Maladies systémiques en réanimation : aspects pratiques Systemic diseases in intensive care unit: a practical point of view

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1 Réanimation 14 (2005) Mise au point Maladies systémiques en réanimation : aspects pratiques Systemic diseases in intensive care unit: a practical point of view R. Robert *, O. Pourrat Service de réanimation médicale, hôpital Jean-Bernard, CHU de Poitiers, Poitiers cedex, France Résumé Le motif d admission en réanimation d un malade atteint d une maladie systémique est le plus souvent en rapport avec une complication liée à l immunosuppression et/ou au traitement. Parfois, la maladie n est pas connue et le tableau clinique comporte au moins une atteinte viscérale avec des signes de gravité. Quatre situations cliniques sont principalement rencontrées en réanimation, selon la défaillance d organe au premier plan : détresse respiratoire aiguë avec atteinte pulmonaire diffuse ; atteinte neurologique centrale ; insuffisance rénale aiguë ; anémie hémolytique avec thrombopénie. Quel que soit le tableau clinique, les éléments suivants doivent être recherchés par l interrogatoire du patient, de sa famille et du médecin traitant : antécédents ayant pu être sous-estimés de manifestations articulaires, cutanées, de pleuropéricardite, mode d installation subaigu de la symptomatologie ; présence d une atteinte multiorganique ; échec des mesures thérapeutiques initiales. La recherche d autoanticorps est importante pour le diagnostic, mais il ne suffit pas de mettre en évidence des autoanticorps pour affirmer qu ils caractérisent une maladie auto-immune. Il faut qu existent les critères de diagnostic de ce type de maladie. La biopsie d organe (peau, foie, rein, muscle, fosses nasales, bronches, glandes salivaires accessoires) est le plus souvent d une importance cruciale. Cependant, les conditions cliniques en réanimation peuvent rendre difficile leur réalisation. Les traitements font appel le plus souvent à une corticothérapie à forte dose, un traitement immunosuppresseur et/ou des échanges plasmatiques. La gravité des tableaux cliniques rencontrés en réanimation sous-entend fréquemment l urgence du traitement. Le type de traitement utilisé rend nécessaire d éliminer ou de traiter une composante infectieuse éventuellement associée Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The ICU admission of patients with systemic diseases is most of the time related to the complications induced by immunosuppressive status and/or treatments. Sometimes, one of the organ dysfunction of the disease is associated with life-threatening symptoms leading to ICU admission. Schematically, four main clinical conditions are encountered in ICU patients: acute respiratory failure with diffuse lung injury; central neurologic dysfunction; acute renal failure; hemolysis associated with thrombocytopenia. Whatever the clinical symptoms, it is necessary to look for the following: previous clinical history that may have been underestimated (e.g. arthritis, skin abnormalities, pleuro-pericarditis ; subacute onset of the symptoms, simultaneous multi-organ injury; lack of efficacy of initial therapies. The evidence of auto-antibodies is quite important for the diagnosis. However, they have to be associated with the diagnostic criteria of the disease. Organ biopsy (skin, liver, kidney, muscle, lung, salivarius gland) is frequently of crucial interest. However, they might be difficult to perform in some ICU patients. Treatments of systemic diseases require frequently high dosage corticosteroid therapy, immunosuppressive drugs and/or plasmapheresis. Due to the severity of the clinical condition in ICU, the treatment needs frequently to be started quickly. However, infectious risk should be taken in account before initiating such treatments Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Vascularite ; Maladie systémique ; Collagénose ; Réanimation ; Autoanticorps ; Traitement immunosuppresseur Keywords: Vasculitis; Systemic disease; Intensive care unit; Antibody; Immunosuppressive therapy Abréviations : Ac, anticorps ;, lupus érythémateux disséminé ; PAN, périartérite noueuse ; SHU, syndrome hémolytique et urémique ; PTT, purpura thrombotique thrombocytopénique ; PR, polyarthrite rhumatoïde ; SAPL, syndrome des antiphospholipides ; LBA, lavage bronchioloalvéolaire ; EP, échange plasmatique ; Ig, immunoglobulines. * Auteur correspondant. Adresse r.robert@chu-poitiers.fr (R. Robert) /$ - see front matter 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 Introduction R. Robert, O. Pourrat / Réanimation 14 (2005) Caractéristiques communes à rechercher Les maladies systémiques sont des affections inflammatoires diffuses, d origine inconnue, impliquant le plus souvent des phénomènes d auto-immunité (collagénoses) et/ou de vascularite inflammatoire, évoluant de façon chronique avec des phases de rémission et des phases de poussées, relevant de la corticothérapie et des immunosuppresseurs. Trois circonstances peuvent conduire un malade atteint d une maladie systémique à être hospitalisé en réanimation : la maladie systémique est connue et le motif d admission est en rapport avec une complication liée à l immunosuppression et/ou au traitement. C est la situation la plus fréquente ; la maladie est connue et il s agit de manifestations cliniques graves en rapport avec une poussée de la maladie ; la maladie n est pas connue et le tableau clinique comporte au moins une atteinte viscérale avec des signes de gravité. Dans ce chapitre, nous n envisagerons que cette troisième situation. 2. Quand penser à une maladie systémique en réanimation? Le Tableau 1 résume les principales atteintes d organes et les maladies systémiques correspondantes. En réanimation, quatre situations cliniques sont principalement rencontrées selon la défaillance d organe au premier plan : détresse respiratoire aiguë avec atteinte pulmonaire diffuse ; atteinte neurologique centrale ; insuffisance rénale aiguë ; anémie hémolytique avec thrombopénie. Les éléments suivants doivent être recherchés par l interrogatoire du patient, de sa famille et du médecin traitant : antécédents ayant pu être sous-estimés de manifestations articulaires, cutanées, de pleuropéricardite mode d installation subaigu de la symptomatologie ; présence d une atteinte multiorganique ; échec des mesures thérapeutiques initiales. Certains signes cliniques doivent attirer l attention dans un contexte d atteinte touchant plusieurs organes : atteinte rénale de type glomérulaire ; syndrome de Raynaud ; purpura, livedo (en l absence d état de choc) ; sinusite ; polyarthralgies de type inflammatoire, myalgies persistantes ; pleuropéricardite, atteinte neurogène périphérique (monomultinévrite) Situation clinique 1 : détresse respiratoire aiguë avec atteinte pulmonaire diffuse Deux entités cliniques «classiques» Hémorragie alvéolaire diffuse hémoptysies, anémie même si l hémoptysie n est pas extériorisée ; atteinte rénale associée (syndrome pneumorénal) dans 80 % des cas (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale rapidement progressive) ; Tableau 1 Principales maladies systémiques en fonction des manifestations cliniques Organe atteint Clinique Maladie systémique Manifestations rénales Glomérulopathie aiguë ou subaiguë, Wegener, Goodpasture, PAN microscopique, Churg et Strauss, cryoglobulinémie Manifestations respiratoires Asthme Churg et Strauss Hémorragie alvéolaire, Goodpasture, Wegener, Churg et Strauss Atteinte alvéolo-intestitielle HTAP Sclérodermie, SAPL, Manifestations cardiovasculaires Myocardite, vascularites nécrosantes, sarcoïdose, maladie de Still Pericardite, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde Insuffisance coronarienne PAN Manifestations neurologiques État de mal épileptique, SAPL, PAN Accidents vasculaires cérébraux SAPL,, Behçet, PAN, Churg et Strauss, Gougerot-Sjogren, Méningite aseptique, Gougerot-Sjogren, still, sarcoïdose Neuropathie périphérique PAN, sarcoïdose Manifestations cutanées Purpura PAN, vascularites nécrosantes Syndrome de Raynaud Scérodermie, Manifestations digestives Perforations, hémorragies PAN, purpura rhumatoïde, vascularites nécrosantes

3 R. Robert, O. Pourrat / Réanimation 14 (2005) LBA : sidérophages présents à partir du troisième jour (score de Golde > 20). polyangéite microscopique ; Wegener ; Churg et Strauss ; SAPL ; PR ; sclérodermie ; dermatopolymyosite ; connectivite mixte ; syndrome de Goodpasture Pneumopathie infiltrante diffuse hypoxémiante (dommage alvéolaire diffus) début subaigu, présence de signes extrapulmonaires. scanner : opacités diffuses en verre dépoli, opacités nodulaires ou réticulaires. LBA : polynucléose à éosinophiles (vascularite) ; lymphocytose (collagénoses). dermatopolymyosite ; rare pour polyarthrite rhumatoïde ; et sclérodermie Quand évoquer une maladie systémique au cours d une insuffisance rénale aiguë? Caractéristiques cliniques de l insuffisance rénale aiguë : glomérulonéphrite aiguë rapidement progressive ; installation subaiguë en quelques semaines ; IRA de type glomérulaire. Protéinurie > 1 g/l ; hématurie microscopique avec présence de cylindres hématiques ou d hématies déformées lors de l examen des urines en contraste de phase ; association à une hypertension artérielle (non constante) ; présence de signes extrarénaux. vascularites (Wegener, polyangéite microscopique, sclérodermie, PAN, purpura rhumatoïde) ; cryoglobulinémie mixte ; syndrome de Goodpasture. Biopsie rénale : permet de préciser le type d atteinte rénale et de donner des éléments pronostiques. Type d atteinte rénale (histologie). Glomérulonéphrite extracapillaire : avec dépôts glomérulaires : (aspects caractéristiques), purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie mixte, Goodpasture (dépôts linéaires). sans dépôts : Wegener, polyangéite microscopique, Churg et Strauss. Glomérulonéphrite par atteinte microvasculaire : SHU/PTT ; syndrome des antiphospholipides (SAPL) Quand évoquer une maladie systémique au cours d une atteinte neurologique centrale? Quelle que soit la présentation clinique, le est la connectivite la plus fréquemment associée à des manifestations centrales neurologiques. Mécanismes en cause : complexes immuns circulants, thrombose secondaire à un anticorps antiphospholipidique (anticoagulant circulant lupique ou anticorps anticardiolipine), angéite cérébrale, hypertension artérielle maligne, microangiopathie thrombotique, thrombopénie (saignement). Tableaux cliniques principaux Épilepsie, état de mal épileptique crises généralisées ou focalisées, parfois isolées sans autre manifestation extraneurologique. distinguer les induits par des traitements anticomitiaux. +++ ; souvent associé à SAPL ; PAN (exceptionnelle).

4 660 R. Robert, O. Pourrat / Réanimation 14 (2005) Accidents vasculaires cérébraux Peuvent être ischémiques ou hémorragiques. polymorphisme clinique ; céphalées fréquentes ; encéphalopathie diffuse ; syndrome déficitaire ; thrombophlébite cérébrale. Aspects particuliers sur les examens complémentaires : IRM : sont évocateurs : infarctus de petite taille corticaux ou profonds, séquelles d hémorragie cérébrale associée, prise de contraste méningée ; angiographie cérébrale conventionnelle : rétrécissements segmentaires étagés ; dilatations fusiformes, occlusions distales, irrégularités pariétales. L angiographie peut être normale. SAPL ; maladie de Behçet ; possible au cours du Churg et Strauss (atteinte des petits vaisseaux) ; rares au cours de : PAN, sarcoïdose, polychondrite atrophiante ; syndrome de Goujerot-Sjogren. Les différents types d angéites cérébrales : nécrosantes : PAN, Churg et Strauss, syndrome de Cogan ; gigantocellulaires : Horton, Takayasu ; granulomateuses : Wegener, granulomatose lymphomatoïde ; associées à maladie systémique :, Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, Behçet, sclérodermie, connectivite mixte, sarcoïdose Les méningites aseptiques Ponction lombaire : pléiocytose variable ( éléments), de prédominance lymphocytaire (, sarcoïdose, Gougerot-Sjögren), neutrophile ou formule panachée (Behçet) ; hyperprotéinorachie souvent modérée ; élévation de l index IgG et la présence de bandes oligoclonales d IgG possible mais non spécifique ; recherches particulières dans le liquide céphalorachidien : Ac anti-dna dans le fréquent mais peu spécifique, marqueur évolutif (?). Ac antiphospholipides possible (, SAPL). enzyme de conversion de l angiotensine : 50 % des sarcoïdoses avec atteinte neurologique. Gougerot-Sjögren ; maladie de Behçet ; sarcoïdose Myélites Gougerot-Sjögren ; sarcoidose ; Behçet Autres troubles neurologiques centraux associés aux maladies systémiques D autres troubles neurologiques peuvent être associés à des maladies systémiques, mais ils n entraînent pas de défaillance neurologique pouvant conduire à une admission en réanimation. Toutefois, leur recherche à l interrogatoire de l entourage peut apporter quelques orientations étiologiques. Troubles neuropsychiques : troubles mnésiques ; perte de l attention ; anomalies cognitives ; trouble du jugement ; altération de la conscience ; confusion ; perturbation du comportement. Maladies en cause. LEAD ++ ; plus rarement PAN ; syndrome de Churg et Strauss De l anémie hémolytique avec thrombopénie au diagnostic de SHU/PTT Le diagnostic de SHU/PTT doit être envisagé devant l association d une thrombopénie et d une anémie hémolytique. Les autres signes cliniques sont : fièvre, insuffisance rénale aiguë (peuvent manquer dans le PTT). Les manifestations neurologiques centrales s observent plutôt au cours du PTT. L hypertension artérielle est fréquente au cours du SHU.

5 R. Robert, O. Pourrat / Réanimation 14 (2005) Éléments biologiques marquants : hémolyse avec Coombs négatif, haptoglobine effondrée, présence de schizocytes (peut manquer) ; LDH habituellement très élevées. Baisse du C3 possible. Diagnostic différentiel : sepsis, CIVD,, SAPL, une pathologie médicamenteuse ou un syndrome HELLP. Affirmer un SHU/PTT repose sur des critères uniquement cliniques. Le dosage de la protéase clivant le facteur Von Willebrand permet a posteriori de distinguer SHU (métalloprotéase ADAMTS 13 normale) et PTT (ADAMTS 13 effondrée). Le traitement par échanges plasmatiques utilisant du plasma frais congelé (60 ml/kg) est urgent. PBR : La documentation histopathologique est rarement nécessaire pour poser le diagnostic de PTT. Elle ne doit pas être faite précocement en raison du risque hémorragique. Son intérêt est surtout pronostique. Si elle est pratiquée, ce doit être audelà du quinzième jour après la remontée du taux de plaquettes et avant de commencer l aspirine. 3. Comment faire le diagnostic d une maladie systémique? La gravité des tableaux cliniques observés en réanimation et l urgence dans la mise en œuvre de thérapeutiques «invasives» doivent conduire à un diagnostic urgent de certitude ou de très forte probabilité Examens biologiques Certains examens biologiques peuvent donner une orientation diagnostique (Tableau 2) 3.2. Recherche d autoanticorps La recherche d anticorps est souvent une étape clé pour le diagnostic étiologique d une maladie systémique (Tableau 3). Cependant trouver des autoanticorps ne suffit pas à affirmer une affection auto-immune. Inversement, ne pas trouver des autoanticorps ne permet pas d éliminer une maladie systémique (vascularite sans autoanticorps). Tableau 2 Signes biologiques particuliers au cours des maladies systémiques Paramètre biologique Maladie systémique Remarques Éosinophilie PAN, Churg-Strauss Ferritinémie Maladie de Still Taux très élevés ; ferritine glyquée plus spécifique Leucopénie Thrombopénie, PAN, SAPL, Baisse du complément, cryoglobulinémie C3, et C4, CH50 Hémolyse (Haptoglobine basse, LDH élevées), sclérodermie SHU/PTT Avec schizocytes SHU/PTT, sclérodermie Enzyme de conversion angiotensine élevé Sarcoïdose Antigène HbS PAN CPK élevées Dermatopolymyosite, Tableau 3 Maladies dont le diagnostic peut être évoqué (ou affirmé) par la présence de certains autoanticorps Type d autoanticorps Autoanticorps Maladies Antimembrane basale glomérulaire Goodpasture Antinucléaires Test global sur cellules hep2, dermatopolymyosite, PAN, sclérodermie connectivite mixte antidna natif (Critidia et Elisa) anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles anti-sm anti-scl-70 Sclérodermie anti-jo1 Dermatopolymyosite, syndrome des antisynthétases antissa, antissb Gougerot-Sjögren, antirnp connectivite mixte,, Gougerot-Sjögren anticentromères Sclérodermie (CREST) Anticytoplasme de polynucléaires (ANCA) canca (antiprotéinase3) Wegener +++, PAN microscopique, PAN classique, Churg et Strauss panca (antimyélopéroxydase : antimpo) PAN (microscopique +++), Wegener, Churg et Strauss, Antiphospholipides Antiprothrombinase SAPL (parfois associés au lupus : SAP) anticardiolipine anti-β2 glycoprotéine de type I Antimétalloprotease PTT Adams 13

6 662 R. Robert, O. Pourrat / Réanimation 14 (2005) Regrouper des critères de diagnostic Le diagnostic d un certain nombre de maladies systémiques repose sur l association de critères diagnostiques établis par des experts de sociétés savantes : critères de l American Rheumatism Association du lupus, de la PAN etc. critères de Sapporo : SAPL Obtenir une biopsie d organe Elles sont le plus souvent d une importance cruciale. Peau, foie, rein, muscle, fosses nasales, bronches, glandes salivaires accessoires. Les conditions cliniques en réanimation peuvent rendre difficile la réalisation de biopsies (exemple : troubles de coagulation et biopsie rénale) Affirmer l existence d une poussée de la maladie Définir l existence d une maladie auto-immune chez un patient ne permet pas d affirmer que cette maladie est responsable du tableau actuel du patient. Critères d activité de l affection auto-immune : chronologie des évènements (anamnèse des signes) ; syndrome inflammatoire non spécifique (l absence de syndrome inflammatoire rend peu probable une poussée de la maladie) ; signes d activité immunologique : baisse du complément sérique total (CH50) et des principales fractions (C3 notamment). Élévation significative du taux des autoanticorps. 4. Comment traiter une maladie systémique en réanimation? Les traitements font appel le plus souvent à une corticothérapie à forte dose, un traitement immunosuppresseur et/ou des échanges plasmatiques. La gravité des tableaux cliniques rencontrés en réanimation sous-entend fréquemment l urgence du traitement. Le type de traitement utilisé rend nécessaire d éliminer ou de traiter une composante infectieuse éventuellement associée. Les modalités thérapeutiques sont envisagées dans d autres chapitres. Le Tableau 4 résume les principales options en fonction des pathologies. 5. Quelques adages Les maladies «rares» ne sont pas exceptionnelles! Il faut savoir y penser dans des circonstances évocatrices et devant des tableaux multiviscéraux à prédominance pneumologique et ou néphrologique, neurologique et hématologique, dès qu on a éliminé un sepsis et une affection maligne. Il ne suffit pas de mettre en évidence des autoanticorps pour affirmer qu ils caractérisent une maladie auto-immune. Il faut qu existent les critères de définition de ce type de maladie. Il ne suffit pas de caractériser une maladie auto-immune pour affirmer que le tableau constaté est en rapport avec une poussée de la maladie, il faut retrouver des critères d activité suggérant que cette maladie est en poussée. Il faut savoir ne pas être trop agressif sur le plan thérapeutique mais sans être timoré : la juste évaluation du rapport bénéfices/risques est essentielle. Tableau 4 Les principales maladies systémiques et leurs traitements Corticoïdes Cyclophosphamide EP Azathioprine methotrexate autres Wegener Polyangéite microscopique Goodpasture Churg et Strauss PAN SHU/PTT aspirine, Ig, vincristine Behçet chlorambucil, ciclosporine Cryoglobulinémie interferon-α