DOSSIER D'INSCRIPTION 2015/2016

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1 NOM :. PRENOM :. DOSSIER D'INSCRIPTION 2015/2016 pour les mercredis loisirs : minimum deux semaines avant le début de chaque cycle pour les petites vacances : aux dates indiquées sur les coupons Merci de compléter ce dossier avec le plus grand soin, en n omettant aucune rubrique. Dans le cas contraire, il vous sera retourné. Votre enfant ne pourra alors pas fréquenter l accueil de loisirs. LISTE DES RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS À FOURNIR FICHE ENFANT FICHE FAMILLE FICHE SANITAIRE n de sécurité sociale dont dépend l enfant coordonnées mutuelle coordonnées assurance n CAF, n MSA ou autres photocopie carnet de vaccination COUPONS D'INSCRIPTION A L ACCUEIL DE LOISIRS autorisation de prélèvement si vous le souhaitez DETERMINATION DU TARIF APPLICABLE Vous percevez des prestations familiales de la CAF du Calvados : vous pouvez nous autoriser à consulter votre quotient familial par l intermédiaire de CAFPRO. OU Vous ne souhaitez pas nous autoriser à consulter directement votre quotient familial, ou si vous relevez d une autre caisse que la CAF du Calvados : vous devez nous fournir un relevé des prestations familiales, indiquant votre quotient familial à la date de l inscription. OU Vous ne répondez à aucun de ces critères : vous devez nous fournir votre dernier avis d imposition. Si ces éléments ne sont pas fournis, le tarif plein sera appliqué par défaut. Pour toutes questions, vous pouvez contacter le Service Jeunesse à la mairie :

2 FICHE ENFANT ACCUEIL DE LOISIRS Mercredis loisirs et petites vacances 2015/2016 ENFANT NOM PRENOM AGE DATE DE NAISSANCE M F Etablissement scolaire fréquenté Classe FACTURATION (coordonnées du destinataire de la facturation) M. ou Mme M. Mme Tuteur NOM PRENOM ADRESSE Si vous souhaitez régler par chèques vacances, et que vous avez opté également pour le prélèvement automatique, pensez à les fournir avant la facturation, sinon nous ne pourrons les déduire du prélèvement. Participation Comité d Entreprise, si oui lequel? (joindre obligatoirement l imprimé) Personnes pouvant venir chercher l enfant mère père autres (préciser) Prévenir en cas d urgence mère père autres (préciser) AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) représentant légal de l enfant déclare autoriser la Direction de l accueil de loisirs à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d urgence, éventuellement sous anesthésie générale suivant les prescriptions des médecins. être informé(e) que je devrais rembourser à la Mairie de Cormelles le Royal les frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux de rapatriement, d hospitalisation et d opération éventuelle. autoriser mon enfant à participer à toutes les activités de l accueil de Loisirs. autoriser mon enfant à se baigner lors des sorties à la piscine et à la mer. L enfant sait nager oui non autoriser l équipe éducative à prendre en photo mon enfant. Les photos pourront être utilisées par la mairie et l accueil de Loisirs comme support d illustration des activités. autoriser mon enfant à rentrer seul le soir (si oui, je décharge les organisateurs de l accueil de Loisirs). autoriser le Service Jeunesse de la mairie à consulter mon quotient familial CAF du Calvados pour déterminer le tarif applicable. J ai bien pris connaissance du règlement intérieur de l accueil de Loisirs, qui m a été remis à Cormelles le Royal, le Signature du représentant légal (faire précéder de la mention «lu et approuvé») :

3 FICHE FAMILLE PERE NOM PRENOM ADRESSE (si différente de la précédente) CP Ville PROFESSION TELEPHONES Fixe Portable Professionnel Date de Naissance Autorité Parentale MERE NOM PRENOM ADRESSE (si différente de la précédente) CP Ville PROFESSION TELEPHONES Fixe Portable Professionnel Date de Naissance Autorité Parentale SITUATION FAMILIALE Mariés/pacsés/ en couple Parent solo Divorcé/séparé Famille d accueil Veuf/Veuve GRANDS-PARENTS CORMELLOIS Si le participant est domicilié en dehors de la commune mais que ses grands-parents sont Cormellois, veuillez indiquer leurs coordonnées (pour application du tarif cormellois) : NOM PRENOM Adresse CORMELLES LE ROYAL TELEPHONE

4 Accueil de Loisirs Commune de Cormelles le Royal FICHE SANITAIRE 2015/2016 (merci de compléter correctement cette fiche en cas d hospitalisation) Je soussigné(e), responsable de certifie que mon enfant ne présente pas de contre indication sur le plan sanitaire pour fréquenter l Accueil de Loisirs. Signature : Nom & prénom de l enfant Né(e) le / / à (ville + département) : Taille poids Adresse en cas d urgence : père mère autre(s) personne(s) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Vaccinations : fournir impérativement la photocopie des pages vaccination du carnet de santé. - L enfant suit il un traitement médical? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance - Préciser si l enfant porte des lunettes, des prothèses auditives ou dentaires : - L enfant a t il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Coqueluche Otite Rougeole Scarlatine Oreillons Rhumatisme articulaire aigu Nom, adresse & téléphone du médecin traitant N Sécurité Sociale concernant l'enfant Centre de Sécurité Sociale, ville Mutuelle N adhérent Adresse Allergies : * Asthme oui non * Alimentaires oui non * Médicamenteuses oui non * Autres (préciser) : Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Antécédents médicaux : * Convulsion oui non (due à une maladie épileptique ou due à un épisode de fièvre) : * Autres : Interventions chirurgicales subies (lesquelles/dates) : Assurance responsabilité civile Adresse Régime alimentaire : oui Si oui, lequel non Observations : N allocataire : CAF MSA Autres

5 Extrait de la délibération n Delib du 13 octobre 2014 Règlement intérieur Accueil de Loisirs «Les P tits Loups» Cormelles le Royal L Accueil de Loisirs "les P'tits loups" fonctionne tout au long de l'année durant : - les mercredis loisirs - les vacances scolaires Il accueille les enfants âgés de 3 ans (à condition qu ils soient scolarisés) à 13 ans moins un jour, qui, conformément au projet pédagogique de la structure, sont répartis en trois groupes d âges : 3 5 ans, 6 8 ans, et 9 12 ans. INSCRIPTIONS ET FORMULES D ACCUEIL Les inscriptions s effectuent uniquement en mairie : - du lundi au vendredi de 8 H 30 à 12 H 15 et de 13 H 15 à 17 H 00. Les enfants sont admis à l Accueil de Loisirs quand le dossier d inscription est dûment complété. Tout dossier incomplet sera refusé. L Accueil de Loisirs n est pas une garderie. L équipe qui accueille votre enfant doit assurer un bon fonctionnement : nombre d animateurs, nombre de repas, goûters, les réservations des sorties et des transports, le matériel suffisant pour mener des activités Mercredis loisirs Petites et grandes vacances Modalités proposées Inscriptions par cycle ou par ½ cycle (de Inscriptions de 3, 4 ou 5 jours/semaine vacances à vacances) à tout moment de l année scolaire, une semaine avant le début de chaque cycle. Formules proposées - Journée avec ou sans repas - ½ journée avec ou sans repas. - ½ journée avec ou sans repas (cependant en cas de sortie à la journée, la prestation sera facturée pour la journée complète) La formule doit être identique pour le même cycle La formule doit être identique pour la même semaine HORAIRES DE FONCTIONNEMENT ET D ACCUEIL En fonction de la formule choisie, les horaires de fonctionnement et d accueil sont les suivants : Formule Horaires Accueil / Départ* Journée avec repas 8 H H 30 8 H 00 9 H 30 / 17 H H 30 journée sans repas 8 H 00 à 12 H 00 8 H 00 9 H 30 / 11 H H H 30 à 18 H H H 30 / 17 H H 30 matinée avec repas 8 H 00 à 13 H 30 8 H 00 9 H 30 / 13 H H 00 matinée sans repas 8 H 00 à 12 H 00 8 H 00 9 H 30 / 11 H H 00 après-midi avec repas 12 H 00 à 18 H H H 00 / 17 H H 30 après-midi sans repas 13 H 30 à 18 H H H 30 / 17 H H 30 * Horaires échelonnés d arrivée et de départ des enfants. Sauf indication mentionnée dans le dossier d inscription, les enfants ne pourront pas repartir seuls de l Accueil de Loisirs.

6 Extrait de la délibération n Delib du 13 octobre 2014 FACTURATION L inscription à l Accueil de Loisirs est définitive. En cas de désistement, la période d inscription est facturée sauf cas de force majeure ou d absence justifiée par un certificat médical, à condition de prévenir préalablement la mairie et l Accueil de Loisirs et de fournir le justificatif pendant la semaine de l absence. Si vous choisissez le prélèvement automatique, mais que vous souhaitez régler par chèques vacances ou avec un chèque de votre comité d entreprise, il faut impérativement le signaler avant la facturation. Les tarifs régime général (CAF) / hors régime (non CAF). Le Conseil Municipal a adopté par délibération le principe des tarifs modulés (Cormellois et non Cormellois) établis en fonction des ressources des familles, selon le quotient familial CAF ou à défaut le dernier avis d imposition. Le quotient familial : Le quotient familial applicable pour une année scolaire, est celui enregistré au moment de la première inscription de l année scolaire. SANTÉ DES ENFANTS Les enfants malades, risquant de contaminer d autres enfants, ne peuvent pas être accueillis à l Accueil de Loisirs. Aucun médicament ne peut être administré aux enfants sans l ordonnance établie par un médecin. En cas d accident, l enfant sera transporté vers l hôpital le plus proche. LE PERSONNEL D ENCADREMENT La direction de l Accueil de Loisirs et l encadrement des enfants sont confiés à des personnels titulaires de titres ou de diplômes exigés par la règlementation en vigueur. Le nombre d animateurs varie en fonction des tranches d âges. LA VIE COLLECTIVE - Les enfants sont tenus de respecter les règles de fonctionnement de la vie fixées par l équipe éducative - Les enfants doivent s interdire tout geste ou parole qui porterait atteinte aux autres enfants et aux personnes chargées de l encadrement - Le personnel d encadrement est soumis aux mêmes obligations - Si le comportement d un enfant perturbe gravement et de façon durable le fonctionnement et la vie collective de l Accueil de Loisirs, les parents en seront avertis par l équipe d animation. Si le comportement persiste, une exclusion d abord temporaire, voire définitive après nouvel essai, pourra être décidée par le service jeunesse dans un souci de protection des autres enfants. - Il est préférable que les enfants fréquentant l Accueil de Loisirs soient vêtus d une tenue adaptée aux activités pratiquées et plus particulièrement à celles se déroulant à l extérieur - Tout enfant de moins de 12 ans ne devra pas être laissé au portail d entrée par son responsable. Celui-ci l accompagnera jusqu à l équipe éducative. - Il est interdit d apporter des objets dangereux et de valeur dans l Accueil de Loisirs ACCEPTATION DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR Le seul fait d inscrire un enfant à l Accueil de Loisirs implique l acceptation de ce règlement intérieur par les parents et leur(s) enfant(s).

7 Référence Unique du Mandat MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) TP CAEN BANLIEUE EST à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TP CAEN BANLIEUE EST. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Veuillez compléter les champs marqués * Votre nom * Votre adresse * Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de rue Code postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte * Nom de la Banque - Adresse Identifiant national de compte bancaire - RIB (Relevé d'identité Bancaire) Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Joindre un RIB obligatoirement Signé à * Lieu Date : JJ/MM/AAAA Signature * Veuillez signer ici

8 ACCUEIL DE LOISIRS DE CORMELLES LE ROYAL «LES P TITS LOUPS» Vacances scolaires 2015/2016, inscriptions à compléter, découper et déposer à la mairie, aux dates indiquées. ETE : du mercredi 6 juillet au mercredi 31 août Inscriptions du mardi 17 au vendredi 27 mai 2015 (samedi 28 mai de 10h à 12 h). Dossier à retirer en mairie, à l Accueil de Loisirs ou à télécharger sur internet, sur le site de la mairie PRINTEMPS : inscriptions du lundi 21 au vendredi 25 mars NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence/semaine) : Du lundi 4 au vendredi 8 avril (5 jours) 4 avril 5 avril 6 avril 7 avril 8 avril Du lundi 11 au vendredi 15 avril (5 jours) 11 avril 12 avril 13 avril 14 avril 15 avril FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas ½ journée matin avec repas ½ journée après-midi avec repas journée sans repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi sans repas HIVER : inscriptions du lundi 25 au vendredi 29 janvier NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence/semaine) : Du lundi 8 au vendredi 12 février (5 jours) 8 février 9 février 10 février 11 février 12 février Du lundi 15 au vendredi 19 février (5 jours) 15 février 16 février 17 février 18 février 19 février FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas ½ journée matin avec repas ½ journée après-midi avec repas journée sans repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi sans repas NOEL : inscriptions du lundi 30 novembre au vendredi 4 décembre NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence/semaine) : Du lundi 21 au jeudi 24 décembre (4 jours) 21décembre 22 décembre 23 décembre 24 décembre FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas ½ journée matin avec repas ½ journée après-midi avec repas journée sans repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi sans repas TOUSSAINT : inscriptions du lundi 5 au vendredi 9 octobre NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence/semaine) : Du lundi 19 au vendredi 23 octobre (5 jours) 19 octobre 20 octobre 21 octobre 22 octobre 23 octobre Du lundi 26 au vendredi 30 octobre (5 jours) 26 octobre 27 octobre 28 octobre 29 octobre 30 octobre FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas ½ journée matin avec repas ½ journée après-midi avec repas journée sans repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi sans repas

9 ACCUEIL DE LOISIRS DE CORMELLES LE ROYAL «LES P TITS LOUPS» Mercredis loisirs 2015/2016 L inscription se fait dorénavant pour toute l année scolaire. Si vous ne connaissez pas encore les jours de fréquentation, mais que vous savez d ores et déjà que votre enfant sera inscrit, compléter tous les coupons, en indiquant dessus que les jours de fréquentation seront précisés ultérieurement. Inscription à remettre minimum 15 jours avant le début du cycle. Les mercredis, la mairie met en place un transfert des écoles de Cormelles le Royal vers l Accueil de Loisirs. Mercredi-loisirs 1 er cycle (6 mercredis) du mercredi 9 septembre au mercredi 14 octobre 2015 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 9 septembre 16 septembre 23 septembre 30 septembre 7 octobre 14 octobre Mercredi-loisirs 2 ème cycle (6 mercredis) du mercredi 4 novembre au mercredi 16 décembre 2015 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 4 novembre 18 novembre 25 novembre 2 décembre 9 décembre 16 décembre Mercredi-loisirs 3 ème cycle (5 mercredis) du mercredi 6 janvier au mercredi 3 février 2016 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 6 janvier 13 janvier 20 janvier 27 janvier 3 février

10 Mercredi-loisirs 4 ème cycle (6 mercredis) du mercredi 24 février au mercredi 30 mars 2016 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 24 février 2 mars 9 mars 16 mars 23 mars 30 mars Mercredi-loisirs 5 ème cycle (11 mercredis) du mercredi 20 avril au mercredi 29 juin 2016 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 6 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 20 avril 27 avril 4 mai 11 mai 18 mai 25 mai 1 er juin 8 juin 15 juin 22 juin 29 juin