17 QCM 8 : Le résultat de l ECBU de cette pyélonéphrite simple est le suivant : En cas d évolution S S favorable, quel relais s choisissez-vous en priorité? Ampicilline Amox. ac. clavulanique Ticarcilline Pipéracilline Tazobactam Céfalotine Céfoxitine Céftriaxone Ceftazidime Céfixime Ertapenem Amikacne Gentamycine A. Nalidixique S Norfloxacine S S S S S S S S S S 1. Ceftriaxone, 1 sem. 2. Ceftriaxone 10 j. 3. Fluoroquinolone, 1 sem. 4. Fluoroquinolone, 10 j. 5. Amoxicilline, 1 sem. 6. Amoxicilline, 10 j. 7. Amox.-acide-clavulanique, 1 sem. 8. Amox.-acide-clavulanique, 10 j.

18 L adaptation dès réception de l antibiogramme se fait dans l ordre de préférence et selon la sensibilité par: amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, céfixime, FQ, TMP-SMX. R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins (B-III).

19 QCM 9 : Chez un homme de 80 ans se présentant avec un tableau de prostatite, la durée de traitement est de : 1. 7 j j. en l absence de complication j. si une fluoroquinolone ou le TMP-SMX ne sont pas utilisés j. en cas de complication 5. 4 sem. en cas de complication

20 R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III). R.52. Un traitement de 3 jours seulement peut être envisagé en cas de cystite chez la femme de moins de 75 ans en l absence de critère de fragilité et en cas d amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III). R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins (B-III). R.54. Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III).

21 QCM 14 : Quand faut-il faire une échographie, un scanner? On réalise un uroscanner ou une échographie dans les circonstances suivantes : 1. Cystite simple 2. Cystite à risque de complication 3. Pyélonéphrite simple 4. Pyélonéphrite à risque de complication 5. Pyélonéphrite grave

22 Liens internet pour retrouver les recommandations Recommandation infections urinaires communautaires : ions-urinaires-spilf.pdf Recommandation infection urinaires associées aux soins : RPC-infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf