Syndrome Occlusif. + large que haut, centraux => intestin grèle + haut que large, non centré => colon

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1 Dr B. Nunes Service de Chirurgie Digestive I. Définition! Lʼocclusion intestinale aiguë (OIA) est lʼarrêt du transit intestinal, des matières et des gaz. Devant tout syndrome occlusif, il faut répondre à 3 questions : - Existe-t-il des signes de choc ou de souffrance intestinale?! => signes généraux (hypota, T, tachycardie, épanchement digestif; stade ultime : pneumatose pariétale : infection bactérienne à l'intérieur de la paroi : création de bulles perforation ++) - Quel est le niveau anatomique de lʼocclusion?! Haut : Vomissement en premier, météorisme abdo pas important - Quel est son mécanisme?! => K colon, volvulus, fecalome, bride.. SCANNER AVEC INJ II. Diagnostiquer un syndrome occlusif.! A/ Diagnostic Positif!!! Le syndrome Cardinal : «le carré de tradition»!!!! douleur abdominale!!!! arrêt des matières et des gaz!!!! nausées ou vomissements!!!! météorisme abdominal! => Leurs variations permet de préciser le siège ou le mécanisme de lʼocclusion Retentissement occlusion : DEC, DIC, tachycardie, fièvre... Examen physique : tympanisme (perte de la matité pré hépatique : pneumopéritoine/ perforation), diminution de BHA (bruits hydro-aériques), OH, cicatrices (éventrations), TR (systématique).. attention aux hernies! Radiologie : les niveaux hydro-aériques (NHA) = ASP debout de face.!!! => niveau liquidien horizontal (stase liquidienne) + large que haut, centraux => intestin grèle + haut que large, non centré => colon {Injection produit contraste sonde naso-gastrique + radios : h+1 estomac / h+3 grele / h+6 caecum (normalement)}

2 ! Examen de référence : TDM + inj produit de contraste! -> diagnostic positif (Niveaux Hydro Aériques)! -> diagnostic du siège de lʼocclusion (anse grèle, tumeur colon..)! -> diagnostic étiologique! -> diagnostique de souffrance intestinale (injection)!! (pneumatose pariétale... indication de la PEC)! -> diagnostic différentiel Exemples : caecum rempli, anses grèles dilatées, avec un rétrécissement => bride!!! parois épaissies => tumeur colon! B / Diagnostic du siège de lʼocclusion Occlusion Haute (grêlique) Occlusion Basse (colique) Nausées / Vomissements Précoces Tardifs Arrêt des matières et des gaz Tardif Précoce Météorisme Discret Important Niveaux Hydro-Aériques + larges que hauts nombreux centraux + hauts que larges peu nombreux périphériques! C/ Diagnostic du mécanisme! Strangulation : torsion dʼun segment intestinal sur son méso - début brutal, sans prodrome, douleur vive - vomissement ou débâcle diarrhéique réflexe ++ - absence de BHA +++ (silence auscultatoire)! => volvulus du côlon sigmoïde, ou du caecum! TTT : gastro qui passe son fibroscope, sinon chirurgical : en urgence! Obstruction : obstacle endoluminal, pariétal ou extrinsèque!! - début progressif, état général longtemps conservé!! - vomissements tardifs!! - BHA conservées voire augmentés (signes de lutte)

3 ! D/ Diagnostic Etiologique! => soit fonctionnel («intestin paresseux») ou mécanique/organique («bouché») Obstacle Mécanique Intraluminal Pariétal Extra Luminal Bezoard (conglomérat dʼaliments non digérés faisant obstacle) Calcul (Iléus Biliaire : le calcul de la vésicule vient éroder sa paroi, création dʼune fistule vers lʼiléon; ce dernier sʼarrête le plus souvent au niveau de lʼiléon terminal car péristaltisme moins important) Paralysie, Fécalome Cancer Inflammatoire : Crohn (fistulisant avec colon, vessie & nécrosant: souvent dernière anse grêle), RCH (rectocolite hémorragique) Autre : tuberculose, ischémie, radiothérapie, hématome, invagination intestinale ( image en cocarde au scanner, arrive le plus souvent chez lʼenfant; tube distal en doigt de gant inversé) Brides Post-Opératoire, Adhérences Volvulus, Hernie Etranglée Carcinose Péritonéale, Tumeur Ovarienne Paralysie du Péristaltisme Iléus Reflexe Pseudo Obstruction Intestinale Coliques Néphrétiques, Inf pleuro-pulmonaire, syndrome coronarien, GEU grossesse extra utérine TORSION DʼANNEXE Traumatisme, Hématome Psoas, Pancréatite, Péritonite, isch mésenterique Métabolique (hypercalcémie, hypokaliémie, acidose) Médicaments (opiacés, anti-cholinergiques, neurologiques) «morphine = duphalac» Maladie Générale (diabète, hypothyroïdie, sclérodermie) Syndrome dʼogilvie (pseudo obstruction colite) Strangulation Obstruction Occlusion Haute Bride cicatricielle (ATC chir abdo => cicatrices..) Etranglement herniaire (Orifices herniaires : masse douloureuse, non réductibles et non impulsive à la toux) Volvulus du grèle Invagination Intestinale Tumeur du grèle ou de la valvule de Bauhin (Syndrome de Koenig : obstruction incomplète et intermittente; «intestin force = douleur, puis soulagement») Carcinose Péritonéale Sténose inflammatoire (maladie de Crohn sujet jeune, poussées inflammatoires, diarrhées, tuberculose) Bézoard Iléus Biliaire Parasitose Compression Extrinsèque (tumeur pelvienne, adénopathie) Hématome pariétal (surdosage en anticoagulants) Occlusion Basse Volvulus du colon ( ASP : image hydro-aérique en arceau (double jambage)) pelvien Volvulus du caecum Cancer colorectal (Terrain : +60ans, +/-ATCD familiaux de K colique; AEG (asthénie, amaigrissement); Rectorragies +++; Alternance diarrhée/constipation; syndrome rectal si tumeur rectale (épreintes, tenesmes...)) Fécalome Sténose Inflammatoire

4 ! E/ Diagnostic de gravité : retentissement, souffrance intestinale? Signes Cliniques Signes Biologiques Défense Ischémie de la Paroi Occlusion par Obstruction Risque de perforation digestive : Péritonite Dilatation intestinale (sécrétions digestives = 5L/24h) Contracture Iléus Réflexe Acidose Métabolique Translocation Bactérienne Sd Inflammatoire,HLPN* Hypoventilation Séquestration Liquidienne Hyponatrémie Vomissements (acides) Alcalose Métabolique Sepsis «Troisième Secteur» Hématocrite & Protidémie Déshydratation Troubles Hydro Électrolytiques Hyperkaliémie HypoVolémie Efficace Hypotension ; tachycardie *hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles Insuffisance Rénale Fonctionnelle Diminution diurèse signes importants : hypotension, tachycardie, vérifier la diurèse (insuff rénale?) = signes de choc! En urgence :! VVP, prise de pouls et de la TA!!!! Evaluation de la diurèse, SNGsonde nasogastrique en aspiration! Biologie :!! Ionogramme, Urée, Créatinémie, Protidémie!!!! NFS CRP +/- lactates et Gaz du Sang => Le Malade doit être perfusé et réhydraté de manière systématique

5 Occlusion par strangulation - Syndrome sus-lésionnel identique (3 secteur,...) - Syndrome lésionnel!! lié à la compression dʼun axe vasculaire intestinal Choc Hypo- Volémique Extravasation de plasma dans lʼanse exclue et le péritoine Compression Vasculaire Stase Veineuse du Segment Digestif Volvulé Ischémie et Perforation Destruction de la barrière muqueuse et prolifération bactérienne Défense Contracture Passage dʼendotoxines dans le péritoine et le réseau capillaire Tachycardie Tension Artérielle Choc septique! Rechercher les signes de nécrose intestinale Clinique :! Signes dʼirritation péritonéaux!! Choc!! «Importance de la douleur» Biologie :! Insuffisance Rénale!! Hyperkaliémie!! Syndrome Inflammatoire et HPLN importants TDM + injection : Défaut de Réhaussement ASP Face debout/couché ou Scanner Schéma de prise en charge Examen Clinique Voie veineuse, SNG Souffrance Digestive Grêle Côlon Chirurgie en Urgence Chirurgie Ou simple surveillance (avec aspiration gastrique) index à la gastrograffine? Lavement Hydrosoluble Scanner Opacifié Traitement Médical Endoscopique Chirurgie TTT médical : sonde naso-gastrique, ttt troubles hydro électrolytiques, mise à jeun