Prise en charge chirurgicale de l Aspergillose Pulmonaire. Dr F.TRONC Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Louis PRADEL Lyon

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1 Prise en charge chirurgicale de l Aspergillose Pulmonaire Dr F.TRONC Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Louis PRADEL Lyon

2 Aspergillose: 3 entités Aspergillose 1. Aspergillose bronchopulmonaire allergique - Réaction immunologique au contact de l aspergillus l dans l arbre l trachéo- bronchique: Toux, fièvre, spasme bronchique Terrain: Asthme Rx: : Infiltrats pulmonaires Hyperéosinophile osinophile, élévation IgE Corticoide ± Sporanox.

3 2. Aspergillome saprophyte Aspergillose Atteint des patients présentant une malade pulmonaire préexistante 3. Aspergillose: - Semi-invasive invasive - Invasive - Bronchique invasive Patients IMMUNODÉPRIM PRIMÉS

4 Aspergillose Aspergillus: champignon ubiquitaire Inhalation fréquente Spores de petite taille Poumon le site le plus fréquent d infection

5 Colonisation d une d cavité préform formée e démunie d de défense d locale filaments mycéliens ne pénètrent p pas les parois de la cavité. Terrain favorisant: -Tuberculose, bulle d d emphysème, me, mucoviscidose, espace résiduel r post-chirurgie. -Diabète, corticothérapie rapie au long cours Aspergillome

6 Aspergillome Cavité aérée préexistante Aspergillome Colonisation Aspergillome 36 37

7 Aspergillome Aspergillome Néovascularisation 38

8 aspergillome Forme simple: Un seul aspergillome Forme complexe: plusieurs cavités

9 Aspergillome Clinique: - Asymptomatique - Découverte fortuite - Hémoptysies d intensitd intensité variable (Responsable( du décès d s de 26 % des patients) - Plus rarement: toux, anorexie, fièvre, hippocratisme digital

10 Diagnostic Aspergillome - LBA - Serologie/antig antigènémie aspergillaire - Ponction trans thoracique (ensemencement pleural!) - Scanner: Signe de grelot Etat du poumon sous jacent

11 Aspergillome Image «grelot» au Scanner thoracique Mobile aspergilloma within a pulmonary cystic cavity in a 43-year-old man. Chest CT scans obtained with the patient supine (a) and prone (b) show a change in the position of the aspergilloma. A fumigatus was discovered at bronchoscopy. (Courtesy of Josep M. Mata, MD, Unidad Diagnóstica de Alta Tecnología, Sabadell, Spain.)

12 Indications thérapeutiques Aspergillome Dépend: - Des manifestations cliniques (hémoptysie) - Du terrain - De la suspicion d une d lésion l cancéreuse sous jacente Asymptomatique: pas de traitement médical m ou chirurgical.

13 Aspergillome Indication thérapeutique (suite) Hémoptysie: risque de récidive: r 50 % Chirurgie si la condition générale g du patient satisfaisante - Bronchoscopie - Embolisation Encadrée e par antifongiques Survie à 5 ans : 84 % VS 41 % traitement médical m seul.

14 Chirurgie - Résection limitée: Aspergillome Segmentectomie Lobectomie (> 60 %) Spéléostomie - Difficultés: des aspergillomes complexes Résection plus étendue Fibrose pleurale Risque: espace persistant et empyème me Eviter les pneumonectomies Mortalité: : %. Récidive R infectieuse: 7 % E.Daly. J Thorac Cardiovasc Surg 1986 JF Regnard. Ann Thorac Surg 2000

15 Spéléostomie Spéléostomie Spéléostomie Mise en continuité d une cavité avec le milieu extérieur 7 8

16 Aspergillose Pleurale Difficulté de réexpansion de la plèvre même après s décortication. d Fréquence des fistules bronchopleurales Risque: - Thoracoplastie - Thoracostomie Thoracoplastie Thoracoplastie selon BJORK Affaissement de la paroi thoracique sur une poche irréductible par un autre moyen 10 11

17 Aspergillose semi-invasive invasive Debut: : Pneumonie lobaire résistante r aux antibiotiques Evolution vers excavation et formation d un d grelot (séquestre mycotique: : matériel nécrotique n + filaments mycéliens). Evolution chronique vers l aspergillomel Traitement chirurgical

18 Terrain: Aspergillose invasive - Leucémique traité par chimiothérapie aplasiante: % de risque d infection d fongique (Bodey.G. Microbiol 1992) 58 % candida 30 % Aspergillus (Meyer.R.. Am J Med 1973) Risque proportionnel à la durée e de l aplasie: l 70 % après s 30 jours (S-Gallien. Infection 2008) - Corticothérapie rapie au long cours - Chimiothérapie tumeurs solides - VIH - Patient greffés s ( % des greffés s pulmonaires)

19 Aspergillose invasive Pronostic - Sombre - Mortalité: : % chimiothérapie Leucémie ( S.Gallien.. Infection 2008) - 90 % après s greffe de moelle Expérience Pédiatrique P Lyonnaise (N.Crassard.. Transplant Infectious disease 2008,10 patients) Prévention: - Diagnostic précoce - Limiter la durée e de l aplasie l par des facteurs de croissance hématopiétiquetique - Traitement antifongique systématique - Exérèse des formes localisées d aspergillose invasive

20 Anatomie-pathologique Aspergillose invasive - pénétration des filaments mycéliens au sein des structures parenchymateuses induisant une nécrose n bronchopulmonaire,, une inflammation intense avec thrombose vasculaire et infarctus pulmonaire - Apparition d une d cavité par séparation s de la zone infarcie du tissu pulmonaire sain (CT: croissant aérique). Anatomie-pathologique No Caption Found aspergillose Baron O. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:63-69 Copyright 1998 The American Association for Thoracic Surgery

21 Aspergillose invasive Diagnostic - Signes cliniques Fièvre Toux (précoces mais non spécifiques) Douleurs thoraciques Hémoptysies: 40 % des cas (Danner ICTVS 2008) Dyspnée - Inefficacité antibiothérapie à large spectre - LBA: Présence d aspergillus d dans 50 % des cas. - Sérologies? - Scanner: signe précoce: halo (disparaît à 2 semaines) Signe tardif: croissant aérique

22 Aspergillose Image halo Image croissant gazeux Air crescent sign - a pulmonary cavitation Danner B. C. et al.; Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7: Copyright 2008 The European Association for Cardio-thoracic Surgery

23 Aspergillose invasive 5 critères res diagnostiques - Neutropénie - Pneumonie - Fièvre persistante malgré antibiotiques - Hémoptysie - Scanner: signe du halo ou du croissant gazeux O.BARON. J Thorac Cardiovasc Surg 1998

24 Aspergillose invasive Chirurgie: Buts - Lever la menace d hémoptysie d fatale (Foyer aspergillaire à proximité de l artl artère re pulmonaire) - Hémoptysie responsable de 15 % des décèsd Eviter la pneumonectomie Pas de chirurgie en aplasie Eviter la chirurgie chez un patient intubé. A.Bernard. Ann THorac Surg 1997

25 Aspergillose invasive Résection des séquestres s mycotiques après s contrôle de l épisode aigu - Améliore le pronostic à moyen terme - Prévention de la rechute infectieuse (surtout si un traitement oncologique aplasiant ou une greffe de moelle sont nécessaires n rapidement).

26 Décès post-op opératoire Aspergillose invasive - 10 % (O. Baron. J Chir Thorac Cardiovasc 2000) - 20 % ( B. Danner.. ITCVS 2008) 69 % d éd éradication de l infectionl (C.Salerno.. Ann Thorac Surg 1998) Traitement antifongique: - Toujours associé le plus rapidement possible - Amphotericine B (60 %) - Itroconazole (Sporanox :15 %) - Voriconazole (Vfend: 12 %) Voriconazole actuellement l antifongique l de 1er choix: 49,7 % de réponse r Vs 27,8 % Ampho B (C. Herbrech, N.Engl.. J Med 2002) Caspofungine?

27 Aspergillose invasive La lourde mortalité en présence d un d traitement médical m exclusif justifie cette approche chirurgicale agressive dans les formes localisées d aspergillose invasive. Revue de la littérature cumul de 198 patients Moyenne: 1,75 patient/an/centre Morbidité: : 12,7 % (7,6-18,5 %) Mortalité: : 12,6 % (0 31,2 %) Lobectomie: 66 % Wedge: : 28 % Pneumonectomie: 4 % Aspergillose confirmée e dans 78 % des cas. B. Danner. Interactive Thorac and Cardiovasc Surgery 2008

28 Aspergillose invasive Forme disséminée

29 Recommandations Aspergillose invasive - Traitement antifongique - sortie d aplasied - Chirurgie recommandée: e: - Traitement aplasiant nécessaire et persistance de signes radiologiques - Hémoptysies - Lésion à proximité des artères res pulmonaires - Progression des lésions l malgré le traitement antifongique - Lésion localisée e et non dissémin minée - Surveillance par scanners rapprochés s (Toutes les 48 heures)

30 Aspergillose invasive Recommandation (suite) Cette attitude chirurgicale agressive même en période p neutropénique nique couplée e a l utilisation l précoce et répétér du scanner a permis de diminuer la mortalité liée à l aspergillose invasive de 41% à 14 % au CHU de Dijon. A. Bernard. Ann Thorac Surg 1997

31 Aspergillose invasive Bernard A. et al.; Ann Thorac Surg 1997;64: Copyright 1997 The Society of Thoracic Surgeons

32 Aspergillose bronchique invasive Patients greffés: Poumon, cœurc ur-poumon Bronchite ulcéro ro-nécrotique touchant l arbre l respiratoire proximal du donneur Diagnostic: Anatomopathologique biopsie bronchique Traitement: antifongique IV + Inhalation Risque évolutif: - Aspergillose pulmonaire invasive - Fistule broncho - artérielle rielle