Les structures ressources

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2 Les objectifs Accès à un diagnostic de qualité Anticiper et gérer les situations de crise Assurer la continuité des soins Éviter les hospitalisations dans des structures inadaptées qui favorisent les troubles du comportement et la dépendance induite 2

3 Les ressources (1) Les consultations mémoire (CM) Les centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR ou CM2R) Les filières gériatriques Les services de court-séjour gériatriques Les pôles d évaluation gériatriques Les équipes mobiles de gériatrie Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en service de soins de suite et de réadaptation (SSR) Les unités de soins de longue durée (USLD) redéfinies Les réseaux de santé personnes âgées 3

4 Les ressources (2) Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services de proximité d aide et de soins à domicile (SPASAD) spécialisés Les équipes spécialisées Alzheimer à domicile (ESAD) Les services d hospitalisation à domicile (HAD) Les plateformes d accompagnement et de répit Les maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer (MAIA) Une nouvelle fonction : l assistant de soins en gérontologie 4

5 Les consultations mémoire (1) Sous le terme consultations mémoire (CM), on considère des consultations mémoire soit labellisées soit autorisées On compte actuellement 429 CM hospitalières L objectif du plan Alzheimer est 1 CM pour habitants de plus de 75 ans Les spécialistes libéraux : neurologues, gériatres, psychiatres peuvent participer au dispositif de CM autorisées Les caractéristiques Consultation externe sur rendez-vous ou effectuée au décours d une hospitalisation de jour Le patient est adressé par le médecin traitant après une consultation ou un bilan réalisé au pôle d évaluation de proximité Il se présente de préférence avec un accompagnant 5

6 Les consultations mémoire (2) Les missions de la consultation mémoire (CM) Affirmer le trouble mnésique Rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique (proposition de suivi) Identifier les situations complexes (CM2R) Mettre en place un projet de soins personnalisé articulé avec les professionnels de terrain et/ou le centre local d information et de coordination (CLIC) Participer au suivi des personnes malades en partenariat avec les médecins de ville et les professionnels médico-sociaux Participer à la formation des professionnels Établir un compte-rendu d activité annuel 6

7 Les consultations mémoire (3) Le fonctionnement des CM Personnel pour une file active de 200 à 400 patients ½ ETP gériatre et/ou neurologue avec avis possible d'un psychiatre 1 psychologue ou 1 orthophoniste, si possible formé à la psychométrie 1 temps de secrétariat (accueil, recueil activité) En consultation externe, la CM permet un avis spécialisé qui vient compléter une évaluation effectuée préalablement En hospitalisation de jour, la CM permet de regrouper les explorations et les avis spécialisés Les conclusions des différentes investigations sont adressées au médecin traitant ainsi qu une proposition de plan de prise en charge 7

8 Les consultations mémoire (4) Implantation et coopération Adossée à une structure hospitalière disposant de soins de court séjour avec accès organisé au laboratoire et à l'imagerie (au minimum un TDM) Signature d une convention avec les consultations médico-psychosociales, les pôles d évaluation gériatrique de proximité, avec le centre mémoire de ressources et de recherche et toutes structures Alzheimer 8

9 Les consultations mémoire (5) Les indicateurs de suivi File active (nombre de patients différents suivis) Nombre de nouveaux patients MMS moyen/mms moyen au moment du diagnostic Répartition par stades de la maladie et diagnostics Délai d attente (consultations spécialisées, tests neuropsychologiques en fonction de l âge des patients) La Banque Nationale Alzheimer (BNA) permet le recueil informatisé de données afin d évaluer l activité de l ensemble des consultations mémoire et d un échantillon représentatif de médecins libéraux. La coordination est assurée par le CMRR (ou CM2R) de Nice (Pr P. Robert) 9

10 Les centres mémoire de ressources et de recherche CM2R (1) Caractéristiques générales Les CM2R sont adossés à une structure hospitalo-universitaire La procédure de labellisation est inscrite dans la circulaire du 16 avril 2002 (plan Alzheimer ) Chaque région doit pouvoir bénéficier d au moins 1 CM2R Missions Il existe 27 CM2R en France en 2011 Un CM2R est en cours de création en Corse en 2011 Recours pour les consultations dans les cas difficiles Rôle d une CM pour le secteur géographique où le centre est implanté Développer les travaux de recherche et assurer les formations Traiter les questions à caractère éthique (espace éthique) 10

11 Les centres mémoire de ressources et de recherche CM2R (2) Fonctionnement Moyens humains Équipe médicale pluridisciplinaire comprenant un neurologue, un gériatre, un psychiatre Disposer de temps de neuropsychologue, d infirmière, d orthophoniste, d assistante sociale, de secrétaire, d attaché de recherche clinique et, si possible, d ergothérapeute Plateau technique Accès organisé à l imagerie par résonance magnétique (IRM) et à un équipement d imagerie fonctionnelle (par exemple, tomographe à émission de positons - TEP) 11

12 Les centres mémoire de ressources et de recherche CM2R (3) Implantation et coopération Implantation au sein d un CHU Conventions avec des consultations mémoire, pôles d évaluation Indicateurs de suivi File active Origine des demandes Formations organisées Publications Une fédération nationale des CM2R est présidée par le Pr Philippe Robert - Nice (2011) 12

13 Les filières gériatriques (1) Les filières gériatriques sont définies dans des textes de référence Circulaire DHOS n du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques Plan solidarité grand âge Circulaire DHOS n du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques Circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n du 10 mai 2007 relative aux USLD Circulaire n DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation national des réseaux de santé «personnes âgées» 13

14 Les filières gériatriques (2) Elles entrent dans le cadre des schémas régionaux d organisation des soins (SROS) Elles mettent en coopération différents types de structures Court séjour gériatrique (ou gériatrie aiguë) (CSG) Équipe mobile de gériatrie (EMG ou UMG) Structures de soins ambulatoires Consultation Hôpital de jour Services de soins de suite et de réadaptation gériatriques (SSR) Unités de soins de longue durée (USLD) 14

15 Les services de court-séjour gériatriques (1) Ils ont 3 fonctions essentielles Rôle d hospitalisation «porte» Investigation ou équilibrage de traitement Orientation du patient adaptée au décours d une hospitalisation de quelques jours Savoir-faire gériatrique Approche globale, appropriée à la polypathologie, au risque de dépendance Équipe pluridisciplinaire formée à la gérontologie Place centrale dans la filière gériatrique 15

16 Les services de court-séjour gériatriques (2) Ils accueillent des «patients gériatriques» Âgés de 75 ans ou plus Souvent atteints de plusieurs pathologies chroniques invalidantes Présentant souvent une dépendance physique et/ou psychique ou un risque majeur de dépendance L intrication de pathologies neuro-dégénératives et somatiques est fréquente Des problèmes sociaux surajoutés sont fréquents Ils sont souvent hospitalisés pour une aggravation d une pathologie chronique ou la survenue d une affection aiguë Les modes de présentation n orientent pas toujours vers une pathologie d organe précise 16

17 Les services de court-séjour gériatriques (3) Les missions Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgences Procéder à une évaluation gériatrique globale et individualisée, à la fois médicale, psychologique et sociale Établir les diagnostics non réalisables en ambulatoire Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques 17

18 Les pôles d évaluation gériatrique Les pôles d évaluation gériatrique comprennent des consultations et des services d hospitalisation de jour (HDJ) Leurs missions Évaluation médico-psycho-sociale afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée Recours pour le médecin traitant, le médecin coordonnateur des EHPAD Suivi du patient avec réévaluations régulières Bilans et traitements programmés Éviter une hospitalisation classique Soins impossibles au domicile, soins lourds Coordination des soins en lien avec CLIC, SSIAD et professionnels libéraux Organisation du soutien à domicile Diffusion des bonnes pratiques 18

19 Les équipes mobiles de gériatrie Leurs missions Elles interviennent dans l ensemble des services hospitaliers Elles dispensent une évaluation médico-psycho-sociale et un avis gériatrique diagnostique et/ou thérapeutique Elles contribuent à l élaboration du projet de soins et de vie Elles aident à orienter les personnes dans la filière gériatrique Organisation de leur sortie en lien avec les dispositifs de soutien à domicile Elles apportent conseil, information et formation aux équipes soignantes Elles interviennent dans les services d accueil d urgence Elles facilitent l entrée directe en CSG (voire SSR gériatrique) Elles aident à organiser le retour à domicile ou en établissement Elles aident à programmer une hospitalisation en CSG, en HDJ ou une consultation 19

20 Les services de soins de suite et de réadaptation gériatriques (SSR) Leurs missions Assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps Prévenir l apparition d une dépendance Maintenir ou redonner l autonomie Assurer l éducation thérapeutique Troubles sensoriels, équilibre, diabète, nutrition, maladie d Alzheimer Assurer l information et le soutien des aidants Assurer la préparation et l accompagnement à la réinsertion familiale, sociale 20

21 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (1) Les UCC ont été créées dans le cadre du 3 e plan Alzheimer ( ) pour répondre à des besoins spécifiques de soins pour des patients atteints d une maladie d Alzheimer ou apparentée (circulaire DHOS du 15 septembre 2008) Elles sont un lieu de soins privilégié pour gérer les situations de crise Leur expertise dans le domaine de l analyse des troubles du comportement et de leur prise en charge en fait un maillon essentiel de la filière de soins 21

22 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (2) Les principes d organisation Ce sont des unités fonctionnelles et médicales identifiées dans des services existants SSR polyvalents (monopathologie) SSR gériatriques (polypathologie) Elles ont un projet spécifique pour la prise en charge des malades intégrant un projet médical, un projet de soins, un lieu de vie, des considérations éthiques 22

23 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (3) Les critères d orientation Patients atteints de MA ou maladies apparentées, présentant l ensemble des caractéristiques suivantes : Mobilité (patient valide) Agressivité Troubles du comportement productifs (hyperémotivité, hallucinations, délire, comportement moteur aberrant, troubles moteurs, agitation, troubles du sommeil graves) Patients provenant du domicile ou d un EHPAD Demande émanant soit du médecin traitant soit du responsable du service de court-séjour gériatrique ou d un autre service d aigu 23

24 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (4) Les objectifs de soins Stabiliser, voire diminuer, les troubles du comportement et améliorer la qualité de vie Mettre en place des stratégies compensatoires du déficit cérébral Assurer les soins préventifs d une situation de crise en l absence d une indication d hospitalisation en court-séjour en spécialité d organe ou de réanimation Réduire l utilisation des psychotropes sédatifs et de la contention et favoriser les thérapeutiques non médicamenteuses Maintenir, voire améliorer, l adaptation aux actes de la vie quotidienne et favoriser le retour dans le lieu de vie antérieur Toute personne admise en UCC bénéficie d un programme thérapeutique individualisé Le projet de vie est préparé avec les proches et les professionnels du domicile ou de l EHPAD 24

25 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (5) Les thérapeutiques non médicamenteuses proposées Rééducation de l orientation Validation cognitive Thérapie par évocation du passé Démarches comportementales et d une façon plus générale le traitement psychosocial Psychomotricité, ergothérapie, orthophonie Musicothérapie, art-thérapie Approches multisensorielles Activités physiques et manuelles Les modalités de fin de prise en charge dans cette unité spécifique doivent être définies lors de l élaboration de chaque projet thérapeutique 25

26 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (6) L équipe est composée de professionnels dédiés et spécifiques du soin et de l accompagnement Médecin ayant une expérience ou une formation en réhabilitation cognitivo-comportementale Professionnels de rééducation (psychomotricien, ergothérapeute, musicothérapeute, etc.) Personnels paramédicaux (assistant de soins en gérontologie, AMP, aides-soignants ayant reçu une formation spécifique) Le recours à un psychologue doit être prévu 26

27 Les unités cognitivo-comportementales (UCC) en SSR (7) Les moyens matériels et architecturaux L UCC fait partie intégrante du SSR Elle peut accueillir 10 à 12 personnes Elle bénéficie d un plateau technique de réadaptation aux actes de la vie courante conçu pour les activités thérapeutiques et d un plateau de réhabilitation cognitive Elle bénéficie d un accès à des plateaux techniques d exploration et de rééducation spécialisés L environnement est sécurisé et rassurant Elle comporte des chambres individuelles Elle comprend un espace de déambulation Elle comporte un lieu commun de vie sociale et d activité 27

28 Les unités de soins longue durée redéfinies (USLD) Leurs missions Assurer aux patients les soins d entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels Prévenir l apparition ou l aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie Assurer l accompagnement des familles et des proches 28

29 Les réseaux de santé «personnes âgées» Leurs missions Optimisation de la prise en charge des personnes âgées concernées par rapport à leurs besoins de santé et médicosociaux Prise en charge au domicile privilégiée Coordination autour de la personne âgée de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux Le réseau ne se substitue pas à l offre de soins existante 29

30 Les SSIAD et les SPASAD spécialisés Les SSIAD et les SPASAD spécialisés sont des structures de création récente Y interviennent de nouveaux professionnels formés aux soins d accompagnement et de réhabilitation : assistants de soins en gérontologie, ergothérapeutes, psychomotriciens Ils ont l obligation de créer des partenariats avec les consultations mémoire, les médecins traitants, les réseaux de santé, les CLIC, les MAIA et les associations de malades/familles Leurs missions Éducation thérapeutique Bilan d adaptation du logement Mise en place de soins de réhabilitation et de stimulation cognitive 30

31 Les équipes spécialisées Alzheimer à domicile (ESAD) Équipes de professionnels formés à la réhabilitation à domicile des patients atteints de maladie d Alzheimer ou apparentée au stade léger (MMSE > 18 au moins > 15) Psychomotriciens, ergothérapeutes et assistants de soins en gérontologie, intervenant dans le cadre d un SSIAD 12 à 15 séances, sur prescription du médecin généraliste, spécialiste ou de la CM, financées par l assurance maladie dans le cadre du forfait annuel du SSIAD Leurs missions Mobiliser les capacités restantes pour améliorer l autonomie dans la vie quotidienne Adapter l environnement Préserver une vie sociale et des compétences relationnelles et transférer à l aidant des compétences adaptées à la situation 31

32 L HAD en EHPAD Le décret du 22 février 2007 et la circulaire d application du 5 octobre 2007 autorisent l intervention de l HAD en EHPAD lors «de soins complexes et/ou nécessitant des moyens importants» et spécifient que «cette intervention entraîne la minoration des forfaits d HAD» Il existe 14 critères de recours dont les soins palliatifs, le nursing lourd, la nutrition entérale et parentérale, la douleur, etc. Primum movens : convention de partenariat entre l HAD et l EHPAD Protocole nominatif d intervention 32

33 Les plateformes d accompagnement et de répit Mesure 1 du plan Alzheimer : offrir sur chaque territoire une palette diversifiée de dispositifs de répit correspondant aux besoins des patients et aux attentes des aidants, en garantissant l accès à ces structures» Elles sont portées par un accueil de jour d une capacité minimale de 10 places et sont dotées d un financement spécifique pour la mise en place de ces prestation délivrées par des professionnels Activités proposées: écoute et soutien des aidants, répit à domicile, activités favorisant la poursuite de la vie sociale du couple aidantaidé, accueil de jour itinérant, formation des aidants.. En cours de déploiement national sur la base d appels à candidatures lancé par les ARS 33

34 Les MAIA (1) Les MAIA sont des dispositifs d intégration des services de soins et d aides qui «visent à créer un partenariat co-responsable de l'offre de soins et d aides sur un territoire donné, pour les personnes atteintes de maladie neuro-dégénérative et plus généralement pour toutes les personnes âgées en perte d autonomie fonctionnelle, quelle que soit la nature de leurs besoins» Elles permettent un parcours de prise en charge coordonné et simplifié en transformant en profondeur l organisation des ressources du territoire en mettant en place des mécanismes et outils de coordination 34

35 Les MAIA (2) Objectifs «Renforcer l articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes en perte d autonomie fonctionnelle et à améliorer la lisibilité par l organisation partagée des orientations» 35

36 Les MAIA (3) Les MAIA développent leur organisation selon 6 axes : 1. Par la concertation de l ensemble des décideurs et celle des responsables de service afin de mettre en cohérence le réseau intégré de services d aides et de soin 2. Par un «guichet intégré» de façon à ce qu à tout endroit du territoire, la demande de soin et d aide d une personne ou de son aidant soit prise en compte dans toutes ses dimensions 3. Par le déploiement de gestionnaires de cas, professionnels formés spécifiquement et entièrement dédiés à la coordination pour les personnes dont la complexité de la situation le justifie 4. Les gestionnaires de cas s appuient sur un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé des besoins de la personne 5. Un outil de planification individualisé des interventions pour les gestionnaires de cas est reconnu par l ensemble des acteurs 6. Un système d information est partagé pour tous les partenaires 36

37 Une fonction spécifique : l assistant de soins en gérontologie (1) Pour qui? Personnes fragilisées par la maladie d Alzheimer nécessitant une assistance dans les actes de la vie quotidienne Cadre d intervention Équipe pluridisciplinaire, sous la responsabilité d un paramédical ou travailleur social Lieux d intervention Domicile (ESAD), en PASA et UHR, en établissements de santé (UCC en SSR et UHR en USLD) 37

38 Une fonction spécifique : l assistant de soins en gérontologie (2) Sa mission Assurer auprès de la personne les actes permettant de soulager sa souffrance, de créer du confort, de restaurer et maintenir l adaptation à l environnement Accompagnement, soutien et aide individualisés Soins quotidiens Réhabilitation et stimulation des capacités restantes Communication et relation à l environnement Formation Formation de 140 h (cf manuel de formation des ASG) possiblement financée partiellement par la CNSA 38