Congrès du domicile 09 et 10 avril «Les services à domicile, acteurs de la prévention»

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1 Congrès du domicile 09 et 10 avril 2015 «Les services à domicile, acteurs de la prévention» Mérignac Mme BOUFFARD-BERTRAND Directrice Générale de Vie Santé Mérignac Mme Sandra BAYLE Infirmière coordinatrice

2 2

3 3 L équipe pluridisciplinaire d appui aux sorties d hospitalisation : EA ou EPASH Missions Améliorer la sortie de l hôpital Eviter les ré-hospitalisations précoces : une approche en termes de PREVENTION deux objectifs qui ont guidé le choix des personnels, outils et procédures Comment? Repérage des 4 facteurs de risques à l origine des hospitalisations : le risque de dénutrition le risque de chute Le risque de dépression Le risque lié à la prise médicamenteuse + le risque d épuisement des aidants Constitution de l équipe : Une IDE coordinatrice Une ergothérapeute Une psychologue Une assistante sociale DEUX OUTILS le PPS : projet personnalisé de santé le PPP : projet personnalisé de prévention

4 4 Modalités de prise en charge (1) Dans quel but? Coordonner les actions entre l hôpital et le domicile Assurer la continuité du parcours de santé de la personne âgée en fin d hospitalisation Réduire le risque de ré-hospitalisation précoce. Pour qui? Pour les personnes de plus de 60 ans, dépendantes domiciliées sur le territoire du Mérignac en sortie d hospitalisation de services de soins aigus (médecine et chirurgie, USCD et urgences), Sont exclus les personnes âgées relevant de SSR ou HAD

5 5 Modalités de prise en charge (2) Accueil téléphonique en semaine: 9h-17h Astreinte week-end : 08h- 20h (Téléphone portable) Sur prescription médicale Durée 1 mois maximum PEC 100% par la sécurité sociale Demande de l hôpital A l hôpital Au domicile Domaine santé physique et psychique Domaine financier et administratif Domaine environnemental Souhaits et attentes de la personne et de son entourage Document d évaluation globale des besoins Evaluation globale Activités thérapeutiques Aménagement domicile Aide constitution dossiers administratifs Ecoute, information et conseils individualisés Relais adaptés Passage renforcé du SSIAD possible de 14h-17h Synthèse écrite transmise aux professionnels : repérage des fragilités Projet personnalisé de santé et de prévention

6 6 Equipe d appui : acteur de prévention Nom, prénom: Mme B Lieu de résidence: MERIGNAC Âge: 88 ans Référent entourage: son fils et sa fille. Origine de la demande et motivation: Assistante sociale de l Equipe Mobile de Gériatrie. Evaluation des besoins, accompagnement social, soutien à la personne âgée et à l aidant et organisation du plan d aide et des relais. Période de prise en charge par l équipe d Appui: Du 30/01/2015 au 01/03/2015 Contexte: Adresséeaux urgences par son médecin traitant devant l apparition progressive de troubles cognitifs avec une majoration des symptômes depuis quelques jours. Troubles associés à une altération de l état général (perte de poids, Syndrome anxio-depressif ) Mme vit seule au domicile. Deux enfants : un fils en activité professionnelle, aidant et adapté, et une fille, très fragile, disponible au quotidien mais qui évoque son épuisement. Conflit latent dans la fratrie.

7 7 Projet Personnalisé de Santé PROJET PERSONNALISE Prévenir la de SOIN Risque/maladie Objectif Actions Evaluation Risque de dénutrition et déshydratation Risque d inobservance du traitement dénutrition et la déshydratation Mise en place d une aide à domicile au moment du repas du midi. Quantifier les repas consommés. Vérification par l ergothérapeute de la capacité à Mise utiliser en place les d une plaques aide à électriques domicile et les au ustensiles moment du repas du midi. appropriés. Risque/maladie Objectif Actions Evaluation Risque de dénutrition et déshydratation Assurer la prise adéquate du traitement Prévenir la dénutrition et la déshydratation Quantifier les repas consommés. Vérification par l ergothérapeute de la capacité à utiliser les plaques électriques et les ustensiles appropriés. Surveillance du poids par les IDE. Intervention des IDE pour délivrance du traitement 1x/j, 7j/7 sur prescription médicale. Surveillance du poids par les IDE. Mme acceptela présence de l AVS pendant le repas: repas consommés mais petit appétit. Pas de difficulté dans l utilisation des plaques électriques, mais difficulté à utiliser un contenant adapté Mme pour accepte, réchauffer début, le repas: Mise plus difficilement en place la d une affiche présence de l AVS pendant le repas. rappelant (poids: 44 la kg nécessité à ce jour avec d utiliser une prise une de poids poêle ou une de 3kg casserole. ) Pas de difficulté dans l utilisation des plaques électriques, mais difficulté à utiliser un contenant adapté pour réchauffer le repas: Mise en place d une affiche rappelant la nécessité d utiliser une poêle ou une casserole. Passages bien tolérés par Mme et appréciés par la famille qui constate une amélioration de l état général.

8 8 Suite PPS Risque/maladie Objectif Actions Evaluation Risque de chute Prévenir le risque de chute Evaluation du risque de chute par l ergothérapeute Léger déséquilibre vers la droite au cours de la marche, pas de trouble de l équilibre statique ni en bipodal, ni en unipodal. Risque de chute minime à ce jour. Sentiment de solitude de Mme Réduire le sentiment de solitude Entretien avec la psychologue. Proposition de l intervention de bénévoles, principalement pour l accompagner en extérieur Mise en place du dispositif en cours.

9 9 Projet personnalisé de prévention Risque/maladie Objectif Actions Epuisement des aidants Réduire l épuisement des aidants Risque d évolution des troubles cognitifs Réguler la relation entre les enfants qui impacte l état de Mme et sa prise en charge par des professionnels. Orientation de la fille vers des structures d informations et de conseils (café des aidants, associations, groupe de parole, sophrologie ) Signalement au CLIC dans l éventualité d un suivi Sensibiliser la famille Bilan gériatrique prévu le 20/03/2015 Informations sociales données au fils: carte d invalidité, dossier APA, protection juridique Evaluation de la toilette par l aidesoignantede l équipe : pas de difficulté à ce jour.

10 10 Plan d aide à la sortie de l EA. TYPE DE PROFESSIONNEL Centre de Soins Infirmiers VSM FREQUENCE 1 fois par jour (fin de matinée) MISSIONS Assurer la prise du traitement et surveillance de l état général. SAD de VSM 1h jour du lundi au vendredi (vers 12h) Aide et préparation au repas. Surveillance prise alimentaire. CCAS de Mérignac 5J/7 Portage de repas AIDE FINANCIERE APA en cours.

11 11 Bilan à 1 mois après notre prise en charge Risque/maladie Objectif Evaluation à 1 mois Risque de dénutrition et déshydratation Risque d inobservance du traitement Prévenir la dénutrition et la déshydratation Assurer la prise adéquate du traitement Risque de chute Prévenir le risque de chute Pas de chute à ce jour. Maintien des interventions des auxiliaires de vie le midi. Prise de poids de 3 kg notée par les infirmiers. Maintien du passage infirmier pour la prise du traitement. Sentiment de solitude de Mme Epuisement des aidants Réduire le sentiment de solitude Réduire l épuisement des aidants Mise en place de bénévoles depuis mi-mars. Persistance des troubles anxio-depressifs. Sa fille participe au café des aidants de Mérignac régulièrement. Le CR de l hôpital de jour note le soulagement de l aidant depuis la mise en place des aides. Risque d évolution des troubles cognitifs Sensibiliser la famille Troubles cognitifs confirmés et diagnostiqués. (adaptation du traitement). Orientée vers la consultation mémoire du CHU pour un suivi dans 3 moiset ainsi intégrer un parcours de soin qui permettra d évaluer l évolution des troubles. Attribution de l APA (GIR 4) qui permet de pérenniser les aides en place.

12 12 Synthèse transmise aux professionnels Hôpital Praticien hospitalier aux urgences adultes de Pellegrin Assistante Sociale à l EMG Hôpital de jour du CHU (en prévision de la consultation). Ville Médecin traitant Centre de Soins Infirmiers Service d Aide à Domicile Services de Coordination CLIC CUB Nord-Ouest Equipe médico-sociale de l APA

13 13 La plus-value de l équipe : complémentarité des compétences IDEC Evaluation des besoins Collaboration avec la famille (conseil, organisation ) Contact réguliers avec le médecin traitant Coordination avec les professionnels Organisation du relais et VAD commune avec le service de soin. Ergo Evaluation des capacités physiques et des besoins en aides techniques Evaluation du risque de chute Psychologue Rencontre avec un aidant fragilisé : écoute, orientation. Explication sur la pathologie pour améliorer la communication aidant/patient. Mise en place des bénévoles. Assistante sociale : Rencontres avec Mme, avec la fille puis avec le fils pour évaluation et informations sociales.

14 14 Merci de votre attention

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