Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé

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1 Presse Med. 2007; 36: Publié par Elsevier Masson SAS. en ligne sur / on line on Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé Caroline Gauriau 1,2,TifennRaffray 2, Dominique Choudat 2, Bruno Corman 1, Damien Léger 2 Reçu le 17 juillet 2006 Accepté le 2 mars 2007 Disponible sur internet : le 30 juillet 2007 Summary 1. Successful Aging Database, Boulogne-Billancourt (92) 2. Centre du Sommeil et de la Vigilance, Centre de référence Hypersomnies rares, Hôtel Dieu, Paris (75) Correspondance : Bruno Corman, Successful Aging Database, 31 rue d Aguesseau, Boulogne-Billancourt. Tél. : Fax : Objective improvement of sleep disorders in the elderly by a health education program Introduction > The prevalence of sleep disorders increases with age and reaches 20 to 40% of those older than 60 years. We set up a health education program to help the elderly to improve their sleep. It includes a preliminary 9-day evaluation with a sleep diary and wrist actigraph, a day of group cognitive behavioral therapy, and a follow-up assessment, again with sleep diary and actigraph. Methods > Of the 26 study participants (9 men and 17 women, mean age: 68 ± 1 years), 14 had insomnia with night awakenings of 1 hour or longer or a sleep latency of 30 minutes or longer or both (group 1). The other 12 (group 2) also complained of insufficient sleep. Results > In the weeks following cognitive behavioral therapy, group 1 improved their total sleep time by an average of 24 to 33 minutes, with reduced night-time awakenings and sleep latency and no change in their time spent in bed. Those in group 2 also increased their total sleep time by 18 to 47 minutes, by spending more time in bed and maintaining a sleep efficiency close to 88%. doi: /j.lpm Résumé Contexte > La prévalence des troubles du sommeil augmente avec l âge et concernerait entre 20 et 40 % des personnes de plus de 60 ans. Un programme d éducation à la santé a été mis au point chez des seniors de 55 ans et plus pour répondre à cette plainte courante. Méthodes > Une évaluation du sommeil a été faite pendant 9 jours à l aide d un agenda du sommeil et d un actimètre de poignet. Elle a été suivie d une journée de formation sur les comportements et l hygiène du sommeil, accompagnée d un compte rendu collectif et individuel des caractéristiques du sommeil de la période d observation, et d une nouvelle évaluation, à distance, objectivant les bénéfices obtenus. Résultats > Sur les 26 participants, 17 femmes et 9 hommes âgés en moyenne de 68 ± 1 ans et ayant rempli les différents critères d inclusion, 14 avaient une insomnie avec une durée des réveils nocturnes > 1 heure et/ou une latence d endormissement > 30 min (groupe 1). Les 12 autres (groupe 2), considérés comme «non insomniaques» sur ces critères, se plaignaient aussi de la qualité de leur sommeil. Après la formation, les participants du groupe 1 ont augmenté de 24 à 33 min leur temps de sommeil, grâce à une réduction de la durée des réveils nocturnes et de la latence d endo Article original

2 Gauriau C, Raffray T, Choudat D, Corman B, Léger D Conclusion > This study showed that cognitive behavioral therapy coupled with individual sleep evaluation improves sleep duration in elderly people who complain of insufficient sleep. These beneficial effects were accompanied by positive assessments of both subjective sleep quality and morning energy. rmissement, sans modifier le temps passé au lit. Ceux du groupe 2 ont augmenté la durée de leur sommeil de 18 à 47 min, en restant au lit plus longtemps et en maintenant une efficacité du sommeil proche de 88 %. Ces effets bénéfiques étaient accompagnés par une appréciation positive de la qualité subjective de leur sommeil et une augmentation du dynamisme le matin. Conclusion > Des séances de formation simples, répétées et comprenant l analyse de données individuelles ont eu une efficacité sur la qualité objective et subjective du sommeil. Les troubles du sommeil, courants chez les seniors, peuvent avoir des retentissements sur la perception de leur santé et sur leur qualité de vie, ainsi que sur celle de leur conjoint [1-6]. Selon les études, 20 à 40 % des plus de 60 ans auraient des troubles du sommeil [7-10]. Ils peuvent avoir plusieurs origines : modifications physiologiques de la structure du sommeil avec l âge, maladies associées, changements de comportement ou d environnement. Physiologiquement, le vieillissement s accompagne d une modification de la qualité du sommeil avec une latence d endormissement augmentée, une diminution de la qualité et de la durée du sommeil lent profond, et une augmentation Ce qui était connu Les troubles du sommeil peuvent être améliorés par des approches cognitives et comportementales qui s appuient sur une meilleure connaissance des règles d hygiène du sommeil, une dédramatisation de l insomnie, une explication des facteurs susceptibles d améliorer ou acontrariode perturber l endormissement et la qualité des nuits. Si l efficacité de ces approches commence à être reconnue, leur mise en pratique chez des groupes de seniors n est pas habituelle. Ce qu apporte l article Un programme collectif d éducation à la santé avec une évaluation personnalisée a augmenté de 24 à 33 minutes le temps de sommeil de personnes ayant des insomnies. Cette amélioration était liée à une réduction de la durée des réveils nocturnes et de la latence d endormissement, sans modification du temps passé au lit. Ce programme a augmenté de 18 à 47 minutes la durée du sommeil des seniors qui n avaient pas d insomnie mais se plaignaient de mal dormir. du temps d éveil intra-sommeil. Il y a une modification de l horloge biologique qui apparaît décalée en avance de phase avec une tendance à s assoupir plus tôt dans la soirée et un éveil plus précoce le matin. L efficacité du sommeil, ou rapport entre le temps de sommeil et le temps passé au lit, est diminuée, ce qui induit un sentiment d insatisfaction et de fatigue dans la journée [10, 11]. Quelle qu en soit la cause, les troubles du sommeil chez les seniors sont responsables d insomnies chroniques. La vigilance pendant la journée est diminuée, l humeur est souvent moins bonne, les fonctions cognitives sont altérées, le risque de chutes et d accidents est plus élevé, les comportements alimentaires sont déréglés, la susceptibilité au stress s accroît, la consommation d alcool et de médicaments augmente. La personne est souvent entraînée dans un cercle vicieux où la fatigue chronique induit un mode de vie qui lui-même compromet la qualité des nuits à venir. Ces troubles du sommeil relèvent d une thérapie spécifique avec la prescription d hypnotiques et les interventions nonpharmacologiques. Le recours aux hypnotiques est fréquent chez les seniors qui en sont les plus grands consommateurs. Une méta-analyse sur les risques et les bénéfices des hypnotiques chez les sujets de plus de 60 ans a montré les limites de cette approche [12]. Seule une personne sur 13 trouve que la qualité de son sommeil a été améliorée par ces traitements. La durée totale du sommeil est augmentée de 25 à 34 min selon les molécules. Le nombre de réveils nocturnes est diminué en moyenne de 0,6. Une personne sur 6 se plaint d effets secondaires tels que fatigue le matin ou dans la journée, céphalées, nausées, cauchemars, perte d équilibre, chutes, moindre vigilance, baisse des performances intellectuelles, trous de mémoire ou troubles gastro-intestinaux. Les traitements non-pharmacologiques de l insomnie les plus courants sont la luminothérapie, la pratique d une activité physique et les thérapies cognitives et comportementales [13, 14]. L exposition quotidienne à une source lumineuse de forte intensité pendant 1 à 2 heures améliore la qualité et 1722

3 Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé l efficacité du sommeil, réduit la latence d endormissement, diminue le nombre de réveils nocturnes et augmente la vigilance dans la journée des seniors ayant une avance de phase ou une insomnie [15-19]. L activité physique la journée réduit la latence d endormissement et améliore la durée et la qualité de leur sommeil [20-22]. Les approches comportementales s appuient sur une meilleure connaissance des règles d hygiène du sommeil, une dédramatisation de l insomnie, une explication des facteurs susceptibles dans la vie quotidienne d améliorer ou acontrariode perturber l endormissement et la qualité des nuits [23, 24]. Ces approches non pharmacologiques n ont pas d effet secondaire. Le profit tiré des thérapies comportementales a été comparé à celui des somnifères chez des personnes de plus de 55 ans ayant une insomnie depuis au moins 3 mois [25]. Des sujets sans maladie qui puisse interférer avec leur sommeil ont suivi un programme individuel de thérapie cognitive et comportementale pendant 6 semaines à raison d une session hebdomadaire de 50 min. Un second groupe recevait un somnifère chaque soir et un troisième groupe un placebo. Les meilleurs résultats sur la durée des réveils nocturnes, l efficacité du sommeil ou le nombre de sujets répondant à l intervention étaient nettement en faveur des approches non-pharmacologiques. Ces effets bénéfiques persistaient 6 mois après l intervention. Si l efficacité de ces thérapies cognitives et comportementales est reconnue, leur mise en pratique chez des groupes de seniors n est pas habituelle en dépit des recommandations de santé publique [26]. C est dans cette perspective que nous avons conçu et testé selon des paramètres objectifs un programme d éducation à la santé qui intègre les principaux facteurs susceptibles d améliorer la qualité du sommeil. Méthodes Recrutement Les sujets ont été recrutés entre juin 2003 et octobre 2005 sur la base du volontariat et de la disponibilité parmi des personnes ayant demandé un rendez-vous pour une consultation dans un centre du sommeil. Les délais de consultation étant longs (plus de 6 mois), une formation leur était proposé par une assistante de recherche. Un groupe de sujets a été recruté sur la base du volontariat par une caisse de retraite. Des sujets, hommes et femmes, âgés de 55 ans ou plus et se plaignant de leur sommeil, sans autre spécificité, étaient inclus dans l étude. Les critères d exclusion suivants étaient appliqués : à partir des fiches d interrogatoire téléphonique complétées par les hôtesses lors de la demande de rendez-vous. Celles-ci demandaient aux patients s ils avaient une dépression ou s ils prenaient des traitements contre la dépression de manière prolongée (ceux qui répondaient positivement étaient exclus a priori), s ils avaient des apnées du sommeil, des ronflements sévères ou une hypersomnolence ; lors de la première réunion (voir déroulement de l étude) où les critères précédents d exclusion étaient repris ainsi que la déficience visuelle et les troubles sévères de mémoire. La prise d hypnotique n était pas un critère d exclusion. Tous les participants étaient autonomes et vivaient à leur domicile. Certains étaient en activité, d autres à la retraite. Déroulement de l étude Le schéma global du programme d intervention est repris dans la figure 1. Les sujets étaient invités à une première réunion d information. Lors de celle-ci, les principes du programme de formation leur étaient présentés ainsi que le fonctionnement de l actimètre. Une série de questions leur était posée sur leurs troubles de sommeil éventuels. À l issue de cette réunion, il était demandé aux personnes qui souhaitaient participer à ce programme de donner leur consentement éclairé et de s inscrire aux 3 journées de formation dont les dates étaient fixées ainsi que de donner leur accord pour remplir ultérieurement un agenda du sommeil et porter un actimètre de poignet. Figure 1 Représentation schématique du déroulement de l étude 1723 Article original

4 Gauriau C, Raffray T, Choudat D, Corman B, Léger D Le cycle de formation se déroulait ensuite sur 3 journées espacées de 1 à 2 mois incluant à chaque fois un groupe de 10 à 15 personnes. Lors de la première journée, J0 Un agenda du sommeil était remis à chaque participant. Composé de 9 pages identiques, il devait être rempli quotidiennement au lever, puis en fin de journée. Un animateur leur expliquait comment le remplir à travers l exemple de la nuit précédente. Les sujets reportaient sur une échelle de temps : leurs heures de coucher et de lever ainsi que l heure à laquelle ils s étaient endormis puis réveillés, la fréquence et la durée de leurs éveils nocturnes, les siestes dans la journée. Un espace était réservé aux commentaires sur les faits exceptionnels de la journée et la prise éventuelle de médicaments. Ils reportaient sur des échelles visuelles analogiques : le matin leur perception de la qualité de leur sommeil (excellent à très mauvais), leur lucidité (tout à fait à pas du tout), leur dynamisme (très à pas du tout), et le soir leur éveil en journée (tout à fait à très peu), leurs niveaux d anxiété (très à pas du tout) et de morosité (particulièrement à pas du tout). Le positionnement de leur trait sur une échelle analogique de 100 mm de long était ensuite converti en pourcentage, de 0 à 100 %. Une fois l utilisation de l agenda assimilée, un actimètre de poignet (Actiwatch, Cambridge Neurotechnology Ltd) leur était confié. Son fonctionnement, la façon de le porter au poignet non dominant et les précautions d usage leur étaient détaillés. Parmi ces instructions, l animateur insistait sur le fait que l actimètre se gardait nuit et jour de façon continue à l exception des périodes de bain, de douche, de piscine ou d activités violentes. À la fin de la séance, les participants repartaient avec leur actimètre au poignet et leur agenda à remplir dès le lendemain pendant 9 jours. Au terme de cette période, les actimètres et les agendas étaient retournés sur le lieu de la formation ou par courrier. Les données des actimètres ont été analysées avec le logiciel Actiwatch Sleep Analysis développé par la société Cambridge Neurotechnology Ltd. Les paramètres retenus étaient : l heure de coucher, l heure de lever, la latence d endormissement, la durée totale des éveils nocturnes et l efficacité du sommeil calculée comme étant le rapport du temps de sommeil sur le temps passé au lit. Ces données, ainsi que celles issues de l agenda du sommeil, ont été consignées dans un rapport individuel avec la moyenne obtenue sur 9 jours et leur représentation graphique. Les données subjectives des agendas étaient comparées aux résultats objectifs de l actimètre. Un commentaire personnalisé était fait par un médecin spécialiste du sommeil pour chaque participant, évaluant l aspect chronobiologique (caractère du soir ou du matin, régularité des horaires ou tendance au décalage), les habitudes de sommeil, l existence d éventuels troubles du sommeil et leur sévérité, assorti de quelques conseils. Lors de la deuxième journée, quatre semaines plus tard (J30) Ce rapport individuel était remis aux participants réunis pour une nouvelle session de formation d une journée. Une lecture commentée de ces rapports individuels aidait les participants à se les approprier. Les données de l ensemble du groupe étaient présentées en respectant l anonymat. Après cette prise de conscience des comportements personnels, un ensemble de 5 exposés interactifs d une durée d environ 1 heure chacun leur était proposé. Le premier était centré sur la structuredusommeilnormal,l horloge biologique et le rôle de la lumière. Le second était orienté sur la nutrition, le troisième sur l activité physique et la relaxation. Le quatrième présentait les évolutions du sommeil avec l âge. Le cinquième passait en revue les grandes règles d hygiène du sommeil : environnement, activité diurne, activités intellectuelles, horaires, siestes, excitants et alimentation. Parmi tous ces points, il était demandé aux participants de se focaliser sur 2 ou 3 changements de comportements qui correspondaient le mieux à leur mode de vie et qu ils se sentaient capables de tenir dans les semaines à venir. ÀJ60 Un mois plus tard, à J60, un nouvel agenda et un actimètre programmé pour 9 jours étaient envoyés au domicile des participants ou mis à leur disposition sur le lieu habituel de la formation. Un questionnaire sur les comportements personnels qu ils avaient modifiés à la suite du programme de formation leur était également remis. L agenda, l actimètre et les réponses au questionnaire étaient retournés au centre du sommeil à l issue de cette nouvelle période de 9 jours. Après analyse, un nouveau rapport individuel était préparé incluant les données de la première et de la seconde session. Des graphiques comparatifs permettaient de mieux saisir l évolution des différents paramètres entre les 2 périodes. Une conclusion personnalisée, réalisée par un spécialiste du sommeil, mettait en évidence l étendue des progrès réalisés ou l absence de changement selon les paramètres précédemment définis. ÀJ90 Une troisième et dernière session était réalisée à J90. Les nouveaux rapports étaient remis et commentés. Après avoir tiré les conclusions de cette formation au niveau individuel et collectif, les conseils d hygiène du sommeil étaient rappelés avant de conclure la rencontre. Cette journée était principalement centrée sur le retour d expérience des sujets participant au programme et sur la discussion de l application des mesures proposées. Analyse des résultats Pour évaluer l efficacité de cette formation en fonction de la sévérité des troubles du sommeil, il a été décidé de séparer les sujets considérés comme insomniaques (groupe 1) des sujets qui n avaient qu une plainte modeste de leur sommeil 1724

5 Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé (groupe 2). Cette répartition a été réalisée à partir des critères d insomnie proposés par l American Academy of Sleep Medicine [27] et en se fondant sur les résultats de la première évaluation actimétrique. Un sujet était considéré comme atteint d insomnie si la durée de ses réveils nocturnes était > 60 min et/ou si sa latence d endormissement était > 30 min. Les sujets répondant à ces critères ont été rassemblés dans le groupe 1. Les autres participants n ayant pas d insomnie selon ces critères étaient classés par défaut dans le groupe 2. La durée de leurs éveils nocturnes était < 60 min et leur latence d endormissement < 30 min. Statistiques Les données ont été analysées à l aide d un programme statistique Stat View 3 sur Macintosh. Les données des agendas du sommeil et des actimètres ont été comparées pour les mêmes sujets avant et après intervention. Ces analyses ont été faites selon une analyse de variance Anova à 2 facteurs, suivie d un test de t sur valeurs appariées avec un seuil de significativité pour une valeur de p < 0,05. Résultats Sujets Tableau I Résultats des données issues des agendas du sommeil Sur les 49 personnes ayant participé à cette étude, 4 n ont pas pu suivre l ensemble des sessions pour des raisons personnelles d emploi du temps. Trois ont fourni des données incomplètes d agenda ou d actimétrie. Six ont eu des problèmes de santé entre les 2 sessions. Cinq ont modifié un traitement qui pouvait avoir un impact sur leur sommeil. Cinq ont connu entre les 2 évaluations des changements importants susceptibles de modifier leurs habitudes de sommeil (décès d un proche, départ à la retraite, changement du lieu de résidence). Les 26 personnes dont les résultats ont pu être exploités étaient âgées en moyenne de 68 ± 1 ans (extrêmes ans). Parmi celles-ci, on comptait 17 femmes et 9 hommes d âge moyen 69 ± 2 ans et 66 ± 2 ans respectivement. Le groupe 1 comptait 14 personnes (9 femmes, 5 hommes) de 68 ± 2 ans. Parmi celles-ci, trois prenaient des somnifères. Le groupe 2 était composé de 12 personnes (8 femmes et 4 hommes) de 67 ± 2 ans, dont 2 prenaient des somnifères. Agenda du sommeil Les données issues des agendas du sommeil sont dans le tableau I. La comparaison des données entre les sessions 1 et 2 permet d évaluer les changements induits par le programme de formation. Dans le groupe 1, ni les heures de lever, ni les heures de coucher n ont été modifiées significativement entre les 2 sessions. Le temps passé au lit était inchangé. Leur temps de sommeil était significativement augmenté de 24 min, ce qui correspond à une meilleure efficacité du sommeil (+ 5 %). Une réduction Groupe 1 (n = 14) Groupe 2 (n = 12) Statistiques Session 1 Session 2 Session 1 Session 2 Effet Groupe Effet mesures répétées Interaction Horaires de coucher 23 h 24 ± 23 min 23 h 19 ± 31 min 23 h 41± 46 min 23 h 18± 47 min 0,569 0,040 0,152 Horaires de lever 7 h 39 ± 25 min 7 h 32 ± 42 min 6 h 52 ± 67 min 7 h 05 ± 61 min 0,059 0,733 0,097 Durée au lit (min) 495 ± ± ± ± 71 0,042 0,039 0,018 Durée de sommeil (min) 358 ± ± ± ± 62 0,411 0,001 0,169 Efficacité du sommeil (%) 73 ± ± ± 8 89 ± 7 0,009 0,009 0,407 Durée des réveils nocturnes (min) 74 ± ± ± ± 24 0,009 0,007 0,085 Qualité du sommeil (%) 52 ± ± ± ± 16 0,048 0,012 0,928 Lucidité le matin (%) 65 ± ± ± ± 14 0,227 0,168 0,463 Dynamisme le matin (%) 51 ± ± ± ± 18 0,109 0,047 0,227 Éveil en journée (%) 73 ± ± ± ± 16 0,442 0,798 0,451 Anxiété en journée (%) 21 ± ± ± ± 12 0,306 0,147 0,655 Morosité en journée (%) 20 ± ± ± ± 13 0,290 0,407 0,243 Les résultats des données issues des agendas du sommeil lors des 2 sessions sont présentés sous forme de moyennes ± déviations standards. Groupe 1, participants dont la durée initiale des réveils nocturnes était > 1 heure et/ou la latence d endormissement > 30 min. Groupe 2, participants dont la durée initiale des réveils nocturnes était < 1 heure et la latence d endormissement < 30 min. Statistiques : analyse de variance à 2 facteurs pour l ensemble des 2 groupes Article original

6 Gauriau C, Raffray T, Choudat D, Corman B, Léger D significative des réveils nocturnes de 20 min en moyenne a été observée. L analyse des échelles analogiques visuelles montrait que ces insomniaques jugeaient leur sommeil de meilleure qualité, avec une très nette progression de leur dynamisme le matin (+ 10 %). La lucidité le matin était également meilleure bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. L éveil en journée qui était assez élevé lors de la session 1, l anxiété et la morosité qui étaient déjà basses au départ, n étaient pas significativement modifiés entre les 2 sessions. Dans le groupe 2, le programme de formation a conduit les participants à se coucher plus tôt et à se lever plus tard. Le temps passé au lit était significativement augmenté de 36 min et le temps de sommeil de 47 min. L efficacité du sommeil était comparable entre les 2 sessions. La durée des éveils nocturnes, qui était courte, l est restée. Lors de l évaluation par échelle analogique visuelle, les participants considéraient que leur sommeil était de meilleure qualité. La lucidité et le dynamisme le matin ainsi que l éveil en journée étaient élevés et inchangés entre les 2 sessions. L anxiété et la morosité la journée restaient basses avant et après la formation. Les 3 personnes du groupe 1 et les 2 personnes du groupe 2 qui prenaient des somnifères n ont pas changé leur consommation entre les 2 sessions. Actimétrie L actimétrie (tableau II) a confirmé les appréciations subjectives de l agenda du sommeil. La durée de sommeil mesurée pendant 9 jours lors de la première session était comprise entre 3 h 24 et 8 h 06 selon les sujets avec une valeur moyenne de 6 h 24 pour l ensemble du groupe. La distribution des durées de sommeil individuelles est représentée dans la figure 2. Les insomniaques du groupe 1 se couchaient et se levaient à la même heure lors des 2 évaluations. Le temps passé au lit était identique alors que la durée de leur sommeil était significativement augmentée de 33 min, grâce principalement à une réduction des éveils nocturnes (tableau II). Les données individuelles des personnes qui se réveillaient la nuit une heure ou plus durant la première session sont présentées dans la figure 3. Tous les sujets du groupe 1, sauf un, avaient une durée de leurs éveils nocturnes inférieure durant la seconde session. L efficacité du sommeil était significativement augmentée de 6 % après la formation. Les latences d endormissement, mesurables à l actimétrie, étaient en moyenne basses et peu différentes entre les 2 sessions. Les 5 personnes du groupe 1 qui mettaient plus de 30 min à s endormir voyaient toutes leur latence diminuer en moyenne de 15 min après la formation. Les personnes du groupe 2 se couchaient plus tôt et se levaient plus tard lors de la seconde session. Leur temps passé au lit était supérieur de 39 min et leur durée de sommeil significativement augmentée de 18 min. L efficacité du sommeil, qui était de 88 % lors de la session 1, n était pas significativement modifiée. La durée des éveils nocturnes et la latence d endormissement qui étaient toutes 2 basses lors de la première évaluation n étaient pas affectées par le programme de formation. Modifications dans la perception subjective du sommeil : comparaison des données de l agenda et de l actimètre La figure 4A montre que les insomniaques du groupe 1 avaient tendance à sous-évaluer leur temps de sommeil déclaré dans l agenda par rapport aux données de l actimétrie, aussi bien Tableau II Résultats des données issues des actimètres Groupe 1 (n = 14) Groupe 2 (n = 12) Statistiques Session 1 Session 2 Session 1 Session 2 Effet groupe Effet mesures répétées Interaction Horaires de coucher 23 h 17 ± 26 min 23 h 11 ± 34 min 23 h 38 ± 51 min 23 h 17 ± 58 min 0,398 0,070 0,252 Horaires de lever 7 h 43 ± 33 min 7 h 39 ± 38 min 6 h 51 ± 66 min 7 h 07 ± 51 min 0,031 0,291 0,038 Durée au lit (min) 506 ± ± ± ± 67 0,017 0,069 0,018 Durée de sommeil (min) 389 ± ± ± ± 85 0,544 0,035 0,581 Efficacité du sommeil (%) 77 ± 6 83 ± 8 88 ± 4 84 ± 9 0,024 0,293 0,003 Durée des réveils nocturnes (min) 78 ± ± ± ± 25 0,001 0,072 0,015 Latence d endormissement (min) 21 ± ± ± ± 13 0,059 0,884 0,165 Les résultats des données issues des actimètres lors des 2 sessions sont présentés sous forme de moyennes ± déviations standards. Groupe 1, participants dont la durée initiale des réveils nocturnes était > 1 heure et/ou la latence d endormissement > 30 min. Groupe 2, participants dont la durée initiale des réveils nocturnes était < 1 heure et la latence d endormissement < 30 min. Statistiques : analyse de variance à 2 facteurs pour l ensemble des 2 groupes. 1726

7 Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé durant la session 1 que durant la session 2. Ils appréciaient bien la durée de leurs éveils nocturnes et les améliorations apportées par la formation (figure 4B). Les personnes du Figure 3 Données individuelles des 11 sujets du groupe 1 dont la durée des réveils nocturnes mesurée à l actimétrie était, lors de la session 1, > 1heure groupe 2 sous-évaluaient leur temps de sommeil dans l agenda lors de la première évaluation, alors qu elles le surestimaient au cours de la seconde session (figure 5A). Ladurée de leurs éveils nocturnes était basse et sous-estimée dans les agendas par rapport à l actimétrie (figure 5B). Ces différences étaient toutefois très relatives et pas statistiquement significatives dans les 2 groupes quel que soit le paramètre. Changements de comportements Les réponses au questionnaire concernant les comportements remis aux participants lors de la seconde évaluation de leur sommeil sont dans le tableau III. Chaque personne pouvait avoir changé plusieurs comportements. On voit que certains conseils liés aux horaires, à la nutrition et à l activité physique ont été adoptés par un grand nombre de sujets, alors que ceux touchant à l environnement ou aux loisirs étaient moins suivis. Près de la moitié a évité les excitants ou les activités physiques le soir, ou a modifié le temps passé au lit.untiersachangéseshorairesdecoucher,deleverou de repas, a modifié la composition de son dîner, a réduit ses périodes de sieste la journée ou utilisé des techniques de relaxation. Un quart des sujets a réduit le temps consacré àlatélévisionouàl ordinateur en soirée, ou a augmenté son activité physique la journée. Discussion Figure 2 Distribution des durées de sommeil individuelles mesurées par actimétrie lors de la session 1 pour les 26 participants des 2 groupes Nous avons montré que les thérapies non médicamenteuses, recommandées dans la prise en charge de l insomnie chronique et en particulier chez le sujet âgé [13-16, 24], étaient 1727 Article original

8 Gauriau C, Raffray T, Choudat D, Corman B, Léger D Figure 4 Données de l agenda versus celles de l actimètre pour le groupe 1 Comparaison de la durée de sommeil (A) et de la durée des réveils nocturnes (B) (moyenne et écart-type) évaluées avec l agenda ou l actimètre lors des 2 sessions chez les 14 participants du groupe 1 dont la durée des réveils nocturnes était > 1 heure et/ou la latence d endormissement > 30 min. * p < 0,05. Figure 5 Données de l agenda versus celles de l actimètre pour le groupe 2 Comparaison de la durée de sommeil (A) et de la durée des réveils nocturnes (B) (moyenne et écart-type) évaluées avec l agenda ou l actimètre lors des 2 sessions chez les 12 participants du groupe 2 dont la durée des réveils nocturnes était < 1 heure et la latence d endormissement < 30 min. * p < 0,

9 Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé Tableau III Modifications des comportements et de l environnement entre les 2 sessions pour l ensemble des 2 groupes Modifications des comportements et de l environnement Nombre de sujets (n = 21) % de sujets Passer moins de temps au lit sans dormir 9 43 Éviter les activités physiques le soir 9 43 Éviter les excitants (café, thé, chocolat, colas, tabac) le soir 9 43 Décaler les horaires de coucher et/ou de lever 8 38 Modifier la composition du dîner 8 38 Avoir des horaires de sommeil plus réguliers 7 33 Changer ses habitudes de sieste 6 29 Utiliser des techniques de relaxation 6 29 Éviter de regarder la TV ou d utiliser un ordinateur tard le soir dans la 5 24 chambre Faire du sport ou une activité physique le matin ou l après-midi 5 24 Modifier l environnement de la chambre (température, lumière, bruit, 3 14 literie, etc.) Prendre une collation avant le coucher 2 10 efficaces. Si l application pratique de ces recommandations est souvent difficile par manque de moyens humains et matériels, ce travail suggère que des séances de formation simples, répétées et comprenant l analyse de données individuelles, ont un effet concret sur la qualité objective et subjective du sommeil. Dans le groupe 1, les participants avaient de troubles du sommeil plusieurs fois par semaine depuis plusieurs années. Ils s en plaignaient car leur vie quotidienne en était affectée. Ils espéraient tirer un bénéfice de cette formation tout en étant généralement sceptiques au départ sur la possibilité de s améliorer en changeant juste leurs comportements. Lors de la première évaluation de leur sommeil, ils étaient surpris de voir que la durée de leur sommeil était plus longue qu ils ne le pensaient initialement. La comparaison de leurs propres résultats avec ceux des autres participants a permis de créer une dynamique de groupe qui a contribué à dédramatiser leur cas personnel. Entre les 2 sessions, ils n ont pas jugé bon de changer leurs habitudes de coucher et de lever, restant le même temps au lit. Il est vrai qu ils passaient déjà dans leur lit 2 heures de plus qu ils ne dormaient, et ne voyaient pas l intérêt d y rester plus longtemps. La formation a eu pour conséquence de diminuer de 27 min leurs réveils nocturnes, soit une réduction de près d 1/3 par rapport à l évaluation initiale. Couplée à une plus faible latence d endormissement, cette amélioration s est traduite par un gain de durée de sommeil de 33 min en moyenne. Cela s est accompagné d une appréciation beaucoup plus positive de leur dynamisme le matin. Les personnes du groupe 2 se plaignaient également de la qualité de leur nuit sans toutefois avoir des réveils nocturnes importants ni une latence d endormissement particulièrement longue. Lors de la première évaluation, elles dormaient en moyenne 6 h 19 par nuit, un temps proche de celui des insomniaques du groupe 1, mais avec une efficacité du sommeil de 88 %. Ces nuits courtes et efficaces étaient liées à un temps passé au lit limité, de 7 h 11 en moyenne. Le cycle de formation les a conduites à rester plus longtemps au lit en se couchant plus tôt et en se levant plus tard. Ce temps supplémentaire passé au lit a bien été utilisé pour dormir plus longtemps avec une efficacité du sommeil inchangée. Les participants se sont donné le droit d allonger leur nuit en y consacrant plus de temps. Ils s en sont sentis mieux. L appréciation subjective de la qualité et de la durée de leur sommeil s est sensiblement améliorée. Cela s est traduit par une surestimation de la durée subjective du sommeil lors de la seconde session. L origine de ces progrès est probablement multifactorielle. Les réponses au questionnaire sur les changements de comportements entre les 2 évaluations montraient que tous les participants avaient suivi un ou plusieurs conseils d hygiène du sommeil qui leur avaient été prodigués. Cette prise de conscience des comportements susceptibles de faciliter leur sommeil a contribué au succès de cette démarche. Les résultats de ce programme d éducation à la santé étaient comparables à ceux des interventions non pharmacologiques telles la luminothérapie, l exercice physique ou les thérapies cognitives [13-24]. Les thérapies cognitives consistent à corriger les croyances et les attitudes négatives susceptibles de nuire à la qualité du sommeil. Elles passent par une meilleure connaissance et une mise en pratique des comportements favorables à la qualité des nuits. L objectif est de briser le cercle vicieux dans lequel est enfermé l insomniaque qui dort mal parce qu anxieux et stressé, et dont le manque de sommeil renforce cette anxiété et ce stress. L ignorance des grandes règles du sommeil contribue à l entretien de ce cercle vicieux. Il s agit 1729 Article original

10 Gauriau C, Raffray T, Choudat D, Corman B, Léger D en particulier du rôle de la nutrition, de l alcool, des excitants café, thé, tabac sur le sommeil, mais aussi de l activité physique, de l exposition à la lumière, du temps consacré à la télévision ou à l ordinateur, du bruit, ou de toute autre modification de l environnement. Cette approche dont nous nous sommes directement inspirés a dans le passé déjà donné des résultats sensibles et durables [13, 23] bien que le nombre d études en démontrant les effets reste limité, en particulier chez les seniors [24, 26, 28]. Méthodologiquement, et pour juger parfaitement de l efficacité du programme, il aurait certainement été préférable d introduire un groupe témoin auquel aucune formation ni autre thérapie n aurait été proposée. Il ne nous a pas paru possible, dans notre pratique et compte tenu des règles déontologiques, de proposer un tel groupe. Il est fort probable par ailleurs que la seule constitution d un groupe de personnes partageant les mêmes soucis et prenant la parole dans un milieu bienveillant participe à l efficacité de la méthode. On notera aussi que tous les participants étaient volontaires et motivés. Cette adhésion a priori a probablement sélectionné des personnes confiantes et ouvertes, à même de s impliquer dans une formation interactive. Une autre limitation des conclusions de cette étude est l exclusion dans l analyse d un certain nombre de participants selon des critères préétablis comme le changement d environnement ou de médication. L extension de ce programme de recherche à des cohortes comprenant un nombre important de sujets permettra de mieux définir l efficacité de ce programme selon le profil initial des participants, et en particulier d apprécier son impact sur la consommation de somnifères et plus généralement de psychotropes. Comme pour beaucoup d interventions comportementales, on peut s interroger sur la pérennité des progrès réalisés. Les gains obtenus durant ces sessions seront-ils acquis? Seront-ils le début d une démarche progressive de gestion du sommeil? Ou au contraire, ces effets positifs s estomperont-ils avec le temps? Les données disponibles sur l efficacité des thérapies cognitives dans l insomnie suggèrent que leurs effets se maintiennent au moins dans les 6 à 8 mois suivant l intervention [28, 29]. Un travail sur les effets à long terme d un programme initial de stimulation cognitive va dans le même sens d un effet prolongé de ces thérapies, avec un bénéfice mesurable à distance de 5 ans [30]. La réponse à ces questions pourra être obtenue dans l avenir en suivant pendant plusieurs années un groupe de volontaires dans le cadre d une étude longitudinale. Conflits d intérêts : aucun Financement : Ce programme de recherche a été soutenu financièrement par le Conseil Régional d Île-de-France et par l Agence Nationale Oseo-Anvar. Références 1 Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, Monk TH, Begley AE, Houck PR et al. Healthy older adults sleep predicts all-cause mortality at 4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med. 2003; 65: Leger D, Scheuermaier K, Philip P, Paillard M, Guilleminault C. SF-36: Evaluation of quality of life of severe and mild insomniacs compared with good sleepers. Psychosom Med. 2001; 63: Ohayon MB, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep. 2004; 27: Touchon J. L insomnie du sujet âgé. In: Billiard M, editor. Le sommeil normal et pathologique. Paris: Masson; p Strawbridge WJ, Shema SJ, Roberts RE. Impact of spouses sleep problems on partners. 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11 Les troubles du sommeil peuvent être objectivement améliorés chez les seniors par un programme personnalisé d éducation à la santé 20 Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev (CD003404). 21 Benloucif S, Orbeta L, Ortiz R, Janssen I, Finkel SI, Bleiberg J et al. Morning or evening activity improves neuropsychological performance and subjective sleep quality in older adults. Sleep. 2004; 27: Tworoger S, Yasui Y, Vitiello M, Schwartz R, Ulrich C, Aiello E et al. Effects of a yearlong moderate-intensity exercise and a stretching intervention on sleep quality in postmenopausal women. Sleep. 2003; 26: Cervena K, Dauvilliers Y, Espa F, Touchon J, Matousek M, Billiard M et al. Effect of cognitive behavioural theory for insomnia on sleep architecture and sleep EEG power spectra in psychophysiological insomnia. J Sleep Res. 2004; 13: Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev (CD003161). 25 Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 295: Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T et al.americanacademy of Sleep Medicine. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep. 2006; 29: Edinger J, Bonnet M, Bootzin R, Doghramji K, Dorsey C, Espie C et al. American Academy of Sleep Medicine Work Group. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep. 2004; 27: Lemoine P, Nicolas A, Faive T. Sommeil et vieillissement. Presse Med. 2001; 30: Willis S, Tennstedt S, Marsiske M, Ball K, Elias J, Koepke K et al. ACTIVE Study Group. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA. 2006; 296: Wu R, Bao J, Zhang C, Deng J, Long C. Comparison of sleep condition and sleep-related psychological activity after cognitive-behavior and pharmacological therapy for chronic insomnia. Psychother Psychosom. 2006; 75: Article original

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