OCCLUSION INTESTINALE NEONATALE PAR BRIDE DE LADD A PROPOS D UNE OBSERVATION A L HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR

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1 FAIT CLINIQUE OCCLUSION INTESTINALE NEONATALE PAR BRIDE DE LADD A PROPOS D UNE OBSERVATION A L HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR Diouf CT, Diakhate IC, Dia A, Soko TO, Ndiaye AR, Fall A. *Service de Radiologie à l Hôpital principal de Dakar Sénégal RESUME: Les auteurs rapportent un cas d occlusion néonatale par brides de Ladd dont le diagnostic a été évoqué au transit oeso-gastroduodénal et confirmé par laparotomie exploratrice. Mots clés : Occlusion intestinale, nouveau-né, bride de Ladd SUMMARY : The authors report a case of neonatal intestinal obstruction due to the Ladd s bribes ; the diagnosis was suspected on bryum meal, and confirmed by surgical laparotomy. Key words: Intestinal obstruction, Neonate, Ladd s bribes INTRODUCTION L occlusion néonatale est définie par tout arrêt ou absence du transit intestinal pendant le premier mois de vie. C est une urgence chirurgicale. Elle est souvent relative à une ou plusieurs malformations. Cette observation traite d un cas d occlusion néonatale par brides de Ladd dont le diagnostic a été évoqué au transit oeso-gastroduodénal et confirmé par laparotomie exploratrice. OBSERVATIONS S.D. était admise à J11 de vie, à l Hôpital Principal de Dakar, pour arrêt des matières, syndrome infectieux et altération de l état général (déshydratation). Les gaz étaient difficiles à apprécier. Elle était née d une mère 5 geste et 3 pare ayant eu 1 avortement. La grossesse avait bien évolué au vu des quatre consultations prénatales normales. L accouchement a été normal. Le poids de l enfant à la naissance était estimé à 3600 g pour une taille de 50 cm et un périmètre crânien de 31 cm. Le nouveau né a été mis sous allaitement maternel exclusif dès après la naissance. C est à J4 qu étaient apparus des vomissements post-prandiaux précoces et une diarrhée glaireuse faite de 3 selles par jour. Cet état a motivé son hospitalisation dans un hôpital régional du Sénégal, où une aggravation du tableau clinique par un arrêt des matières de 3 jours était notée. Ceci motiva son transfert, à J11, à l Hôpital Principal de Dakar. A l admission, l examen physique était normal avec reprise des selles. Seuls persistaient des vomissements bilieux. A J15 de vie, le tableau clinique était stationnaire, aucune indication chirurgicale n était posée. La radiographie de l abdomen sans préparation (ASP) n était pas contributive ce jour. A J16 de vie, Un transit oeso-gastroduodénal était alors indiqué et permettait de retrouver un estomac distendu localisé à droite, ceci déjà sur le cliché sans préparation, avec un faible passage pyloro-duodénal après ingestion de produit de contraste. Cet examen notait par ailleurs un reflux gastro-oesophagien. Une échographie était réalisée à la suite et permet, au Doppler, de retrouver une artère mésentérique à droite de la veine homonyme faisant le diagnostic de malrotation des vaisseaux mésentériques. Correspondance et tirés à part : CT Diouf, Service de Radiologie à l Hôpital principal de Dakar Sénégal

2 CT Diouf et al A J17 de vie, une laparotomie exploratrice était indiquée sur la base de la clinique et des résultats de l imagerie médicale fortement évocatrices de d occlusion intestinale par bride de Ladd. Elle confirmait : le situs inversus avec estomac à droite accompagné de la rate. Le duodénum était à gauche. Il y avait aussi un défaut d accolement du colon presque entièrement à gauche associé à une ascension du coeco-appendice dans l hypochondre droit. Le foie et les reins étaient en position normale. Le grêle étaient à droite avec plusieurs adhérences grêlo-grêliques avec en particulier une bride serrée sténosant la jonction duodéno-jéjunale (angle de Treitz). La résection de la bride permettait une reprise du transit. Une alimentation par la sonde naso-gastrique est d abord prescrite avec reprise progressive de l allaitement maternel. Le patient a été transféré au service de pédiatrie où, l examen clinique est satisfaisant avec reprise normale du transit. A J28 de vie, était apparue une éventration avec issue d une anse grêle indiquant une reprise chirurgicale à J29. Une nécrose iléale était notée amenant à la résection de 15 à 20 cm de grêle. Une amélioration du tableau clinique était notée à nouveau à J31 suivie d une rapide altération. A J32, une réanimation intensive devenait nécessaire dans l après midi. Ce même jour S.D. décèdait vers 20 heures. Position de «mésentère commun incomplet».

3 CT Diouf et al DISCUSSION : Embryologie et épidémiologie : Puech et Coll (1) disent que le mésentère est un long méso péritonéal libre qui relie l intestin grêle à la paroi postérieure de l abdomen. Au 15e jour de développement embryonnaire, le mésenchyme extraembryonnaire se cavité et forme le cœlome extraembryonnaire. À partir du 21e jour, le cœlome extra-embryonnaire s invagine dans le mésoblaste. Les repliements transversal et longitudinal simultanés de l embryon vont piéger une partie du cœlome extra-embryonnaire au sein de l embryon et former ainsi une cavité nommée «cœlome intra-embryonnaire» qui constituera par la suite la cavité péritonéale. Cette cavité est partiellement divisée dans le plan antéropostérieur par une lame de tissu mésenchymateux portant l anse intestinale primitive : le mésentère commun. Il faut noter que selon Chardot et Coll (3), la fréquence du situs inversus (hétérotaxie) est estimée à 1/4000 à 1/20000 nouveau-nés vivants. Le situs inversus peut être complet ou incomplet. Le risque d occlusion diminuerait avec l âge. D autres malformations s y associent souvent. Ainsi, selon Puech et Coll, les anomalies de rotation du mésentère sont toujours congénitales, mais ne sont pas forcément symptomatiques si le transit est possible. Ce type d anomalie serait présent chez 0,2 à 0,5 % de la population. On pourra avoir : - absence totale de rotation : l anse primitive reste sagittale. C est une anomalie exceptionnelle décrite dans certaines omphalocèles ou laparoschisis. - arrêt de la rotation à 90 mésentère commun complet : le colon reste à gauche; l intestin grêle est disposé à droite de la ligne médiane. Le caecum est en position antérieure, médiane, avec un appendice sur son versant droit. Le duodénum ne passe pas dans la pince aorto mésentérique. - arrêt de la rotation à 180 mésentère commun incomplet : le cæcum est déplacé vers le haut et la droite, en position préduodénale. La dernière anse grêle est située à proximité de l angle duodéno-jéjunal ; et par conséquent, cette disposition est la plus fréquemment rencontrée lors des volvulus. On note souvent la présence d une bride communément nommée «bride de Ladd» entre le cæcum et la paroi abdominale supéro-latérale droite. Elle croise le deuxième duodénum et peut être responsable d une occlusion intestinale aiguë haute chez un adulte auparavant asymptomatique. - cæcum mobile non accolé ou ectopique : variante à minima du mésentère commun incomplet. Le cæcum ne s est pas positionné en fosse iliaque droite.

4 - rotation inverse : exceptionnelle, on peut la rencontrer en cas de situs inversus. Diagnostic : La littérature révéle peu de cas diagnostqués à l imagerie, le diagnostic étant effectué dans la majorité des cas à la laparotomie exploratrice. Miakayizila et coll (4) rapportent un cas d occlusion néonatale par bride de Ladd, dans leur article de 2006, diagnostiqué à la laparotomie exploratrice, qui s est présenté sous un tableau de syndrome infectieux. La bride siégeait à l angle de Treitz. Les suites opératoires ont été favorables. Bourreau et coll (5) en 1936, ont, dans leurs séries, rapporté 98 cas de sténoses duodénales, dont 58 sont étiquetées compressions extrinsèques par bride. Hazoume et coll (6) établissent que ces brides prennent appui dur le duodénum et donnent lieu à une occlusion plus ou moins complète dont le siège est au niveau du deuxième duodénum. Le diagnostic d occlusion abdominale haute est posé chez un enfant qui présente des vomissements bilieux intermittents avec ou sans douleur abdominale, un arrêt plus ou moins complet des matières. Devred et Coll (2) décrivent dès l ASP une double image hydroaérique gastrique et duodénale dans les tableaux aigus, et dans cadre chronique une dilatation duodénale et une aération digestive d aval. On réalise un seul cliché de face en décubitus dorsal. Selon Lambot et Coll (7), l échographie permet de suspecter une malrotation intestinale lorsque la veine mésentérique est située à gauche de l artère mésentérique supérieure sur des coupes transversales de l épigastre. L association du couple ASP et échographie permet d évoquer fortement le diagnostic si on arrive à mettre en évidence des signes de malrotation et d occlusion d une part, mais aussi de malposition des vaisseaux mésentériques. On discutera les causes d occlusion chez l enfant : la principale c'est la malrotation avec volvulus à éliminer systématiquement car étant une urgence chirurgicale ; on peut aussi avoir une sténose duodénale à révélation tardive ou un corps étranger, diagnostics différentiels éliminés facilement par l imagerie (absence de rotation) mais évoqués d'emblée comme principales complications des malrotations (il s agit d occlusion aigue avec des vomissements bilieux verdâtres). Pour notre cas, le tableau clinique a associé un syndrome infectieux à un syndrome sub-occlusif. Ce dernier à orienté la recherche étiologique par l imagerie (radiographie de l abdomen sans préparation (ASP), échographies morphologique et Doppler des vaisseaux mésentériques, TOGD). Un situs inversus est associé au tableau clinique. La position du coeco-appendice dans l hypochondre droit nous fait estimer notre angle de rotation à 180 ou un peu plus (mésentère commun incomplet) eu égard aux observations de Kotobi et Gallot (8). Chez notre patient la

5 section des brides a due être complétée par une résection-anastomose grêlo-grêlique suivie de complications des suites opératoires et décès. Chardot et coll (4) montrent bien l importance de la connaissance embryologique des anomalies de rotation intestinale. En effet chaque degré de rotation aura une présentation anatomique différente permettant de l évoquer à l imagerie déjà. Et selon Kotobi et Gallot (8), l analyse des clichés de profil est essentielle pour identifier formellement l angle de Treitz. CONCLUSION De plus en plus, le diagnostic devrait être posé par les différentes techniques d imagerie à notre disposition, telle que l échographie et le TOGD. Ces techniques approchent bien le diagnostic surtout devant un tableau clinique douteux comme chez notre patiente. REFERENCES 1. Puech et Coll, Le mésentère : radio-anatomie et pathologi. Feuillets de radiologie, 2001, 41, n 4, Devret et Coll, Anomalie de rotation et d accolement de l intestin Radiopédiatrie, 1997, 2 édition, Miakayizila et Coll, Occlusion intestinale neonatale par bride de ladd. A propos d une observation au CHU de Brazzaville. Med d Afr. Noire : 2006, 53 (7) Chardot et Coll, Situs inversus et mésentère commun, à propos d un cas revele par une invagination intestinale aigue chez un garçon de 15 ans. Med d'afr. Noire : 1992, 39 (10) Bourreau et Coll, Atrésies et sténoses duodénales. Rev prat, 1970, Hazoume et Coll, Urgences pédiatriques à Cotonou. 7. Lambot et Coll Les urgences abdominales non traumatiques de l enfant J Radiol, 2005;86: Kotobi et Gallot? Complications des anomalies embryologiques de la rotation intestinale : prise en charge chez l adulte. Afrique Med, 1977,16 (148)