Projet ULYSSE / INCa Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer

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1 Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne Clermont-Ferrand - France - Projet ULYSSE / INCa Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer CJP / Dr DURANDO, Dr BAHADOOR, Mme BIOGEAUD-CHAFINO, Mme CHAPTAL CHU / Pr PEZET, Dr PETORIN-LESENS, Dr VIMAL-BAGUET, Mme BOUTET, Mme AUBERT CJP / CHU Mme RAINEAU

2 Démarrage du projet Sélection par l INCa en 2010 pour expérimenter le parcours personnalisé de soins pendant et après le cancer (mesures 18 et 25 du plan cancer ) Octobre Mai 2012 Expérimentation conjointe CJP CHU CJP : Femme atteinte d un cancer du sein, traitée par chimiothérapie adjuvante Au CHU : Femme ou homme atteint(e) d un cancer du côlon, traité(e) par chimiothérapie adjuvante.

3 Objectifs et actions Réaliser un suivi personnalisé pendant la phase active des traitements du cancer en associant davantage le médecin traitant Evaluer systématiquement et précocement les besoins sociaux Mieux coordonner les soins entre la ville et l hôpital pendant et après la fin du traitement Expérimenter le Programme Personnalisé de l Après-Cancer

4 Organisation du parcours personnalisé Première séance de chimiothérapie Evaluation des besoins sociaux CJP : par l ASEC (Assistante Sociale Coordinatrice) CHU : par l IDEC (Infirmière Diplômé d Etat Coordinatrice) Fiche de dépistage (outil national validé par l INCa) Remise du PPS (Plan personnalisé de Soins) et du volet social du PPS Soins de support Services ressources hôpital et ville Information ULYSSE.

5 Fiche de dépistage de la fragilité sociale un outil validé par l Inca

6 Organisation du parcours personnalisé Première séance de chimiothérapie Evaluation des besoins sociaux CJP : par l ASEC (Assistante Sociale Coordinatrice) CHU : par l IDEC (Infirmière Diplômé d Etat Coordinatrice) Fiche de dépistage (outil national validé par l INCa) Remise du PPS (Plan Personnalisé de Soins) et du volet social du PPS Soins de support Services ressources hôpital et ville Information ULYSSE

7 Organisation du parcours personnalisé Participation du médecin traitant Contact téléphonique Présentation ULYSSE Echanges sur la situation Mise à disposition de la coordinatrice durant tout le parcours CHU : proposition d un suivi conjoint MT / oncologue : simple ou renforcé Fiche d évaluation clinique médecin traitant Documents transmis Rappel du dispositif Courrier médical Compte-rendu du Staff Protocole de chimiothérapie CHU : Calendrier des soins CJP : Liste des soins de support CJP : Atelier d éducation thérapeutique

8 Fiche d évaluation clinique médecin traitant J-1 chimiothérapie

9 Organisation du parcours personnalisé Participation du médecin traitant Contact téléphonique Présentation ULYSSE Echanges sur la situation Mise à disposition de la coordinatrice durant tout le parcours CHU : proposition d un suivi conjoint MT / oncologue : simple ou renforcé Fiche d évaluation clinique médecin traitant Documents transmis Rappel du dispositif Courrier médical Compte-rendu du Staff Protocole de chimiothérapie CHU : Calendrier des soins CJP : Liste des soins de support CJP : Atelier d éducation thérapeutique

10 Organisation du parcours personnalisé Implication de l IDEC et de l ASEC durant tout le parcours Rencontres systématiques Début de traitement, Mi-parcours Fin de traitement Accompagnement social des patients Mise à disposition tout au long du parcours du patient La coordinatrice comme référent principal

11 Parcours personnalisé après les soins Entretien de fin de traitement CHU : Fin de chimiothérapie CJP : Fin de la radiothérapie Evaluation des besoins sociaux, de la qualité de vie des capacités de réinsertion professionnelle Fiche Inca Qualité de vie Démarches puis orientation vers service social extérieur si nécessaire Remise du PPAC

12 Evaluation de la qualité de vie

13 Parcours personnalisé après les soins Entretien de fin de traitement CHU : Fin de chimiothérapie CJP : Fin de la radiothérapie Evaluation des besoins sociaux, de la qualité de vie des capacités de réinsertion professionnelle Fiche Inca Qualité de vie Démarches puis orientation vers service social extérieur si nécessaire Remise du PPAC

14 Le PPAC, Programme Personnalisé de l Après-Cancer Dossier d accompagnement de la surveillance Courrier au patient Coordonnées des médecins de l hôpital et de la ville Traitements réalisés Schéma prévisionnel de surveillance Fiches de consultation pour le MT Bilan d évaluation de la qualité de vie Compte-rendu de l entretien social de fin de TT Services ressources de la ville et de l hôpital

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21 Une expérimentation clermontoise validée par l INCa : un déploiement en cours Expérimentation prolongée jusqu en mai 2012 Cette nouvelle période a pour but de : Terminer l accompagnement des patients inclus dans le projet Organiser le déploiement auprès de tous les patients. Expérimenter le PPAC en associant les médecins traitants Permettre à la société évaluatrice de prendre contact avec les patients et les MT Identifier les futur(e)s IDEC et organiser leur intervention dans le respect de la fiche de poste de l INCa

22 Rôle des IDEC défini par l INCa Articulation entre l hôpital et la ville Interlocuteur privilégié du patient et des proches Evaluation, information, soutien, accompagnement, organisation Contacts avec les professionnels de santé Contacts avec les professionnels de ville ; information du MT sur les évènements nouveaux ; organisation des retours à domicile. Suivi spécifique des personnes âgées ou fragiles Participation au dispositif de sortie de la maladie : Repérage des difficultés prévisibles dans l après-cancer, prévention du risque du second cancer, consultation de fin de traitement Liaison en cas de situation palliative (réseaux SP, HAD) Actions de prévention, mises à jour des connaissances, saisie dans le dossier patient

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24 Approche anthropologique a a a a a a