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1 DOSSIER D ADMISSION Madame, Monsieur.. Vous faite une demande d admission à La Clinique les Bruyères pour une hospitalisation complète de 6 semaines. Voici les éléments que doit comporter votre dossier : Un volet administratif Un volet médical rempli par le médecin à nous retourner, accompagné d une prescription médicale pour la cure Un Bilan sanguin de moins de 1 mois Une photocopie de votre carte vitale ou de votre attestation de sécurité sociale en cours de validité à la date d hospitalisation. Une photocopie de votre carte de mutuelle ou de votre attestation CMUC en cours de validité à la date d hospitalisation. Une photocopie de votre pièce d identité

2 VOLET ADMINISTRATIF ET SOCIAL PATIENT : NOM : PRENOM :.. NOM DE JEUNE FILLE : DATE DE NAISSANCE: / / LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL :. VILLE : TELEPHONE : /.../ / /.. PORTABLE : /.../ / /.. Je suis* : propriétaire locataire en foyer sans domicile hébergé(e) ( préciser) SITUATION FAMILIALE* : Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Concubinage Veuf(ve) : NOMBRE D ENFANTS : EMPLOI :. En arrêt de travail depuis le : ou longue maladie depuis le En invalidité depuis le * RESSOURCES : o Salaire o Indemnités journalières o Assedic o RSA o AAH o Retraite MEDECIN TRAITANT REFERENT : Nom et adresse : : barrer la mention inutile

3 CENTRE DE SECURITE SOCIALE : NUMERO DE SECURITE SOCIALE : CENTRE ET ADRESSE :. Code postal : Ville : : MUTUELLE COMPLEMENTAIRE : NOM ET ADRESSE : Code postal : Ville : Téléphone : LA PRISE EN CHARGE DE VOS FRAIS D HOSPITALISATION Le ticket modérateur (20% du tarif journalier par journée d hospitalisation) et le forfait journalier sont pris en charge par votre complémentaire santé (mutuelle ou CMUC), à défaut il resteront à votre charge La chambre individuelle : La clinique dispose de chambres individuelles dont certaines équipées d un téléviseur. Si vous bénéficiez d une mutuelle, l obtention de la chambre individuelle se fera en fonction de l accord de cette dernière et sur la base du nombre de jours accordés. Nous vous conseillons de contacter votre organisme complémentaire avant votre hospitalisation pour obtenir ces informations ( notre code activité est DMT 214) et nous les retourner le plus vite possible. Si vous ne bénéficiez pas d une prise en charge mutuelle, le montant du supplément chambre individuelle sera à votre charge : soit 25 par nuit auquel pourra s ajouter le forfait télévision ( 60 pour un séjour de 6 semaines ). La CMUC ne couvre jamais le supplément chambre individuelle. Je demande à bénéficier d une chambre individuelle, le supplément sera pris en charge par : o Ma mutuelle o Moi même SIGNATURE du patient : Dossier rempli le : par : ( lien aec le patient)

4 RENSEIGNEMENTS A L ATTENTION DES MALADES DUREE DE L HOSPITALISATION : 6 semaines REPAS (se munir d une serviette de table) : Petit déjeuner : 8H00 Déjeuner : 12H00 Diner : 18H45 VISITES : Du LUNDI au VENDREDI : de 16H30 à 18H30 SAMEDI, DIMANCHE et JOURS FERIES : de 14H00 à 18H30 conseillons de limiter le nombre de visites les 10 premiers jours) (Nous vous Nous vous rappelons que lors des visites, les enfants restent sous la responsabilité et la surveillance de la famille. TELEPHONE : Les téléphones portables sont autorisés sauf pendant les activités. Vous pouvez vous faire appeler aux horaires suivants : 08H00 à 08H30 12H00 à 13H15 17H00 à 18H00 19H15 à 20H30 Pensez aux autres patients et limitez vos communications à 3 MINUTES. HORAIRES DE SORTIES : Les sorties sont autorisées après 10 JOURS de PRESENCE. Du LUNDI au VENDREDI de 16H30 à 18H30. Le SAMEDI de 14H00 à 18H00 DIMANCHE et JOURS FERIES de 09H00 à 18H00 (accompagné). IL EST FORTEMENT DECONSEILLE DE VENIR AVEC SON PROPRE VEHICULE, EN PAREIL CAS LES CLEFS SERONT CONSERVEES A L INFIRMERIE DIVERS : LES PARFUMS, EAUX DE TOILETTE, AINSI QUE TOUT PRODUIT A BASE D ALCOOL NE SONT PAS AUTORISES DANS L ETABLISSEMENT.

5 SE MUNIR D UN NECESSAIRE DE TOILETTE (peigne, savon, brosse à dents, serviettes ). Pour des raisons d hygiène, nous vous recommandons de ne pas prêter vos affaires de toilette. PREVOIR POUR LES ACTIVITES PHYSIQUES UNE TENUE DE SPORT LEGERE (jogging, baskets ). IL EST STRICTEMENT INTERDIT DE LAVER SON LINGE DANS LES CHAMBRES (Une laverie est à votre disposition). Un distributeur de boissons est à votre disposition. AUTORISATIONS DE SORTIE : Avec un accompagnant les DIMANCHES et JOURS FERIES de 09H00 à 18H00. PREVOIR UN CADENAS POUR VOTRE ARMOIRE UNE TENUE VESTIMENTAIRE DECENTE EST REQUISE TOUT AU LONG DU SEJOUR. L usage des cigarettes électroniques est interdit à l intérieur des locaux de l établissement. Les patients placés en chambre particulière prise en charge par leur complémentaire santé, pourront si la chambre est équipée disposer d un téléviseur (inclus dans le forfait chambre particulière), merci de prévoir un dépôt de garantie de 150 en chèque ou espèces. Pour les téléviseurs installés en chambre double, une participation de 60 est demandée pour l ensemble du séjour pour les personnes qui le souhaitent.

6 Demander au laboratoire de faxer les résultats au 03/27/91/10/62 svp A REMETTRE AU MEDECIN TRAITANT Chère Consœur, Cher Confrère, Voudriezvous faire effectuer le bilan biologique suivant, avant l admission de votre patient dans notre établissement : NF avec plaquettes TRIGLYCERIDES CHOLESTEROL GLYCEMIE TP GAMMA GT TGO TGP En cas d antécédents de consommation de toxiques (tels que cannabis, opiacés, héroïne, amphétamines ) ou pour les patients avec traitement de substitution actuel ou ancien, merci de prescrire : toxiques urinaires avec contrôle d identité. Veuillez croire, Chère Consœur, Cher Confrère, en l assurance de notre parfaite considération. Docteur Florence HAY Docteur Barbara DEVIGNES

7 CLINIQUE LES BRUYERES 53 RUE DE DOUAI AUBERCHICOURT Tél. : Fax : Fax (médical) : Docteur HAY Florence Médecin Docteur DEVIGNES Barbara Médecin GERVAIS Fabienne Psychologue clinicienne CHUDOBA Shirley Psychologue clinicienne

8 C lin iq u e L e s B r u yè r e s 5 3 R u e d e D o u a i A u b e r c h ic o u r t V Q U E S T IO N N A IR E M E D IC A L : A F A IR E R E M P L IR P A R L E M E D E C IN T R A IT A N T D o c u m e n t à r e to u r n e r a v a n t l'a d m is s io n d u p a tie n t p a r c o u r r ie r o u p a r fa x D a te d 'a d m is s io n p ré v u e le : P o u r u n e d u r é e in itia le d e 6 s e m a in e s N O M : P R E N O M : D A T E D E N A IS S A N C E : T é l : I S é jo u r s a n té r ie u r s e n é ta b lis s e m e n ts d e c u re. II A n té c é d e n ts (s i o u i, m e rc i d e p ré c is e r) S o m a tiq u e s : C ris e s c o m itia le s non oui D ia b è te non o u i (1 ) P ro to c o le d e s u iv i? H T A non o u i (1 ) P ro to c o le d e s u iv i? T u b e rc u lo s e non o u i (1 ) P ro to c o le d e s u iv i? A u tre s : (1 ) (m e rc i d 'in d iq u e r s i le p a tie n t e s t s u iv i s u r c e s u je t) A u tr e s m a la d ie s c h r o n iq u e s : (m e rc i d 'in d iq u e r s i le p a tie n t a b é n é fic ié d 'u n p ro g ra m m e d 'é d u c a tio n th é ra p e u tiq u e ) M e rc i d e jo in d re u n e c o p ie d u d e rn ie r b ila n b io e t a u tre s e x a m e n s c o m p lé m e n ta ire s P s yc h ia tr iq u e s /p s yc h o lo g iq u e s : T r o u b le s d u c o m p o r te m e n t n o ta m m e n t : T e n ta tiv e d e s u ic id e non oui S i o u i : d a te d e la d e rn iè re te n ta tiv e e t c o n te x te d u p a s s a g e à l'a c te : Id é e s s u ic id a ire s a c tu e lle s non oui A u tre s (c o m p o rte m e n ts v io le n ts ) : A u tr e s c o n d u ite s a d d ic tiv e s :(m e r c i d e d é ta ille r,,,) T a b a c C a n n a b is A u tre s d ro g u e s M é d ic a m e n ts T ro u b le s a lim e n ta ire s J e u x III H is to ir e d e la m a la d ie ju s tifia n t l'h o s p ita lis a tio n :

9 E ta t g é n é ra l : P o id s : T a ille : T A : C œ u r : P o u m o n s : S y s tè m e n e rv e u x : A p p a re il D ig e s tif : A p p a re il G é n ito u rin a ire : A p p a re il L o c o m o te u r : V T ra ite m e n t e n c o u rs : D é n o m in a tio n P o s o lo g ie d a te d é b u t e t d a te fin VI S u iv i a c tu e l d u p a tie n t : ( s i o u i m e rc i d e n o te r le s c o o rd o n n é e s ) P s y c h ia tre : P s y c h o lo g u e : C e n tre d 'a lc o o lo g ie : A u tre : V II P ro je t th é ta p e u tiq u e e t p ro je t à la s o r tie S itu a tio n p ro fe s s io n n e lle a c tu e lle : E m p lo i E n re c h e rc h e A u tre : S u iv i M é d ic a l : S u iv i A lc o o lo g iq u e : S u iv i p s y c h o lo g iq u e : A c c o m p a g n e m e n t s o c ia l : P o s tc u re e n v is a g é e à la s o rtie? non oui D a te : C o o rd o n n é e s d e l'é ta b lis s e m e n t re te n u : D o s s ie r d é jà p ré p a ré? O u i non H é b e rg e m e n t à la s o rtie : D o m ic ile F a m ille F o y e r A u tre : N u m é ro d e té lé p h o n e d u p ra tic ie n p o u v a n t ê tre jo in t : D a te, c a c h e t e t s ig n a tu re d u m é d e c in : / / / / T e l : F a x : C o u rrie l : a d m is s io n s.b ru y e re fre e.fr R é s e rv é a u s e rv ic e : A c c e p ta tio n R e fu s F H R e fu s B D M o tiv a tio n re fu s :

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