Diagnostic microbiologique. encéphalite à tique et ehrlichioses. Reto Lienhard FAMH, Collaborateur CNRT

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1 Diagnostic microbiologique encéphalite à tique et ehrlichioses Reto Lienhard FAMH, Collaborateur CNRT CHUV 2013

2 Tiques (CH) Borrelia MEVE - FSME Francisella Ehrlichia Anaplasma Rickettsia Babesia Bartonella 10-35% 0-3% 0.1 % 6.4 % 1.5 % 10% 1.9 % Lommano E. et al Appl. Environ. Microbiol Wicky et al Eur.J.Clin. Microb. Inf. Dis 2000

3 Patients (CH) Borrelia burgdorferi sl MEVE - FSME Francisella tularensis Neoehrlichia mikurensis

4 FSME MEVE TBE (Flavivirus)

5 Zones à MEVE fréquente et à risque

6 MEVE - cinétique Holzmann H / Vaccine (2003)

7 FSME -Diagnostic Diagnostic sérologique exclusivement Infection aiguë si les IgM sont positifs (6-8 sem.) Intervalle de 7-10 jours avant d exclure FSME Sérum suffisant pour un diagnostic Test ELISA (pas Fixation Complément!) Sensibilité > 95% très bonne au stade neurologique Spécificité >95% selon présence d'autres IgM Absence d UI

8 FSME Coffrets disponibles (2012) FSME IgG Fabricant Sensibilité (notice) Spécificité (notice) utilisé Sekisui/Virotech >99.8% 95.60% +++ Virion/serion % % ++ Siemens 96.80% 99.50% ++ Progen Biotechnik 95% 98% 0 NovaTec Immunodiagnostica >98% >98% 0 FSME IgM Sekisui/Virotech >99.8% 99.80% +++ Virion/Serion 97->99% >99% ++ Siemens 98.80% 99.90% ++ Progen Biotechnik 99% 99% + NovaTec Immunodiagnostica 80% 95% 0 Sens % Spéc % LR+ = LR- =

9 FSME phase aiguë FSME IgM : FSME IgG : négatif négatif En cas d état grippal ou fièvre après piqûre de tique et en tout début de symptômes Contrôle sérologique après quelques jours (3-7j) suffit pour la séroconversion. PCR dans le sérum peut être positive à ce stade En tout début de signe neurologique un contrôle à 1-3 j. En cas de probabilité pré-test faible : Stop.

10 FSME phase aiguë FSME IgM : FSME IgG : positif négatif Tout début de symptômes neurologiques Contrôle sérologique après quelques jours (<5j) pour preuve de l infection par la séroconversion en IgG (Preuve sérologique) PCR dans le sérum négative En cas de probabilité pré-test très élevée : Stop.

11 FSME phase aiguë FSME IgM : FSME IgG : positif positif Tout début de symptômes neurologiques >90 % des résultats Probabilité pré-test élevée = MEVE Vaccination récente? Immunoglobulines? Infection possible avant administration de doses complètes PCR dans le sérum ou LCR inutile Test de neutralisation?

12 FSME phase aiguë FSME IgM : FSME IgG : négatif positif Tout début de symptômes neurologiques Rare!! Vaccination récente? Immunoglobulines? Contrôle sérologique à 10j pour apparition retardée des IgM Test avidité? Prod.intrathécale?

13 FSME les pièges Réactions croisées avec autres flaviviridés Retour de voyage - zones à risque? Pensez au virus West Nile, Dengue, encéphalite japonaise, Fièvre jaune IgM croisés = autres origine ou persistance des IgM ( plusieurs mois post infection ou vaccination) = Diagnostic différentiel nécessaire

14 FSME les pièges LCR: Réponse humorale 50% puis 100% à J10 Production intrathécale pas utile au diagnostic RT-PCR permet identification au stade virémique, sérologies les jours suivant. Vaccination?! = Diagnostic difficile - Tests complémentaires: contrôle à 10j, Prod.intrathécale

15 «Ehrlichioses» Colora

16 «Ehrlichioses humaines» JS Dumler, Villars 2013 modifié de Dumler et al Int J Syst Evol Microbiol 2001

17 Anaplasmose humaine Anaplasmose granulocytaire humaine (HGA) Anaplasma phagocytophilum Vecteur =Ixodes spp Nord Est USA (1000 cas en 2012) env 65 cas décrits en Europe, aussi en Asie orientale intracellulaire des neutrophiles incidence = 0,5 à 7 /10 6 risque augmente avec l âge et chez le sexe masculin mortalité 0.5 %

18 Ehrlichioses humaines Ehrlichiose monocytaire humaine (HME) Ehrlichia chaffeensis Amblyomma americanum USA Sud centre et S-E (), Absente en Europe mais cas en Amer. Sud, Asie intracellulaire des monocytes, macrophages 1000 cas/an Incidence = 1-4 /10 6 risque augmente avec âge et sexe masculin mortalité 1.9 %

19 Ehrlichioses humaines rares Ehrlichia ewingii Amblyomma 8 cas aux USA, absente en Europe Ehrlichia canis (USA) Ehrlichia muris (USA - Russie) Ehrlichia ruminantium (Venezuela)

20 Ehrlichiose humaine émergente Candidatus Neoehrlichia mikurensis Ixodes 6 cas Europe Cas en Chine mais non décrite ailleurs

21 Distributions E.muris Anaplasma phagocytophilum HGE Neoehrlichia mikurensis E.chaffeensis HME E.ewingii E.canis Modifié de

22 Aspects cliniques Anaplasma Ehlichia Neoerhlichia Lyme fièvre (0) céphalée myalgie arthralgie A. neurologique A. respiratoire nausée (0) rash EM thrombocytopénie ASAT/ALAT leucopénie (+)

23 Diagnostic microbiologique En tout début de la phase aiguë de la maladie. Observation minutieuse des frottis sanguins (Giemsa) Chercher la présence d'inclusions (morulae) dans les neutrophiles ou monocytes. Différenciation possible au type mais pas à l'espèce

24 A.phagocytophilum HGA: morula Giemsa Anaplasma

25 E.chaffeensis HME : morula

26 E.ewingii HGE : morula Giemsa Anaplasma

27 Diagnostic direct des anaplasmoses humaines Cet examen doit être complété par une PCR sur le sang complet pour l'identification de la bactérie intracellulaire. PCRrt spécifique gène msp2 A.phagocytophilum PCR multiplex Anaplasmataceae/rickettsiales PCR et séquençage de l amplicon (GroEL, arn16s) Culture de cellules pas disponible en CH

28 Diagnostic indirect Sérologie IF A.phagocytophilum Lame Anaplasma phagocytophilum en culture de cellule Sérum en phase aiguë et 2-4 semaines après IFI en IgG sensibilité >95% à 30jours IgM possible mais peu sensible, pas utile Preuve par mise en évidence de la séroconversion IgG

29 HGA IF IgG nég Colora

30 Anaplasma phagocytophilum Colora

31 HGA IF IgG nég Colora Donneur et piqure de tiques à T0 (289) + suspicion de borréliose

32 Sérologie A.phagocytophilum Etudes 23 patients avec culture positive USA (JCM2000). Délai de séroconversion = 0 à 36 jours 95% obtiennent un titre <1/640 Titre maximal = 1/2'500 Pic obtenu après 7 j à 4 mois Pour 90% titre maximal à < 30 jours Séropositivité chez 50% des patients après 11 mois Cas de transmission par transfusion 2007 (Canada)

33 Sérologie A.phagocytophilum Littérature séroprévalence à 13 %Neuchâtel (Brouqui et al Lancet) er cas en Europe Actuellement env. 65 cas décrits Séroprévalences zone endémique (USA) 15 à 36 % moyenne en Europe 6% (max.21%)

34 Diagnostic microbiologique E.chaffeensis Frottis sanguin (difficile et peu sensible!) Sérologie par IF en IgG sur 2 sérums, titre seuil 32 ou 64 à définir, Actuellement pas disponible en Suisse (ADMed en 2014?) Confirmation nécessaire par PCR ou sérologie dans un centre de Référence

35 Suisse Hôpital Universitaire et Microbiologie de Zurich

36 Diagnostic microbiologique Neoehrlichia mikurensis PCR du sang et moelle Amorces et sondes spécifiques arn 16S et séquençage Suivi du traitement par PCR Sérologie absente

37 Fièvre d origine inattendue Dr M.Gallachi (SSMTP 08) Femme 67 ans secrétaire 3 semaines de fièvre, frissons, anémie, hépatopathie thrombocytopénie, leucopénie Voyage en Europe et 2,5 mois New-York Piqûre de tique

38 Coloration Giemsa

39 Laboratoire. Fièvre d origine inattendue forme en anneau intra-érythrocytaire (1%) et test rapide malaria négatif PCR malaria négative Babesia microti Séroprévalence NE 1,5 % - Europe 2-8 % Cas clinique Babesia divergens chez splénectomisés 1 er cas publié en 2007 par Hildebrandt et al (2004?) Tiques CH B.divergens, B.venatorum

40 MTT: Message Transmis via Tiques Patient présentant un état fébrile après piqûre de tiques peut présenter plusieurs pathogènes. MEVE Anaplasma phagocytophilum Neoehrlichia mikurensis Babésiose Ehrlichiose X F.tularensis

41 Mais avant tout. Ne pas oublier de se protéger des piqûres de tiques

42 Merci pour votre attention

43 Suivis peptide-c6

44 Suivis peptide-c6

45 Babésioses

46 Babésioses humaines Babesia B.microti, B.divergens, + souches WA1, MO1 et EU1 En Europe rares cas, B.divergens chez patients splénectomisés Aux USA endémie locale B.microti tout patient EF, frissons, myalgies, fatigue, hépatosplénomégalie intracellulaire erythrocyte mortalité peut être très élevée Cas asymptomatiques

47 Diagnostic direct des babésioses Phase aiguë de la maladie. Observation des frottis sanguins colorés au Giemsa Observation de gouttes épaisses Présence de piroplasmes dans les érythrocytes Ressemble aux Plasmodium Mesure de la parasitémie

48 Frottis sang Giemsa

49 Goutte épaisse

50 Coloration Giemsa Forme en tétrade

51 Coloration Giemsa Formes extracellulaires

52 Coloration Giemsa Forme vacuolée (B.microti)

53 Goutte épaisse

54 Diagnostic direct des babésioses Culture de cellules en laboratoire spécialisé Différenciation au genre selon expérience Différenciation définitive seulement par PCR au genre ou espèce

55 Diagnostic indirect des babésioses Phase aiguë et convalescente de la maladie. Indiquée si parasitémie faible Différenciation avec plasmodium Diagnostic rétrospectif après traitement

56 Diagnostic indirect des babésioses IF avec B.microti mais réactions croisées faibles ou inexistantes! IF sur les autres souches utiles si nég. Titre à 1/1024 en 2-6 semaines Diminution en 6 mois (1/125), persistance possible Séroprévalence NE 1,5 % - Europe 2-8 %

57 Etude NE piqûres de tiques (D.Hügli pour une thèse chez Dr Lise Gern, Unine) tique amenée chez médecin questionnaire sérologie faite à la piqûre de tique et 2 mois plus tard Analyse des 2ème sérums Reprise du sérum de contrôle en cas de positivité

58 Piqûres de tiques - Etude NE 474 personnes participantes 15 Erythèmes migrants 14 sérologies faite 0 confirmée positive en WB 2 séroconversions

59 Piqûres de tiques - Etude NE 100 sérums dépistés (2005) dont 3 érythèmes migrants 16% sérologies positives 9% dépistages confirmées (WB) 3% de séroconversions 1 seul érythème migrant 2 asymptomatiques

60 Piqûres de tiques - Risques 100 sérums dépistés pour la Lyme(2005) avec 3 érythèmes migrants 16% sérologies positives 9% dépistages confirmées (WB) 3% de séroconversions 1 seul EM avec séroconversion 2 EM séronégatives Sur 474 personnes 14 EM avec sérologie 0 confirmé en WB 2 séroconversions Sérums de l étude piqûre de tique, Thèse de D.Hügli, Unine + diplômes TAB, ECLM

61 Suivis des IgG anti-vlse Suivi IgG anti-vlse symtome NEU1 NEU2 ACA1 ACA2 52

62 Anaplasma phagocytophilum Colora