DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 . DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Cocher la case correspondant à votre situation : [ ] Première demande [ ] Renouvellement d une demande Rappel : En raison d une réorganisation des services, toutes les demandes pour l exercice 2012 sont à considérer comme première demande, notamment pour la liste des pièces à fournir. Vous trouverez dans ce dossier : Section I : Subvention de Fonctionnement Fiche 1.A : Présentation de l association/renseignements administratifs et juridiques Fiche 1.B : Présentation de l association/ressources humaines de l association Fiche 1.C : Présentation de l association/activités de l association Fiche 2.A : Budget prévisionnel de l association/renseignements sur les contributions volontaires Fiche 2.B : Budget de l association Année N-1 Section II : Subvention sur Projet Fiche 3.A : Présentation du projet Fiche 3.B : Budget prévisionnel du projet Fiche n 4 : Déclaration sur l honneur Fiche n 5 : Liste des pièces à joindre Section III : Compte rendu financier Fiche 6.A : Bilan qualitatif du projet Fiche 6.B : Bilan financier du projet RETOUR DU DOSSIER COMPLET AU BUREAU DE LA VIE ASSOCIATIVE POUR LE 22 DECEMBRE AU PLUS TARD. LE TRAITEMENT DES DOSSIERS PARVENUS HORS DELAIS OU INCOMPLETS NE SERA PAS GARANTI. Cadre réservé au service

2 Identification Section I/Subvention de Fonctionnement FICHE 1.A : PRESENTATION DE L ASSOCIATION Nom de l association : Sigle : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal : Commune : L association est-elle? (cocher la case) : Nationale [ ] Régionale [ ] Départementale [ ] Locale [ ] L association est-elle affiliée à une Union, une Fédération ou un Réseau? : (Indiquer le nom complet) : L association a-t-elle des personnes morales adhérentes : Non [ ] Oui [ ] Lesquelles? Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Renseignements administratifs et juridiques Numéro Siret : I I I I I I I I I I I I I I I Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture : I I I I I I I I I I I I I I I Date de publication de la création au Journal Officiel : I I I I I I I Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? [ ] Oui [ ] Non Si oui, merci de préciser : Type d agrément, attribué par, en date du : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? [ ] Oui [ ] Non

3 Section I/Subvention de Fonctionnement FICHE 1.B : PRESENTATION DE L ASSOCIATION Renseignements concernant les ressources humaines Adhérents Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l année N-1 : Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l année N : 0-10 ans ans ans ans 56 ans et + Hommes Femmes Résidents Vitrolles Non résidents Vitrolles Total = Total = Montant de la cotisation annuelle (indiquer les différents tarifs le cas échéant) : Usagers (à remplir uniquement par les associations dont les activités touchent des publics non adhérents : spectacles, actions caritatives ) Nombre estimé d usagers de l association au 31 décembre de l année N-1 : Nombre estimé d usagers de l association au 31 décembre de l année N : Sur quel type d activités, de manifestations? : Bénévoles Nombre de bénévoles de l'association au 31 décembre de l année N-1 : Nombre de bénévoles de l'association au 31 décembre de l année N : 0-10 ans ans ans ans 56 ans et + Hommes Femmes Résidents Vitrolles Non résidents Vitrolles Total = Total = Salariés Nombre total de salariés de l association au 31 décembre de l année N : Nombre de salariés en Equivalent Temps Plein Travaillé : Dont : CDI : à temps plein : à temps partiel (nbre d heures) : CDD : à temps plein : à temps partiel (nbre d heures) : Contrats Aidés (préciser leur nature) : Cumul des trois salaires annuels bruts les plus élevés : euros.

4 Section I/Subvention de Fonctionnement FICHE 1.C : PRESENTATION DE L ASSOCIATION Renseignements concernant les activités de l association Dans que(s)l champ(s) d activités l action de l association s inscrit-elle? [ ] Action culturelle [ ] Solidarité, santé, aide aux personnes [ ] Enfance, jeunesse [ ] Sports, loisirs [ ] Proximité, citoyenneté [ ] Environnement, patrimoine [ ] Monde économique, activités professionnelles [ ] Echanges européens et internationaux, tourisme [ ] Autre(s) (préciser) Quelles sont les activités régulières de l association? Pour quel(s) public(s)? Quelles sont les activités ponctuelles de l association? Pour quel(s) public(s)? L association bénéficie-t-elle d une convention de partenariat, ou d une convention pluriannuelle d objectifs avec la Ville? Oui [ ] Non [ ] Si oui, depuis quand? Sur quel(s) objet(s)? Les activités de l association s inscrivent-elles dans une priorité municipale? : Oui [ ] Non [ ] Si oui, laquelle (ou lesquelles)? L association participe-t-elle aux manifestations, évènements organisées par la Ville, ou en partenariat avec d autres structures associatives? Oui [ ] Non [ ] Si oui, lequel (ou lesquels)? L association accueille-t-elle des jeunes volontaires en service civique, dans le cadre d un projet? Oui [ ] Non [ ] Si oui, lequel? L association trie-t-elle les déchets produits par ses évènements ou ses activités en général? : Oui [ ] Non [ ] Si non, pourquoi? L association fait-elle des propositions de transport à son public? : Oui [ ] Non [ ] Si non, pourquoi? L association est-elle soucieuse de maitriser ses consommations en : Eau [ ] Lumière [ ] Climatisation [ ] Déplacements [ ] Produits chimiques [ ]

5 Section I/Subvention de Fonctionnement FICHE 2.A : BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION ANNEE OU EXERCICE 20. CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 Achats CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance Subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - Intercommunalité(s) : CPA 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel - Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres CHARGES INDIRECTES DES CHARGES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 78 Reprises sur amortissements et provisions DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

6 Section I/Subvention de Fonctionnement FICHE 2.A : BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION (SUITE) Budget prévisionnel de l année N+1 : Si l exercice de l association est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits. Montant : ne pas indiquer les centimes d euros. Subventions d exploitation : l attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. Contributions volontaires : le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat. Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables Renseignements concernant les contributions volontaires o L association dispose-t-elle de locaux? Oui [ ] Non [ ] Dont elle est : [ ] Propriétaire Montant annuel des charges : [ ] Locataire Montant annuel du loyer et des charges : [ ] Occupant à titre gratuit Montant annuel des charges (le cas échéant) : Si oui, indiquer le lieu géographique des locaux : Si oui, indiquer la surface des locaux : Si oui, ces locaux sont-ils mis à disposition par la Ville? Si oui, cette mise à disposition fait-elle l objet d une convention entre l association et la Ville? Oui [ ] Non [ ] o L association bénéficie-t-elle de véhicules mis à disposition par la Ville pour ses activités? Oui [ ] Non [ ] Si oui, indiquer le type de véhicules et la nature des activités nécessitant cette mise à disposition : Si oui, indiquer la fréquence annuelle (créneaux attribués, jours, horaires, ) :

7 Section I/Fonctionnement FICHE 2.B : BUDGET DE L ASSOCIATION ANNEE N-1 ANNEE OU EXERCICE 20. CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 Achats CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance Subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - Intercommunalité(s) : CPA 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel - Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres CHARGES INDIRECTES DES CHARGES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 78 Reprises sur amortissements et provisions DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

8 Section II/Subvention sur Projet FICHE 3.A : PRESENTATION DU PROJET RAPPEL : Remplir une fiche par projet Intitulé du projet : Nouvelle action [ ] Renouvellement d une action [ ] Identification de la personne responsable du projet Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Objectifs du projet o A quel(s) besoin(s) cela répond-il? o Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc.)? o Quels sont les objectifs opérationnels définis? Description du projet o Description détaillée de l action o Inscription dans le cadre d une politique publique? o Public bénéficiaire (éléments quantitatifs et qualitatifs)? o Moyens mis en œuvre? o Zone géographique ou territoire de réalisation (quartier, commune, Département, etc.)? o Date de mise en œuvre et durée prévues? o Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus? o Information complémentaire éventuelle

9 Section II/Subvention sur Projet FICHE 3.B : BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET RAPPEL : Remplir une fiche par projet ANNEE OU EXERCICE 20. CHARGES Montant PRODUITS Montant 60 Achats CHARGES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services RESSOURCES DIRECTES Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance Subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - Intercommunalité(s) : CPA 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel - Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres CHARGES INDIRECTES DES CHARGES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 78 Reprises sur amortissements et provisions DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature

10 Section II/Subvention sur Projet FICHE 3.B : BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (SUITE) RAPPEL : Remplir une fiche par projet Budget prévisionnel du projet : Si l exercice de l association est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits. Montant : ne pas indiquer les centimes d euros. Subventions d exploitation : l attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. Contributions volontaires : le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat. Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables Informations budgétaires complémentaires o Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc)? o Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) par le projet? o Pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.)? o Règles de répartition des charges indirectes affectées au projet subventionné (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.)? o Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné? o Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération?

11 FICHE 4 : DECLARATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande de subvention (de fonctionnement/sur projet, initiale/renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. N.B. : Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association - certifie que l association est régulièrement déclarée. - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants. - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. - demande une subvention de fonctionnement d un montant de : - demande une subvention sur projet(s) d un montant de : - précise que cette(ces) subvention(s), si elle est (sont) accordée(s), devra(ont) être versée(s) au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte : Banque : Domiciliation : Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I Fait, le à Signature : Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

12 FICHE 5 : LISTE DES PIECES A JOINDRE Pour une première demande : [ ] 1. Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. [ ] 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil d administration, du bureau, ). [ ] 3. Un relevé d identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. [ ] 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. [ ] 5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. [ ] 6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de euros de dons ou de subventions. [ ] 7. Le plus récent rapport d activité approuvé. Pour un renouvellement : [ ] 1. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. [ ] 2. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. [ ] 3. Un relevé d identité bancaire de l association s il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. [ ] 4. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. [ ] 5. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. [ ] 6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de euros de dons ou de subventions. [ ] 7. Le plus récent rapport d activité approuvé. Rappel : En raison d une réorganisation des services, toutes les demandes pour l exercice 2012 sont à considérer comme première demande, notamment pour la liste des pièces à fournir.

13 Section III/Compte rendu financier FICHE 6.A : BILAN QUALITATIF DU PROJET RAPPEL : Remplir une fiche par projet Les fiches 6.A et 6.B sont à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au cours duquel la subvention a été accordée. Le compte rendu financier doit obligatoirement être établi, avant toute nouvelle demande de subvention. o Décrire précisément la mise en œuvre du projet : o Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics)? o Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation du projet? o Les objectifs du projet ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés?

14 Section III/Compte rendu financier FICHE 6.B : BILAN FINANCIER DU PROJET RAPPEL : Remplir une fiche par projet 60 Achat ANNEE OU EXERCICE 20. CHARGES Prévision Réalisation % PRODUITS Prévision Réalisation % Charges directes affectées à l action Ressources directes affectées à l action Prestations de services 70 Vente de marchandises, produits finis, prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 74- Subventions d exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations immobilières et immobilières - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : Divers Autres services extérieurs Intercommunalité(s) : CPA Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s) : Déplacements, missions - Services bancaires, autres Organismes sociaux (détailler) : 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération Fonds européens Autres impôts et taxes Charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex- CNASEA -emplois aidés) Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 65- Autres charges de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66- Charges financières 76 - Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 78 Reports ressources non utilisées d opérations antérieures 68- Dotation aux amortissements Charges indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature La subvention de représente. % du total des produits : (montant attribué/total des produits) x 100.

15 Section III/Compte rendu financier FICHE 6.B : BILAN FINANCIER DU PROJET (SUITE) RAPPEL : Remplir une fiche par projet Budget prévisionnel de l année N+1 : Si l exercice de l association est différent de l année civile, préciser les dates de début et de fin d exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits. Montant : ne pas indiquer les centimes d euros. Subventions d exploitation : l attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. Contributions volontaires : le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat. Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables Informations budgétaires complémentaires o Règles de répartition des charges indirectes affectées au projet subventionné (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : o Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel du projet et le budget final exécuté : o Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné : o Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l opération subventionnée : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le Signature à