CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES - INTUBATIONS DIFFICILES. Marc Janssens ULg

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Roland Couture
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1 CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES - INTUBATIONS DIFFICILES Marc Janssens ULg

2 Problème d'airway = 30 % des morts pendant l'anesthésie

3 Intubation difficile : INCIDENCES Intubation nécessitant plusieurs essais ou différentes lames Intubation possible mais grade IV selon Cormack 1-18 % 1-4 % Intubation non réalisable % Intubation et ventilation impossibles ayant entraîné des lésions cérébrales

4 Contrôle des voies aériennes BUT : assurer une ventilation efficace entrée d' O 2 + sortie de CO 2 VITAL!! moins essentiel à court terme

5 Ventilation au masque 0 facile impossible Dommage cérébral Mort 0 Cormack I ou II Cormack III ou IV Laryngoscopie - Intubation

6 La plupart des problèmes surviennent lorsque la difficulté d'intubation (et/ou de ventilation) a été méconnue Il faut augmenter la fiabilité de la détection de l airway difficile

7 Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel

8 Intubation difficile Larynx anormal Anamnèse Visualisation larynx difficile Examen clinique (Examens radiologiques)

9 Prévision de l'intubation difficile Anamnèse Notion d'intubation difficile préalable Traumatisme ( face, cou,... ) Chirurgie ( larynx, colonne, cou,... ) Radiothérapie Pathologie locale ( bouche, dents, larynx, thyroïde, cou,... ) Dyspnée / stridor / dysphonie / dysphagie / ronflement

10 Distance thyro-mentonnière

11 Prévision de l'intubation difficile Examen clinique Déformation évidente ( face, larynx, cou ) Distance menton - hyoïde ( + angle plancher bouche ) Mallampati Ouverture de bouche Mobilité colonne cervicale Etat dentaire

13 Distance thyro-mentonnière

15 Mallampati Cormack

16 Airway Difficult Score (A.D.S.) Distance thyro-mentonnière Mallampati Ouverture de bouche Mobilité cervicale > 6 cm 5-6 cm < 5 cm Classe I Classe II Classes III et IV 4 cm 2-3 cm 1 cm Normale Incisives supérieures Absentes Réduite Normales Bloquée en flexion Proéminentes Si score 8 ventilation et/ou intubation difficiles

17 Prévision de la Ventilation Difficile Langeron O. Anesthesiology,, 2000 ; 92 : Distance thyro-mentonnière Présence de barbe Obésité Mallampati Ouverture de bouche > 55 ans Mobilité cervicale Absence de dents Incisives supérieures 1 > 6 cm Classe I 4 cm Normale Absentes Ronflement Apnées du sommeil Si score 8 ventilation et/ou intubation difficiles cm Classe II 2-3 cm Réduite Normales 3 < 5 cm Classes III et IV 1 cm Bloquée en flexion Proéminentes

18 Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel

19 Ventilation au masque optimale Optimal Best Attempt at mask ventilation Maintien du masque facial optimal : parfois deux personnes nécessaires Utilisation de canules oro- ou nasopharyngées de taille adéquate

20 Maintien du masque

21 Canules oro- - et naso-pharyngées

22 Masques et canules C.O.P.A.

23 Tube laryngé Dérivé du combitube plus agressif que ML ± efficace en vent. spontanée Pas en vent. contrôlée

24 Masques laryngés

25 Dégonflement du ML

27 Extension tête et col. cerv.

28 Mise en place du LMA Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V

29 Erreurs

30 LMA-ProSeal ProSeal Kit Introducteur LMA-ProSeal ProSeal Dispositif de dégonflage

31 Configuration modifiée P = 30 cm H 2 O

32 Mise en place du ML Proseal

33 Pro Seal et mise en place Masque dans la glotte Masque trop haut Masque bien placé

34 Avantages - Inconvénients Plus difficile à insérer que ML : - plus épais,, plus souple,, trop court Confirmation de bonne position plus aisée Etanchéité meilleure Moins de compression muqueuse Mise en place de SG aisée

35 LMA Fastrach

36 Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel

37 Larynx normal

38 Larynx anormal

39 Définition : intubation difficile L insertion d un tube endotrachéal s avère impossible malgré une laryngoscopie optimale. ( Optimal Best Attempt at laryngoscopy )

40 Laryngoscopie optimale Expérience suffisante de l anesthésiste ( 3 ans ) Position optimale du patient : "sniffing dog" Manipulation externe du larynx optimale ( Optimal External Laryngeal Manipulation ) Un changement de taille de lame Un changement de type de lame Relaxation adéquate du patient

41 Courbe d'apprentissage % age de réussite Masque Laryngé Fastrach Laryngoscopie Fibroscopie Int. Rétrograde Nombre d'essais

42 Extension Mauvaise de position la tête Extension Flexion tête de la et colonne col. cerv. cervicale

43 Mobilisation externe du larynx Os hyoïde Cricoïde C. thyroïde

44 Erreurs fréquentes

45 Intubation orale classique court / long - lumineux, O 2 Mandrin : - court / long Lames différentes : droites, inverses,... Pince de Magill, Prisme Petits "trucs" : Variantes - mobilisation externe larynx - "visser" le tube - rotation de la tête

46 Accessoires

47 Trach-light

48 Visser le tube

49 Intubation rétrograde Waters 1985

50 Combitube

51 LMA-Fastrach

52 LMA-Fastrach : mise en place

53 Position neutre de la tête Phase I Phase II

54 Mise en place du tube

55 Vent. transtrachéale

56 Fibroscope

57 Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel

58 Prise en charge de l'airway Prévoir les difficultés d'intubation et de ventilation Eviter les situations de "non retour" Vite!!! un Fastrach Préférer les techniques bien maîtrisées Prévoir le matériel et le personnel adéquats Non le fibroscope! Etablir une stratégie de départ et prévoir des solutions de rechange

59 Intubation difficile PREVUE NON PREVUE A L'AIDE! Ventilable Non ventilable Non ventilable

60 A.S.A. : Difficult Airway Algorithm Prévoir les difficultés de : - VentilationV - Intubation - Collaboration du patient - Trachéotomie O2 par tout les moyens et le plus souvent possible Abord Chirurgical ou non chirurgical Pt éveillé ou induction de l anesthésie Ventilation spontanée ou contrôlée

61 Intubation difficile Ventilation spontanée Prévue Induction An. Gén. Trachéotomie Fibroscopie Ventilable Succès Echec - Anesth. au masque facial / laryngé - Locorégionale - Postposer le cas Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens

62 Prévue Intubation difficile Induction An. Gén. HELP! Non prévue Ventilation spontanée Ventilable Curare courte durée positions lames accessoires 2 ou 3 essais max. Echec Succès Masque Laryngé Non Ventilable Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens

63 Intubation difficile Induction An. Gén. Non Ventilable HELP! Succès 2 ème essai Echec - Bronchoscope rigide - Fastrach - Combitube - Ventil. transtrachéale Trachéotomie Echec Succès Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens Airway définitif

64 Intubation trachéale réussie : critères Auscultation Ampliation thoracique présente et symétrique Buée expiratoire dans le TET Visualisation du tube entre les cordes vocales SaO 2 CO 2 expiré présent Fibroscopie ( Détecteur oesophagien )

65 Détecteur oesophagien

66 La ventilation au masque est à coup sûr plus efficace que la ventilation gastrique. " IF IN DOUBT, TAKE IT OUT! "

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