Item n 77 : Angines et rhinopharyngites de l enfant et de l adulte

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1 Item n 77 : Angines et rhinopharyngites de l enfant et de l adulte OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite. II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. INTRODUCTION 8 à 9 millions de cas/an en France Habituellement bénignes ; gravité potentielle liée à certaines étiologies. Étiologie principale : virus (80 %). Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnostic d angine à SGA (Streptocoque du Groupe A), en cause dans 0 % des cas, et valide la prescription antibiotique afin de prévenir le risque de complication (RAA). Le portage asymptomatique de SGA ( % de la population) n expose pas au risque de RAA.. Rhinopharyngites Grande fréquence, toujours virales au début. Rhinorrhée mucopurulente n est pas synonyme d infection ou de surinfection bactérienne, ni de facteur de risque de complication. Guérison spontanée en 7 à 10 jours. Traitement symptomatique = la règle ; donc pas d antibiotique. Actualités Recommandations AFSSAPS 00 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes Actualisation à paraître en 011 I DIAGNOSTIQUER UNE ANGINE ET UNE RHINOPHARYNGITE 1-1. Diagnostic clinique Signes d appel Fièvre d intensité variable. Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie). Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l enfant, parfois révélatrice Signes d examen Examen de l oropharynx : 4 types anatomocliniques : érythémateux ou érythématopultacé pseudomembraneux vésiculeux ulcéreux et ulcéronécrotique. Adénopathies satellites. 1-. Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique 1-- érythémateuses ou érythématopultacées Étiologie microbienne : absence de corrélation microbioclinique Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas. Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre et 1 ans ( à 40 % des cas), très rare avant l âge de 3 ans. Diagnostic Score de Mac Isaac chez l adulte (Cf. T77-1) : si score <, probabilité d infection à SGA < %. Donc pas de TDR ni de traitement antibiotique. TDR du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l enfant de plus de 3 ans, et chez l adulte si score de Mac Isaac. Test réalisable en cabinet médical ou au lit du malade. Lecture rapide, disponibilité en mn. Sensibilité = 90 %, spécificité = 9 %. Conservation du test à température ambiante. 17

2 T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l adulte Fièvre > 38 C = 1 Absence de toux = 1 Adénopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 Âge : 1 à 44 ans 4 ans F77-1 : Diagnostic clinique d angine érythémateuse/érythématopultacée = 0 = - 1 TDR Positif Négatif Antibiothérapie Rechercher des facteurs de risque de RAA 1 - Antécédent personnel de RAA - Patient entre et ans + antécédents d épisodes multiples d angine à SBHA ou notion de séjours en régions d endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) et éventuellement certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivité fermée) Oui Non Culture Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques Positive Négative Antibiothérapie Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques 1--. Angines pseudomembraneuses MNI Adolescent et adulte jeune. Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, splénomégalie fréquente. Diagnostic Syndrome mononucléosique, thrombopénie (0 % des cas), cytolyse hépatique. MNI test. En cas de négativité : IgM anti-vca (sérologie EBV). Diphtérie Évoquée en l absence de vaccination, au retour d un pays d endémie (Europe de l Est, pays en développement). Incubation < 7 jours. Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie. Diagnostic Orienté par l existence d une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l examen direct après cultures sur milieu sélectif. 18

3 1--3. Angines vésiculeuses : toujours virales Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx. Primo-infection herpétique : gingigo-stomatite herpétique Angines ulcéronécrotiques Angine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii) Étiologie la plus fréquente. Mauvaise hygiène buccodentaire. Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, adénopathie satellite. Diagnostic : association fuso-spirillaire à l examen direct du prélèvement de gorge. Chancre syphilitique Notion de contage. Pas de signes généraux. Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé. Adénopathie satellite unilatérale indolore. Diagnostic : tréponème à l examen direct d un prélèvement de l ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA... Agranulocytose, leucémie aiguë (LA) ou atteinte néoplasique 1-3. Diagnostiquer une complication grave Des angines streptococciques Syndromes post-streptococciques Rhumatisme articulaire aigu (RAA) Facteurs de risque : antécédents personnels de RAA, âge : - ans, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivités fermées), ou multiplication des épisodes d angine à SGA, ou séjours en région d endémie (Afrique, DOM TOM). Diagnostic : Preuve d une infection streptococcique récente Présence de critères majeurs, ou d un critère majeur et de critères mineurs : Cardite Polyarthrite Chorée de Sydenham érythème marginé Nodules sous-cutanés Critères majeurs Arthralgies Fièvre Allongement espace PR à ECG Syndrome inflammatoire (VS, CRP) Antécédents de RAA Critères mineurs Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, érythème noueux, chorée de Sydenham Complications toxiniques Choc toxique streptococcique : possible, mais très rare au cours des angines Complications suppurées locales ou locorégionales Phlegmon périamygdalien Fièvre élevée, odynophagie majeure, otalgie, trismus. Tuméfaction du voile du palais avec œdème de la luette. Abcès rétropharyngé Fièvre, dysphagie douloureuse, dyspnée. Adénophleglmon Douleurs cervicales puis torticolis fébrile et altération de l état général. Cellulites cervicales Rares. Extension de l infection aux parties molles du cou Syndrome de Lemierre : syndrome angine-infarctus pulmonaire Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d embols pulmonaires. Complique l angine de Vincent, parfois la MNI, surtout sous corticoïdes. Parfois inaugural. Associe angine et infarctus pulmonaire septique. Autres localisations viscérales possibles Risque de rupture de rate dans la MNI. Rhinopharyngite -1. Incubation : 48 à 7 heures. -. signes cliniques --1. Fièvre Parfois élevée chez l enfant. 19

4 --. Signes fonctionnels Obstruction nasale, éternuements, toux. Rhinorrhée claire puis mucopurulente (ne signe pas une surinfection bactérienne et ne justifie pas d antibiotique). Douleurs pharyngées. Parfois gastroentérite fébrile chez le nourrisson Examen Pharynx inflammatoire. Écoulement nasal postérieur inconstant. Adénopathies sous-digastriques chez l enfant. Tympans normaux ou congestifs chez l enfant. II ARGUMENTER L ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT : ANGINES ET RHINOPHARYNGITES Fonction de l aspect anatomoclinique. 1- érythémateuses et érythématopultacées Risque lié au SGA et à ses complications potentielles Traitement Symptomatique : paracétamol. Stratégie antibiotique TDR négatif : angine présumée virale : traitement symptomatique ; paracétamol (adulte 1 g x 4 par jour ; enfant 1 mg/kg x 4 par jour). TDR positif : angine streptococcique : antibiothérapie per os ; privilégier les traitements courts pour améliorer l observance. Amoxicilline en première intention ; sinon céphalosporine orale. En cas d allergie aux ß-lactamines, pristinamycine chez l adulte, macrolides chez l enfant après prélèvement de gorge préalable (0 % de résistance du strepto A aux macrolides). Choix antibiotique : Cf. tableau T Angines pseudomembraneuses --1. Mononucléose infectieuse Repos, antipyrétique. Corticothérapie si forme sévère ou compliquée. Les aminopénicillines (amoxicilline) sont à proscrire car risque d allergie (exanthème morbilliforme). Il n y a pas d antiviral efficace sur EBV. --. Diphtérie Urgence thérapeutique. Nécessite prise en charge spécialisée (antibiotiques par ß-lactamines + sérothérapie). Isolement respiratoire ; corticothérapie si laryngite. Déclaration obligatoire à l ARS. Prophylaxie sujets contacts. La prévention repose sur la vaccination obligatoire chez l enfant avec rappel chez l adulte jeune. -3. Angines vésiculeuses Herpangine Traitement symptomatique Primo-infection herpétique Soins de bouche. Aciclovir si forme sévère. Réhydratation si nécessaire. -4. Angines ulcéronécrotiques Angine de Vincent Traitement symptomatique si nécessaire. Antibiothérapie par pénicilline ou métronidazole si allergie Chancre syphilitique amygdalien Recherche et traitement du ou de(s) partenaire(s), recherche d autres MST associées (VIH ). Antibiothérapie par benzathine-pénicilline (,4 M en 1 injection IM). 0

5 Antibiotique Posologie quotidienne adulte Posologie quotidienne enfant Nbre de prises Durée (jours) Aminopénicilline Amoxicilline g > 30 mois : 0 mg/kg 6 CG Céfuroxime-axétil 00 mg 30 mg/kg 4 C3G Cefpodoxime-proxétil Céfotiam-héxétil 00 mg 400 mg 8 mg/kg Streptogramines Pristinamycine g > 6 ans : 0 mg/kg 8 Macrolides 1 Azithromycine Clarithromycine Josamycine 00 mg 00 mg g > 3 ans : 0 mg/kg 1 mg/kg 0 mg/kg 1 Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme. Rhinopharyngites -1. Traitement Avant tout symptomatique Antipyrétique, antalgique (Paracétamol), aspiration et lavage des sécrétions nasales. Vasoconstricteur par voie nasale après l âge de 1 ans Antibiotique Antibiothérapie uniquement en cas de complications bactérienne avérée : otite moyenne aiguë, sinusite purulente ; sinon inutile et délétère (effets secondaires, résistance bactérienne). -. Planifier le suivi Nécessité de nouvelle consultation si : fièvre > 3 j ou réapparition de fièvre après 3 jours persistance des symptômes au-delà de 10 jours gêne respiratoire conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée