Cas clinique 1. Vomissements verts : C est une urgence chirurgicale! 30/05/2016. La richesse de l interrogatoire!

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1 2016 La richesse de l interrogatoire! Vomissements verts : C est une urgence chirurgicale! Pr Hubert LARDY Chirurgien Pédiatre CHRU Tours, Hôpital Clocheville Sémiologie clinique : fréquence des vomissements (isolés ou accompagnateurs d autres symptômes) Leur caractérisation sémiologique est fondamentale : Fréquence Mode d installation Intensité, volume Couleur ++++ Pourquoi les vomissements sont-ils verts? Cela témoigne d un obstacle à l écoulement de la bile vers l aval. En fonction du niveau de l obstacle, ils sont tardifs (occlusion basse) ou précoces (occlusion haute). Ils peuvent être le mode de révélation d une pathologie malformative potentiellement grave de l intestin! Alors où est le piège? Les pathologies malformatives congénitales de l intestin peuvent parfois se révéler à distance de la naissance : notion d intervalle libre La fréquence de ces complications est rare. Les conséquences peuvent être dramatiques La rapidité de la prise en charge est un enjeu pronostique majeur! Cas clinique 1 Enfant de 3 ans, sans antécédent, consulte son médecin traitant pour vomissements alimentaires, douleurs abdominales et intolérance alimentaire depuis 24h. Pas de trouble du transit connu ni décrit; Le médecin traitant évoque une gastro-entérite aigue et le traite par MOTILIUM et SPASFON. Deux jours après les vomissements deviennent verts motivant une consultation aux urgences pédiatriques de Blois puis transfert à Tours en urgence. Aux urgences : - Etat hémodynamique stable, tachycardie à 198/min, la sonde naso-gastrique posée ramène 400 ml de liquide vert. Auscultation des bruits hydro-aériques? - TDM abdominale : occlusion haute avec mésentère commun incomplet avec hernie interne para duodénale avec un tour de spire des vaisseaux. 1

2 TDM abdominale Occlusion haute sur mésentère commun incomplet avec hernie interne para duodénale. DIAGNOSTIC Le diagnostic de volvulus sur mésentère commun incomplet est posé. - Interruption de la rotation intestinale à Jonction iléo-caecale accolée en position sous hépatique - Si accolement en regard du duodénum => possibilité de compression extrinsèque ( brides de Ladd ) - Première anse et dernière anse iléales très proches => racine du mésentère courte Risque de volvulus ++ PEC chirurgicale en urgence EVOLUTION - Laparotomie exploratrice - Réduction de la hernie interne para duodénale. - Absence de perforation, recoloration satisfaisante des anses digestives, hémopéritoine - Pose de KTPA et de KTJugulaire + transfusion d 1 CG Nb : appendicectomie prophylactique Transfert en post opératoire immédiat en Réanimation pédiatrique - Antibioprophylaxie par Céfotaxime + Métronidazole. - Mise à jeun, en aspiration digestive. - Nutrition parentérale sur KTC En Réanimation pédiatrique PEC du choc hypovolémique non hémorragique Surcharge pulmonaire post remplissage, sur oligurie Evolution favorable => ablation : KTA, SU et intubation Transfert en chirurgie Viscérale à J 4 post opératoire En Chirurgie viscérale pédiatrique Reprise des gaz le à J4 Arrêt aspiration + retrait de la SNG à J5 Réalimentation par des boissons à J 6 Arrêt de l'antibioprophylaxie le J8 après reprise du transit Arrêt Nutrition parentérale + Ablation KTC à J9 Devant l évolution favorable: sortie avec RAD à J10 Le même, sauf que Cas clinique 1 bis Enfant de 11 ans suivi en CLIS Tendance à être constipé Douleurs abdominales depuis 4 jours Vomissements (verts) Examiné en milieu spécialisé et renvoyé à domicile 2

3 Réadmission le lendemain : Etat de choc hypovolémique Prise en charge réanimatoire puis chirurgicale en urgence Nécrose complète du grêle : enterectomie sub-totale Procédure judiciaire en cours La maman avait signalé la nature verte des vomissements!!! Les conséquences sont très lourdes : Nutrition parentérale sur KTC depuis plus de 3 ans. En attente d une hypothétique transplantation intestinale Quid du foie? Cas clinique 2 ASP Bébé de 1 mois, né à terme, pas de retard à l expulsion du méconium, allaitement maternel exclusif, transféré pour vomissements verts depuis 24 heures. Pas d arrêt du transit. Anses grêles dilatées Hospitalisation en chirurgie viscérale pédiatrique: - sonde naso-gastrique en place - abdomen ballonné, souple - orifices herniaires libres - pas de masse palpable - Bruits hydro-aériques présents Bilan paraclinique: Bio :Acidose métabolique (ph=7.29, Lactate= 4.6 mmol/l), Imagerie : ASP, echo-doppler, TDM 3

4 Échographie abdominale - Vaisseaux mésentériques non visualisables - Avec distension digestive des anses grêles TDM abdominale Dilatation diffuse des anses grêles sans atteinte colique visible, sans volvulus mésentérique EVOLUTION Diverticule de Meckel Devant l absence d amélioration clinique après mise en aspiration gastrique: Bloc pour laparotomie exploratrice : - Diverticule de Meckel de petite taille formant une bride accolée à la racine du mésentère responsable d une nécrose de l intestin terminal. - Résection de 40 cm de grêle (iléon ) avec anastomose termino - terminale, conservation de la valvule de Bauhin. Diverticule de Meckel Résulte d'une résorption incomplète du canal omphalo-mésentérique ou canal vitellin Dernier tiers de l intestin grêle (80 cm environ de la jonction iléo-caecale) 2% de la population Asymptomatique la plupart du temps Symptomatique: - saignement - diverticulite - occlusion : volvulus, hernie sur bride, invagination - ulcération/perforation, - complications tumorales Evolution Post opératoire Que faut-il retenir? Mise en place d une antibiothérapie par Flagyl et Claforan La nutrition parentérale est débutée. L alimentation entérale a été commencée progressivement après la reprise de transit L interrogatoire est encore utile en 2016 La sémiologie reste la base de la démarche diagnostique Des vomissements verts sont (jusqu à preuve du contraire) liés à une cause chirurgicale La précocité de l avis chirurgical conditionne le pronostic 4

5 Ce qu il ne faut plus voir : Ce qu il ne faut plus voir : Ou ça : Ou ça : En conclusion Vomissements verts : c est une urgence chirurgicale! Si les vomissements sont verts, l intestin risque d être noir! Et ce, quelque soit l âge de votre patient (y compris l âge adulte)!!! Merci pour votre attention 5

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