Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant

Transcription

1 Orthod Fr 2003;74: CHAPITRE 10 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant F. DE CARLOS VILLAFRANCA, J. COBO PLANA, B. DÍAZ-ESNAL,P. FERNÁNDEZ-MONDRAGÓN, E. MACÍAS ESCALADA, M. PUENTE RODRÍGUEZ RÉSUMÉ Les troubles de la respiration des enfants, pendant leur sommeil, sont polymorphes : l ensemble des pathologies décrites va du simple ronflement isolé sans aucun trouble d accompagnement chez le ronfleur primaire, en passant par le syndrome de résistance accrue des voies aérifères supérieures jusqu au syndrome d apnée-hypoapnée obstructive du sommeil (SAHOS) dans lequel les troubles respiratoires s accompagnent d une hypoxémie, d une hypercapnie et de troubles structurels du sommeil. La respiration buccale est fréquente chez le jeune enfant, de même que le ronflement chronique. La prévalence du ronflement chronique chez l enfant varie entre 3,2 % et 27 %. Elle reste identique dans les deux sexes. La prévalence du SAHOS de l enfant varie entre 0,7 % et 3 %. Ces troubles surviennent essentiellement entre 3 et 9 ans, avec un pic entre 3 et 6 ans. Ces résultats mettent, très généralement, en évidence la disproportion existant entre la croissance adénoïdo-amygdalienne et celle des voies aérifères supérieures. Le diagnostic différentiel entre ces différentes pathologies s effectue à partir des signes et des symptômes cliniques présentés, des résultats des analyses céphalométriques, de la polysomnographie, de la polygraphie cardio-respiratoire nocturne et de l enregistrement vidéographique pendant le sommeil. Le symptôme caractéristique du SAHOS chez l enfant est le ronflement. Une étude synthétique manque, actuellement, qui ferait un point d actualité sur l évaluation des travaux conduits sur les troubles du sommeil de l enfant. On peut, toutefois, définir l apnée obstructive du sommeil chez l enfant comme une absence partielle ou totale de ventilation nasale et orale, dont la durée est équivalente au double de celle de leur cycle respiratoire. Le traitement classique, chez ces enfants qui présentent des troubles sévères de la respiration pendant leur sommeil, consiste, après identification de l étiologie du trouble, à pratiquer une adénoïdectomie et une amygdalectomie, voire même à utiliser, dans certains cas, une ventilation sous pression positive continue. Les auteurs ont travaillé sur 137 patients de 6 à 9 ans. Le groupe d étude était composé de 77 enfants ronfleurs chroniques, d une moyenne d âge de 7,6 ans. Le groupe contrôle était composé de 60 enfants, d une moyenne d âge de 7,2 ans. Une saisie des donnés cliniques et des antécédents médicaux a été réalisée. Un questionnaire a été conçu de façon à déterminer les caractéristiques individuelles de sommeil et de vigilance de chacun des échantillons. Pour compléter l étude, chaque patient a fait l objet d une évaluation céphalométrique de sa typologie faciale, d une analyse squelettique antéro-postérieure, d une analyse téléradiographique des voies aérifères supérieures et d une détermination de la position de l os hyoïde. Le symptôme le plus fréquent qui se retrouve chez l enfant ronfleur chronique est un sommeil agité et inquiet, outre l énurésie et l hyperextension cervicale pendant le sommeil. Dans la symptomatologie diurne, l hyperactivité et les troubles du caractère ou du comportement sont, souvent, mis en évidence. L hypertrophie adénoïdo-amygdalienne et le faciès adénoïde sont aussi des signes cliniques habituels. L analyse céphalométrique a mis en évidence une typologie dolichofaciale ainsi qu une rotation mandibulaire postérieure, aussi bien vers la classe II par rétrognathie mandibulaire que vers la classe III par déficit maxillaire et/ou excès mandibulaire. Au niveau des voies aérifères supérieures, apparaît une réduction du calibre pharyngien supérieur ainsi qu une augmentation des calibres pharyngiens moyen et inférieur, qui pourraient expliquer la présence du ronflement chez ces enfants.

2 2 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 ABSTRACT The problems children have in sleeping are manifold; the gamut of disorders that have been described ranges from simple, occasional snoring with no accompanying complications through the syndrome of increased blockage of the upper airways to the apnea-hypoapnea sleep obstruction syndrome (AHSOS) where respiratory difficulties accompanied by hypoxemia, hypercapnia, and structural sleep difficulties. Mouth breathing and chronic snoring occur frequently in children, with the incidence of snoring, identical for both sexes, varying between 3.2 and 27%. Difficulties in sleeping begin between the ages of the 3 and 9, peaking between and 3 and 6. These results demonstrate, in a general way, the disparity between growth of the adenoids and tonsils and upper airway growth. A differential diagnosis between the various pathological possibilities is based on the observed clinical signs and symptoms, analysis of cephalometric films, polysomnography, a nocturnal cardio-respiratory polygraph, and a video film taken during sleep. Snoring is the most characteristic sign of AHSOS in children. We do not yet have available any synthetic study that would sum up results of studies of sleep disorders in children. Nevertheless, we can define obstructive sleep apnea in children as the partial or total cessation of nose and mouth breathing for a period double that of the normal respiratory cycle. Classical treatment of children who suffer from severe respiratory difficulties during sleep consists, after identification of the etiology of the problem, consists of surgical removal of the adenoids or tonsils and, in certain, continuous positive pressure to assist breathing. The authors of this article have worked with 137 patients between the ages of 6 and 9, 77 of whom were chronic snorers with an average age of 7 years 6 months. The average age of the control group of 60 children was 7 years 2 months. We collected clinical data, medical histories, and distributed a questionnaire to determine individual sleep and vigilance behavior of each child in the sample. To complete our evaluation, we made a cephalometric analysis of facial type, antero-postero skeletal pattern, upper airways, and hyoid bone position. The symptom that we encountered most frequently in young chronic snorers was agitated and uneasy sleep, sometimes accompanied by bed-wetting and cervical hyperextension. We often found daytime symptoms of hyperactivity and personality or behavioral problems. Hypertrophy of the adenoids, the adenoidal fascia, and the tonsils were also frequent clinical signs. The cephalometric analyses often showed the patients to be of the dolicephalic facial type, often with the mandible rotated posteriorly. The children were as likely to be classified as Class II owing to retrognathic mandibles as to be Class III owing to maxillary deficiencies or mandibular excess. At the level of the upper airways, it appears that the development of snoring can be explained by a reduction in the dimensions of the upper pharynges accompanied by an increase in the dimensions of the middle and lower pharynges. MOTS CLÉS Voies aériennes supérieures / Ronchopathie chronique / Syndrome de l apnée-hypoapnée obstructive du sommeil / Hyperactivité / Dispositifs intra-oraux / Dispositifs d avancement mandibulaire. KEYWORDS Upper airways / Chronic ronchopathy or snoring / Apnea-hypoapnea sleep obstruction syndrome / Hyperactivity / Intra-oral appliances / Mandibular advancement appliances I n t ro d u c t i o n Au XIX e siècle, apparaissent les premières références médicales du syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) chez l enfant et, dès 1889, Hill 56 préconise le traitement de l obstruction des voies aérifères supérieures (VAS) par chirurgie adénoïdo-amygdalienne. En 1965, N o o m a n 9 3 et Menashe 8 4 sont les premiers à décrire, chez l enfant, un syndrome de cœur pulmonaire réversible et secondaire à l obstruction des voies aériennes supérieures par hypertrophie adénoïdo-amygdalienne. La même année, Fishman et al 39 associent le syndrome dit «de la malédiction d Ondine» avec le syndrome d hypoventilation alvéolaire congénitale chez l enfant, tandis que Cox et al 34 rapportent un cas d obstruction des VAS sur un enfant porteur d une trachéomalacie. Jerasaty et al 63 font, en 1969, une observation similaire dans un syndrome de Pierre Robin. Bland et al 14 mettent en rapport l obstruction chronique des VAS avec l hypertension pulmonaire et l insuffisance cardiaque congestive chez l enfant. En 1971, Gutgesell 52 observe des cas d obstruction des VAS chez des enfants souffrant de moucléose infectieuse et, enfin, Steinschneider 112, 113, en 1972 et 1975, lie les problèmes d obstruction des VAS avec le syndrome de mort subite du nourrisson.

3 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 3 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. Les tableaux cliniques actuellement reconnus chez l enfant varient en fonction de l âge (allaitement, enfance ou adolescence) et diffèrent de ceux décrits chez l adulte. Nous ajouterons que le traitement de ces problèmes chez l enfant peut prévenir leur apparition ou en limiter l aggravation chez l adulte. À l évidence, ces tableaux cliniques, dont l obstru c- tion des VAS est l élément pathogénique commun, présentent une série de stades successifs, décrits par Chouard 2 7, et qui vont du simple ro n- flement isolé jusqu à l apnée obstructive du somm e i l. L association d une ventilation orale et d un ronflement chronique est fréquemment observ é e chez l enfant 4 3. La prévalence de ce ro n f l e m e n t c h ronique varie de 3,2 % à 27 % mais est identique chez les enfants des deux sexes. La prévalence du SAHOS peut varier entre 0,7 % et 3 %, et a t t e i n d re 47 % chez les enfants dont les pare n t s sont atteints de SAHOS 1, 2, 43, 44, 60. Le tableau clinique des troubles ventilatoire s, o b s e rvés durant le sommeil de l enfant, peut se limiter à un simple ronflement ou à un ro n f l e- ment isolé sans aucune autre pathologie (ro n f l e u r p r i m a i re). Il peut également présenter un synd rome de résistance accrue des voies aériennes s u p é r i e u res (SARVAS), voire même un syndro m e d apnée obstructive du sommeil (SAHOS), associé à une hypoxémie, une hypercapnie et des perturbations de la stru c t u re du sommeil. L association de l examen clinique, de la céphalométrie et de la polysomnographie réalisée en l a b o r a t o i re du sommeil permet l établissement d un diagnostic différentiel entre une apnée obstructive, un ronflement isolé et un syndrome de résistance accrue des VAS. Chaque patient peut ainsi bénéficier du traitement le plus adapté à son état 101. Le syndrome de l apnée obstructive du sommeil est une altération fonctionnelle du sommeil liée à l occlusion intermittente et répétitive des voies aérifères supérieures, au niveau de l oro - p h a rynx et de la base de la langue. Ce collapsus, avec interruption complète (apnée) ou part i e l l e (hypopnée) du flux aérien, est en rapport avec une augmentation de la pression négative dans les voies aérifères supérieures, lors de l inspirat i o n. Ces enfants présentent des signes d hyperm o- tricité et d hyperactivité mais pas les symptômes de l hypersomnolence caractéristique des adultes atteints de SAHOS. Ces enfants peuvent également souffrir d une perturbation ou d un re t a rd de leur développement psychomoteur et neuropsychologique, d un déficit de croissance, de t roubles du comportement, d énurésie, etc. À la suite des pathologies qui lui sont associées et par suite des carences de son dépistage, le SAHOS de l enfant constitue un défi pour les professions de santé. Seules, trois études épidémiologiques ont été consacrées à la prévalence de ces pathologies re s p i r a t o i res pendant le sommeil de l enfant, mais aucune d entre elles n a été développée avec des enre g i s t rements polysomnographiques complets. Le pic maximum d incidence du SAHOS chez l enfant est atteint entre 3 et 5 ans. Son diagnostic, outre un tableau clinique caractéristique, fait appel à deux types fondamentaux d enre g i s t rements polygraphiques : la polysomnographie conventionnelle et la polygraphie c a rd i o re s p i r a t o i re nocturn e. La thérapeutique, actuellement proposée chez l enfant, comprend plusieurs aspects d égale i m p o rt a n c e : A. des mesures générales, comme le traitement de l obésité, sont associées à une éducation ayant pour objectif l acquisition d une régularité des habitudes et des horaires lors de l alimentation et du sommeil ; B. le traitement pharmacologique, à l exception de l apnée du prématuré, est très peu utilisé. Diverses substances comme la m e d ro x y p ro g e s t é rone, l almitrine, la primidone, la théophylline et la protriptiline ont été employées, mais leur efficacité semble ê t re limitée. Les thérapeutiques A et B sus-citées sero n t détaillées ultérieurement et conjointement sous le terme de «traitement médical» ; C. l utilisation de la pression positive continue (Continuous Positive Airway Pre s s u re o u C PA P ) dans les voies aérifères supérieure s représente le traitement actuel de choix. Il consiste en l application, à l aide d un petit masque nasal, d une pression positive continue empêchant le collapsus inspiratoire des voies aériennes supérieures (VA S ) ; D. le traitement chiru rgical a pour but d augmentater l espace aérien rétro p h a ryngé et p o u rrait, selon l équipe de l Université de S t a n f o rd, résoudre jusqu à 75 % des apnées du sommeil chez l enfant.

4 4 Orthod Fr 2003;74: Chapitre État actuel du pro b l è m e Pathologie associée au sommeil La description de la pathologie associée au sommeil est, généralement, limitée à son état le plus s é v è re, le syndrome d apnée obstructive du sommeil. Cette maladie, décrite par Gastaut 4 0, atteint e n v i ron 3 % des hommes entre 40 et 60 a n s 8 5. Chez l enfant, la prévalence des différentes pathologies re s p i r a t o i res obstructives est peu connue. La plupart des études se fondent sur des séries de cas dont le motif de consultation est constitué par la seule suspicion de la maladie. Teculescu et al ont évalué un échantillon de enfants, âgés de 5 à 6 ans et résidant à Nancy. Ils ont trouvé que 10 % de ces enfants étaient ro n- fleurs habituels, avec une prévalence similaire chez les garçons et chez les filles. Ali et al 1, 2, en réalisant à Oxford une enquête sur 996 enfants âgés de 4 à 5, ont montré que 12 % de ces enfants étaient ro n- fleurs. Ils ont également mis en évidence une corrélation significative entre les ronflements, l hypersomnolence diurne, le sommeil inquiet et l hyperactivité diurne, ce dernier symptôme étant beaucoup plus fréquent (52 % des ronfleurs chro n i q u e s ) que l hypersomnolence pro p rement dite (31 % ). L apnée du sommeil chez l adulte a été définie comme «l interruption du flux aérien au niveau de l espace rétropharyngé, d une durée supérieure à dix secondes, au moins 30 fois par heure pendant un sommeil de 7 heures» 85. Ces critères ne peuvent être utilisés chez les enfants et les adolescents, pour lesquels il faut distinguer les troubles quantitatifs des troubles qualitatifs. Ainsi, le nombre d épisodes obstructifs complets ou partiels sera comptabilisé en tenant compte, par exemple, de la présence au maximum d une apnée obstructive par heure du sommeil 78 chez les nourrissons et les enfants normaux de plus d un an. L apnée obstructive est associée à des mouvements respiratoires d effort, mouvements thoracoabdominaux ou bien fluctuations de la pression intrathoracique mesurées avec un transducteur de pression intra-œsophagienne. On parle d apnée mixte lorsqu un composant nerveux central précède le composant obstructif lors du même épisode apnéique. Ces apnées sont également considérées comme des apnées obstructives 42. Malgré l absence d une définition unanimement reconnue, les hypopnées occupent une part grandissante de la littérature médicale. Plusieurs critères ont été proposés pour définir l hypopnée : une réduction du flux aérien (de l ord re de 5 0 % pour certains et de 75 % pour d autres) mesurée à l aide d un therm i s t o r ; une réduction de la ventilation de l ord re de 5 0 % mesurée par pléthysmographie d inductance ; une réduction du flux aérien associée à une diminution de la saturation artérielle d oxygène supérieure à 4 % 48, 50, 51. Les apnées survenant en début de sommeil sont considérées comme normales. Leur durée est brève (10 à 20 secondes), leur origine est centrale et elles n entraînent pas de perturbations de l électro-encéphalogramme (E.E.G.) et de désaturation artérielle d oxygène. L incidence du SAHOS augmente avec l âge. Elle est fortement liée au sexe masculin, tout en étant égale pour les deux sexes après la ménopause. L existence d un ronflement chronique apparaît être un facteur de risque 45. Préoccupation commune aux unités de soins intensifs pédiatriques, l apnée du prématuré est la cause d une haute incidence de morbidité et mortalité. Elle est définie comme l interruption de la respiration, pendant une durée supérieure à 20 secondes, accompagnée de cyanose et avec ou sans bradycardie. Elle peut être primaire (idiopathique) ou secondaire à d autres pathologies néonatales communes aux enfants prématurés comme la septicémie, l hémorragie intracrânienne, l anémie ou certains troubles du métabolisme 15. L apnée idiopathique du prématuré apparaît en l absence d autres maladies prédisposantes identifiables. Les patients présentent généralement une obstruction des VAS (apnée obstructive) associée à une immaturité du centre respiratoire (apnée centrale) Pathogénie L obstruction partielle et persistante des voies aérifères supérieures, induite par leur rétrécissement, est l élément étiopathogénique commun aux tableaux obstructifs des VAS. Ce rétrécissement est le résultat d un processus dynamique entre les forces qui ont tendance à fermer les voies aériennes et les forces dont le rôle est de maintenir ces voies ouvertes. L absence d équilibre entre ces forces peut mener à un collapsus partiel ou total des VAS. Talmant et al 118, 119 pensent qu en raison de leur disposition géométrique, les muscles stylo-pharyngiens sont les plus aptes à prévenir le collapsus pharyngien. Ils sont les seuls muscles à pouvoir maintenir la largeur de la lumière oro-pharyngée lorsqu elle est soumise à l action centripète du gradient de pression inspira-

5 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 5 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. toire et à la contraction, à finalité essentiellement digestive, des muscles constricteurs du pharynx. Ce contrôle de la lumière oro-pharyngée par les muscles stylo-pharyngiens est d autant plus efficace que l os hyoïde reste proche de la base crânienne. Couplée à la traction des muscles stylopharyngiens, dans une relation de type agonisteantagoniste, l activité tonique des constricteurs permet également d augmenter la résistance au collapsus de la paroi latérale du pharynx 118,119. Les muscles génio-glosses, génio-hyoïdiens, p a l a t o - p h a ryngiens et stylo-pharyngiens maintiennent ouvertes les voies aérifères supérieures pendant la veille. Durant la période «Rapid Eye Movement» (REM) du sommeil, l hypotonie musculaire progressive, voire même l absence de tonus musculaire, facilite la survenue d un collapsus, en entraînant une tendance à la diminution de la lumière pharyngée. Cette diminution de la lumière pharyngée n entraîne pas de troubles re s p i r a t o i res, chez les enfants sains. Par contre, elle peut s accompagner de tableaux obstructifs des voies aériennes supérieure s pendant le sommeil 1 0 3,1 0 4 chez des enfants présentant des rétrécissements anatomiques du pharynx, des dysmorphies cranio-faciales et des tissus mous, ou certains troubles neuro - m u s c u l a i re s. Plusieurs auteurs, dont Guilleminault et al, ont constaté une diminution de l activité des muscles palato-glosses, pharyngo-glosses, constricteurs moyens, et stylo-pharyngiens au cours des apnées obstructives du sommeil. L hypertrophie adénoïdienne et amygdalienne occupe une place prépondérante parmi les facteurs pathogéniques prédisposant aux tableaux obstructifs des VAS chez l enfant. Selon certains auteurs, elles seraient présentes dans 70 % des cas. Par ordre de responsabilité décroissante, viennent ensuite les différents syndromes génétiques provoquant des dysmorphies cranio-faciales, tels les syndromes de Down, Tre a c h e r- C o l l i n s, Crouzon, Pierre Robin, Goldenhar etc. Les modifications des VAS, présentes dans ces syndromes, constituent des facteurs prédisposants. Pour certains auteurs, ces syndromes représentent jusqu à 25 % des cas d enfants souffrant d un syndrome d apnée obstructive du sommeil. Enfin, et contrairement à ce qui se passe chez l adulte, l obésité est présente, selon certains auteurs, chez environ 5 % des enfants atteints de SAHOS. En fonction de l âge du patient, on peut également observer diverses pathologies prédisposantes. Chez le nouveau-né, ce peuvent être des atrésies bilatérales des choanes ou une paralysie l a ryngée et des membranes laryngées. Chez le n o u rrisson, on peut trouver une lary n g o m a l a c i e, une sténose subglottique congénitale ou un hémangiome subglottique. Chez l enfant et l adolescent, une papillomatose laryngée, une macroglossie, une micro r é t rognathie, une polipose nasale allergique et des déviations du septum nasal peuvent être diagnostiquées. L enfant ventilateur oral, par suite de l abaissement mandibulaire habituel et de l indice d apnée/ hypopnée plus élevé qu il présente, pourrait développer 101 un syndrome de résistance accrue des VAS ou des apnées obstructives. La ventilation orale pourrait ainsi faire le lit des apnées obstructives du sommeil de l adulte Clinique Lors de l anamnèse des adultes, leurs familles font état d antécédents de ronflements intenses plusieurs années avant l apparition de la symptomatologie diurne. Chez les enfants, les manifestations cliniques de la pathologie respiratoire obstructive du sommeil vont du ronflement à de graves séquelles cardio-respiratoires. Les signes cliniques les plus fréquents et les plus représentatifs chez l enfant sont le faciès adénoïdien et l hypertrophie adénoïdoamygdalienne. Les symptômes peuvent être nocturnes, avec présence habituelle de ronflements et d un sommeil agité, mais aussi des périodes d apnée, une augmentation de l effort inspiratoire et une inefficacité des efforts respiratoires, un accroissement du travail thoracique, une posture cervico-céphalique en extension et des sueurs. Ces symptômes peuvent être diurn e s : une hyperactivité, des troubles du caractère et du c o m p o rtement, une diminution du re n d e m e n t scolaire ou un retard du développement corporel peuvent alors être observés. Il est également fréquent de trouver des symptômes caractéristiques de l hypertrophie de l anneau de Waldeyer comme une ventilation orale audible, une rh i n o rrh é e chronique, une sécheresse buccale et pharyngée nocturne, des otites séreuses ou séro-muqueuses et, souvent, des antécédents d allergie. Le ronflement est dû au rétrécissement du pharynx et à la vibration des parties molles des VAS (parois pharyngées, voile du palais, amygdale ou luette). Le ronflement, interrompu pendant les périodes d apnée en raison de l absence de flux aérien, est rétabli de manière stertoreuse à la fin de l apnée et permet alors de constater le rétablissement de la perméabilité des voies aériennes. Les périodes d apnée s accompagnent également de mouvements thoraco-abdominaux et corporels brusques,

6 6 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 d une fréquente hyperextension cervicae et d une sudation intense, peut-être due à l effort musculaire engendré. Il n est pas rare d observer des secousses des membres supérieurs et inférieurs et même une chute hors du lit, en raison du sommeil agité. Les multiples réveils subconscients présents à la fin de chaque apnée, en empêchant l établissement d un sommeil structuré, sont la cause d imp o rtantes manifestations neuro p s y c h i a t r i q u e. Parmi celles-ci, la somnolence diurne excessive est beaucoup plus fréquente chez les adultes. Chez les enfants, ces manifestations prendront généralement la forme d une hyperactivité et de changements du caractère ou du comportement. Cette symptomatologie variée peut être la cause d accidents du travail et du trafic chez l adulte, et de déficits d attention ou d échec scolaire chez l enfant. Le manque de sommeil peut également être à l origine de troubles de la personnalité, de perte de la mémoire, de déficit intellectuel et de retard dans le développement de l individu. L altération des échanges gazeux entraîne un risque élevé de maladies card i o v a s c u l a i res (hypertension art é r i e l l e, cœur pulmonaire), de pathologies vasculo-nerveuses au niveau cérébral et d encéphalopathie par asphyxie. En clinique cardiorespiratoire, on peut constater des arythmies cardiaques, essentiellement sinusales. La bradycardie présente lors de l apnée est suivie d une tachycardie dès la respiration rétablie. On peut également observer des pauses sinusales, des blocages auriculo-ventriculaires (A-V) de 2º, et des bradycardie et tachycardie ventriculaires. L existence d une hypertension artérielle 49 est un élément important. Des céphalées matinales sont fréquemment rapportées en raison de la dilatation des vaisseaux cérébraux provoquée par l hypercapnie accompagnant les apnées. La littérat u re médicale fait état d enfants souffrant de SAHOS et dont l hypertension pulmonaire, le cœur pulmonaire ou l insuffisance cardiaque congestive a été résolu après traitement de leur SAHOS 63, 84. Il y a quinze ans, les troubles cardiovasculaires étaient observés chez 55 % des enfants souffrant de SAHOS 14. Aujourd hui, la thérapeutique a permis de diminuer la fréquence de cœur pulmonaire et d insuffisance cardiaque congestive chez ces enfants. Pendant le sommeil des enfants atteints de SAHOS, on a noté une augmentation de la pression diastolique, et pas de la pression systolique, par rapport aux enfants ronfleurs primaires. Cette augmentation semble corrélée avec le nombre d apnées. On peut également observer des troubles endocriniens et l apparition fréquente d énurésie nocturne, aussi bien chez l adulte que chez l enfant, avec en plus pour ces derniers un retard de croissance générale. Ce retard de la croissance staturo-pondérale, qui est une des conséquences les plus fréquentes du SAHOS de l enfance, répond favorablement et rapidement («catch up») au traitement du SAHOS. L origine de ce retard est encore méconnue. L influence des troubles du sommeil, secondaires au SAHOS, sur la libération de l hormone de croissance pendant la phase delta du sommeil a été proposée sans que cette hypothèse ait été encore démontrée. Une autre hypothèse se fonde sur la possibilité que la rétention de CO 2 et l acidose puissent modifier la réponse des organes récepteurs aux facteurs de croissance. Marcus et al 78 ont évalué la croissance, l ingestion calorique, les données polysomnographiques et la consommation d énergie pendant le sommeil d un échantillon de 14 enfants atteints de SAHOS. Ces auteurs ont trouvé que l adénoïdo-amygdalectomie est suivie d une augmentation pondérale sans que l ingestion calorique soit modifiée. Après cette chirurgie, ils ont également observé une diminution de la consommation d énergie pendant le sommeil. Ils en ont déduit que le déficit de croissance serait dû à l augmentation du débit énergétique engendrée par l accroissement du travail (effort) respiratoire lors du sommeil. L existence de troubles du développement neurocognitif chez les enfants souffrant de SAHOS a été notée, depuis un certain temps. Peu d études rigoureuses, effectuées avec des groupes témoins, ont été consacrées à ces troubles qui comprennent un déficit d attention, des troubles de la mémoire et de l apprentissage, une hyperactivité, de l agressivité, etc Les troubles en rapport avec l hyperactivité et le déficit d attention sont beaucoup plus fréquents que ceux liés à l hypersomnolence. Chervin et al 22 ont réalisé une étude sur un échantillon de 73 enfants présentant une hyperactivité et un déficit d attention, et un ensemble de 70 enfants constituant le groupe qui servait de contrôle. La prévalence du ronflement était de 33 % chez les enfants présentant une hyperactivité et de 10 % dans le groupe contrôle. Cet auteur considère que 81 % des enfants souffrants de déficit d attention, d hyperactivité et de ronflements peuvent bénéficier d une amélioration de leur pathologie grâce au traitement de leurs troubles respiratoires du sommeil. Gozal et al 46 ont étudié la présence de SAHOS au sein d un groupe d enfants dont le rendement

7 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 7 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. scolaire a diminué. Un SAHOS fut diagnostiqué sur 18 % des enfants de l étude. La moitié des enfants de ce groupe avec SAHOS ont bénéficié d une adénoïdo-amygdalectomie. Leur observation, après un an, a mis en évidence une augmentation significative de leur rendement scolaire. Cette augmentation n a pas été constatée pour le groupe de patients avec SAHOS opérés, et pas davantage chez le groupe d enfants présentant une diminution du rendement scolaire sans SAHOS. Ali et al 3 ont examiné un échantillon de 12 e n f a n t s atteints d un SAHOS modéré, ainsi qu un gro u p e contrôle d enfants présentant un ronflement prim a i re et une normalité de tous leurs enre g i s t rements nocturnes. Le test de Cooner, qui évalue le déficit d attention, l hyperactivité et les troubles de l a g ressivité, a été utilisé avant de réaliser une adénoïdo-amygdalectomie, puis trois mois après chiru rgie. Ces auteurs ont observé une diminution i m p o rtante et significative de l agressivité, de l hyperactivité et du manque d attention après la chiru rg i e. Il est important de réaliser un diagnostic différentiel, afin d éliminer d autres entités comme : Apnées du sommeil d origine centrale. Altérations respiratoires : Apnée idiopathique du prématuré. Apnées secondaires à certaines pathologies du nouveau-né, telles une infection, une maladie du système nerveux central, des troubles du métabolisme, etc S y n d rome d hypoventilation alvéolaire de l enfance sous sa forme congénitale (syndrome dit de «la malédiction d Ondine») ou bien, sous une forme secondaire au déficit du contrôle ventilatoire, à l obésité ou à une maladie neuromusculaire. Dysplasie broncho-pulmonaire. Fibrose kystique. Asthme. Maladies neuro m u s c u l a i re s: dystrophie musc u l a i re de Duchenne, dystrophie myotonique, atrophie musculaire spinale, paralysie cérébrale, poliomyélite, maladies musculaires congénitales etc Narcolepsie. Hypersomnie idiopathique du système nerveux central. Myoclonies nocturnes et syndrome de dysesthésie aux jambes Diagnostic Chez l adulte, l hypersomnolence diurne re s t e le symptôme le plus fréquemment rapport é Chez l enfant, le ronflement est le symptôme le plus fréquent et constitue un signe d appel. Notons, toutefois, qu un nourrisson atteint d un SAHOS signi-ficatif peut ronfler très peu, voire pas du tout 41, 42, 59. Le SAHOS de l enfant peut présenter d autres manifestations cliniques caractéristiques, telles une ventilation orale habituelle et une agitation pendant le sommeil, accompagnées ou de réveils fréquents. Le diagnostic de SAHOS chez l enfant est basé sur l anamnèse, l examen physique, les études radiographiques et endoscopiques ainsi que sur la polysomnographie. Notons, une fois encore, que les critères diagnostiques chez l enfant diffèrent de ceux utilisés chez l adulte 103. Un indice, ou index d apnée-hypopnée (IAH), supérieur à 3 doit être considéré comme significatif chez un enfant présentant une symptomatologie caractéristique de SAHOS. D autre part, cert a i n s enfants souff rent souvent d hypopnées plutôt que de véritables apnées, et ils présentent de véritables e ff o rts re s p i r a t o i res thoraco-abdominaux. L indice d apnées/hypopnées varie en fonction de l âge. Son seuil pathologique n est actuellement pas défini. Ainsi, si l on considère qu une moyenne supérieure à 5 apnées/hypopnées par heure est anormale chez l adulte, on peut alors considérer comme inquiétante une moyenne de 2,5 chez un enfant de 12 ans 101. Bien que leur utilité soit contestée, des index cliniques ont été décrits afin de faciliter le diagnostic clinique de la maladie. Celui de Brllette et al 18 est l un des plus utilisés pour les enfants âgés de 1 à 10 ans, sans antécédents d adénoïdectomie et/ou amygdalectomie, ni maladies neurologiques connues, ni anomalies cranio-faciales. Chaque patient est caractérisé par une valeur dont la formule suivante permet le calcul : INDEX de SAHOS = 1,42 D + 1,41 A + 0,71 R 3,83 avec, D : difficulté respiratoire pendant le sommeil ; A : apnée pendant le sommeil ; R : ronflement nocturne. Les valeurs attribuées à «D» et à «R» sont : 0 (jamais), 1 (occasionnel), 2 (fréquent), 3 ( c o n s - tant ou toujours). Les valeurs caractérisant «A» peuvent être : 0 (), 1 (). Si l on tient compte de l approximation de cet index, on peut grouper les patients en trois catégories : a. Non SAHOS (index < -1) ; b. SAHOS douteux (index compris entre -1 et 3, 5 ) ; c. SAHOS sûr (index > 3, 5 ). Brllette considère que les enfants du groupe «a» ne présentent pas de SAHOS : leur état ne

8 8 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 nécessite aucune autre investigation. Les enfants du groupe «b» doivent subir d autres analyses plus approfondies, dans un laboratoire du sommeil. Enfin, les enfants du groupe «c» peuvent, d emblée, subir une adénoïdo-amygdalectomie sans qu une étude polysomnographique préalable ne soit nécessaire. Par contre, d autres auteurs considèrent que l anamnèse et l exploration physique ne peuvent à elles seules suffirent à établir la présence ou l absence de cette maladie 69. La confirmation du diagnostic de cette maladie nécessite le recours à des études complémentaires réalisées dans une unité pneumologique du sommeil. Une polysomnographie conventionnelle, établie en 1978, est alors réalisée durant plusieurs nuits. Cette épreuve permet l enregistrement électromyographique (EMG) et électroencéphalographique (EEG), ainsi que la mesure d autres paramètres comme le flux aérien nasal et oral, les mouvements thoraciques et abdominaux, l électrocardiogramme (ECG) et la saturation d oxygène dans le sang. On mesure habituellement les apnées et les hypopnées par heure de sommeil grâce à des enregistrements neurophysiologiques tels l EEG, l électro-oculogramme (EOG) et l EMG sous-mentonnière. Chez les enfants, la polysomnographie doit être réalisée dans des conditions qui reproduisent, de la façon la plus fidèle possible, leurs habitudes de sommeil. Même dans ce cas, le sommeil en laboratoire diffère du sommeil domestique par une réduction significative du temps total de sommeil et de la phase REM, sans que cette réduction n ait de retentissement sur les possibilités de détection d autres altérations respiratoires 12. Les enre g i s t rements vidéographiques par caméra infrarouge peuvent être très utiles, pour évaluer le comportement de l enfant pendant le sommeil. L enregistrement simultané des mouvements des parois thoracique et abdominale, réalisé par pléthysmographie d induction, permet d observer les mouvements inspiratoires paradoxaux de la cage thoracique et d identifier la présence d apnées et d hypopnées. Bien que le mouvement paradoxal des parois thoracique et abdominale témoigne d une augmentation de la résistance au niveau des VAS, chez les enfants un peu plus âgés, sa présence chez des enfants âgés de moins de deux ans n indique pas nécessairement une anomalie. Chez ces enfants, des mouvements paradoxaux peuvent en effet apparaître dans des conditions normales lors de la phase REM du sommeil. Le flux aérien nasal et oral est enregistré à l aide de thermistors. Les critères utilisés pour l analyse des données polysomnographiques de l adulte diff è rent de ceux employés chez l enfant ou l adolescent 65. De même, il n existe pas encore de consensus permettant d évaluer les études du sommeil chez l enfant 79. La fréquence respiratoire variant en fonction de l âge de l enfant, certains auteurs n acceptent pas qu une période de 10 secondes soit retenue comme temps minimum pour définir une apnée et lui préfèrent une durée supérieure au double du cycle respiratoire. L apnée obstructive de l enfant pourrait donc être définie comme «l absence totale ou partielle (hypopnée) de fluide nasal et oral, pendant une période supérieure au double du cycle respiratoire, en présence d une activité musculaire thoracique et abdominale continue, produite pendant le sommeil, et qui occasionne une diminution de la saturation d oxygène et/ou une augmentation du CO2» D autre part, des enfants, pour lesquels moins de 5 épisodes obstructifs par heure de sommeil ont pu être observés, peuvent néanmoins présenter des symptômes significatifs associés à d autres manifestations telles une hypoxémie, une hypercapnie, des mouvements respiratoires paradoxaux et des périodes prolongées d obstruction des VAS 79. Il faut donc distinguer les données quantitatives des données qualitatives. Les valeurs pathologiques de la polysomnographie, chez l enfant, sont : Index d apnée/hypopnée (par heure ) : Supérieur à 1 (durée de l apnée : = ou > à 5 s e c o n d e s ) Saturation minimale d oxygène : = ou < à 92 % Désaturations supérieures ou égales à 4 % / h e u re : 1,4 Le nombre d épisodes obstructifs complets ou partiels doit être comptabilisé. Notons que les nourrissons et les enfants sains âgés de plus d un an ne présentant pas plus d une apnée obstructive par heure de sommeil 103, les épisodes en nombre supérieur à 1/heure doivent être considérés comme pathologiques. Il a par ailleurs été démontré que les enfants avec SAHOS peuvent présenter des épisodes d obstruction complète des VAS en moins grand nombre et de durée plus brève. Ces enfants présentent, alors, des périodes prolongées d obstruction partielle 96, 66 caractérisées par la présence de ronflements, de mouvements re s p i r a t o i re s paradoxaux, de désaturation d oxyhémoglobine et d hypercapnie 78. Bien que les valeurs de l index d apnée/hypopnée (IAH) ne soient pas standardi-

9 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 9 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. sées pour chaque groupe d âge, l emploi de cet indice chez l enfant impose l utilisation de normes pédiatriques. Rappelons que les critères de SAHOS, basés sur l IAH chez les adultes, ne permettent pas d identifier ceux les enfants qui présentent une obstruction importante des VAS pendant le sommeil 78, 103. En ce qui concerne les données de la pression en CO 2, aucun enfant normal ne présente une valeur supérieure à 45 mm Hg pendant plus de 60 % de son temps total de sommeil, ni une valeur supérieure à 50 mm Hg durant plus de 8 % du total d heures de sommeil, pas plus qu un pic maximal supérieur à 53 mm Hg. D autre part, il est rare que les changements basaux dépassent 13 mm Hg, pendant la polysomnographie nocturne 79. Il faut également évaluer le degré d oxygénation et le nombre de réveils nocturnes marquant la fin des épisodes obstructifs ces derniers pouvant être quantifiés à l aide de différentes méthodes spécifiques à l enfant 88, 96. Au total, la polysomnographie étant une méthode d exploration coûteuse, de réalisation délicate et dépendante des conditions d exécution ainsi que des instruments utilisés, d autres méthodes d étude du SAHOS chez l enfant ont été proposées. Parmi celles-ci, nous citerons l enregistrement vidéographique du sommeil du patient à son domicile comme méthode de dépistage du SAHOS chez l enfant, l oxymétrie nocturne, l enregistrement sonore du sommeil et la téléradiographie latérale du crâne. Quoique l enregistrement audio-visuel, la sonographie, la pulsioxymétrie nocturne et la téléradiographie soient des explorations invasives, aisées à réaliser et peu coûteuses, elles présentent néanmoins quelques limitations. En effet, elles ne peuvent détecter l hypoventilation obstructive, ne distinguent pas les apnées d origine centrale des apnées obstructives, ne permettent pas d établir la cause de l hypoxémie, ne détectent pas l hypercapnie et, enfin, ne donnent pas d information sur l interruption du sommeil 21. L évaluation du sommeil et de la respiration au domicile du patient, au moyen de la vidéographie, de l enregistrement cardiorespiratoire avec oxymétrie prolongée (pulsioxymétrie) semble prometteuse, mais des études doivent encore être conduites afin de préciser l établissement du diagnostic de SAHOS grâce à ces méthodes d exploration. Par ailleurs, un dépistage de la population a été réalisé par polysomnographie durant les trois premières heures de sommeil et par enregistrement vidéographique du sommeil de l enfant pendant 30 minutes. Ce dernier procédé autorise l enregistrement des bruits respiratoires, des mouvements corporels, des pauses apnéiques, des rétractions thoraciques et de la respiration buccale. Quoi qu il en soit, tout soupçon clinique impose la réalisation d une polysomnographie, afin de confirmer le diagnostic et d établir un diagnostic différentiel qui soit en rapport avec les apnées d origine centrale et les troubles neuromusculaires où l absence de tonus musculaire est le seul problème. Cette exploration coûteuse doit être réalisée par un personnel spécialisé, et en milieu hospitalier. Sa difficulté de réalisation chez l enfant explique la proposition et la validation d autres méthodes de diagnostic des épisodes obstructifs des VAS dans l enfance. Contrairement à la polysomnographie, ces méthodes offrent l avantage de pouvoir être réalisées plusieurs fois, si nécessaire. Pour certains auteurs, l étude polygraphique respiratoire nocturne à domicile, accompagnée d une symptomatologie clinique concord a n t e, confirmerait le diagnostic sans qu il soit besoin de recourir à une investigation polysomnographique. Récemment, l American Thoracic Society a conseillé la réalisation d une polysomnographie chez l enfant, pour les indications suivantes 6 : détection du SAHOS chez l enfant et détermination de son degré de sévérité ; distinction entre ronflements primaires et ronflements pathologiques (ces derniers étant associés à l obstruction partielle ou complète des VAS, à l hypoxémie et aux interruptions du sommeil) ; évaluation des enfants présentant des troubles du sommeil, une hypersomnolence diurne, un coeur pulmonaire, un déficit de croissance et/ou une polycythémie expliquée ; évaluation des symptômes de SAHOS chez les enfants à risque, y compris les patients avec laryngomalacie et drépanocytose ; mesure de la pression positive dans les voies aériennes (CPAP). La polygraphie card i o re s p i r a t o i re nocturn e n enregistre pas les variables neurophysiologiques, mais elle est plus simple, facile à réaliser à domicile et sa validité est reconnue comme procédure diagnostique. Aussi, l association d une étude polygraphique positive, avec une clinique en concordance avec le SAHOS, confirme le diagnostic d un tableau respiratoire obstructif sans qu il soit nécessaire de réaliser une étude polysomnographique. Mais, face à une étude négative, chez un patient qui présente des symptômes suggérant un SAHOS ou dont la réponse au traitement n est pas celle qu on attendait, le recours à la polysomnographie conventionnelle reste la règle.

10 10 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 Malgré ces apports incontestables, l étude polysomnographique ne dispense pas d une évaluation détaillée de l état cardio-pulmonaire, du schéma corporel, des habitudes toxiques et de l oxymétrie 41. En complément de ces méthodes, la téléradiographie latérale du crâne 7 6, 9 8 présente un intérêt dans le diagnostic des diff é rentes altérations de la morphologie cranio-faciale rencontrées chez les patients souffrants de SAHOS. Il a été constaté que ces patients présentent des troubles squelettiques, comme une diminution de taille, une r é t roposition et une rotation horaire de la mandibule (rétromandibulie). Une rétromaxillie, une hypoplasie maxillaire, une infraclusion, une augmentation de la hauteur faciale moyenne et infér i e u re, et une position basse de l os hyoïde peuvent également être observées. Chez l adénoïdien, la situation basse de l os hyoïde par rapport au m a x i l l a i re et à la mandibule est associée à la position basse et antérieure de la langue, au rétrécissement du rh i n o - p h a rynx et à l extension de la tête sur le rachis cerv i c a l 3 6, 7 3, 1 1 8, Différents paramètres ont été proposés, afin d évaluer les VAS à l aide de la téléradiographie. Cette évaluation se fait par examen des zones de sténose à différents niveaux, en raison de la présence d amygdales pharyngées et palatines, de l augmentation du volume et de la rétroposition de la langue, et de l augmentation de la longueur et de la largeur du palais mou. Il a été observé que les patients obèses présentent beaucoup plus fréquemment des troubles squelettiques, tandis que les patients obèses montrent un volume des parties molles (langue, voile du palais) augmenté 94. L utilisation de la téléradiographie de profil a été largement critiquée car elle ne permet de visualiser les voies aérifères supérieures que dans deux dimensions. Certains travaux ont cependant montré que les valeurs de taille des VAS en deux dimensions correspondent aux résultats obtenus par reconstruction tridimensionnelle 30. Une deuxième critique faite à la céphalométrie est que les téléradiographies sont prises en position érigée, alors que les patients qui font l objet de notre étude présentent une symptomatologie obstructive pendant le sommeil, donc en décubitus dorsal ou latéral. Des études ont été conduites sur des patients souffrant de SAHOS afin de déterminer si des différences significatives existaient entre les mesures réalisées sur des téléradiographies prises en position érigée, et d autres prises en position allongé. Ces études n ont pas trouvé de différences significatives 97. En raison de sa relative simplicité, de sa standardisation, de la faible irradiation nécessaire et de son coût modeste, la céphalométrie apparaît donc comme une méthode de diagnostic valable pour identifier des sous-groupes de patients dans le contexte général de la maladie. Une autre application de la téléradiographie pourrait être de prédire la gravité de l apnée à partir des différents paramètres du squelette et des parties molles. La céphalométrie peut également apporter une aide au choix de la meilleure option thérapeutique. Enfin, elle peut être utile lors de l évaluation des changements obtenus par le traitement réalisé. La réflexion acoustique constitue une autre possibilité de mesure des voies aérifères supérieures, fondée sur l analyse de la propagation d ondes planes dans un conduit. Les réflexions de ce pouls, lors de son trajet à travers les voies respiratoires du patient, sont captées par un microphone localisé en bouche. Cette méthode invasive permet d obtenir la distance, tout le long des VAS et la section droite, en tout point de ces voies. Certains auteurs utilisent cette technique en combinaison avec la téléradiographie en norma lateralis du crâne 20. Les explorations tridimensionnelles (3D), comme la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire avec simulation, perm e t- tent le calcul exact des volumes, notamment au niveau de l oro p h a rynx et de l hypophary n x. L utilisation 3D dans des études comparatives reste, cependant, limitée en raison de son absence de standardisation par rapport à la céphalomét r i e 7 6. De plus, la résonance magnétique réalise un balayage sagittal et transversal dans toutes les dimensions de l espace et off re une inform a t i o n de grande qualité sur la morphologie des VAS à condition, toutefois, que la coupe soit réalisée selon une perpendicularité stricte à la voie aérienne. Si cette condition n est pas expre s s é- ment remplie, on obtient des mesures obliques entachées d erre u r. Un autre problème de ce type d examen est lié à la difficulté d obtenir en tomodensitométrie des images dans un plan transversal. Pendant la réalisation d un examen au moyen de ces deux méthodes d exploration dynamiques, le patient déglutit fréquemment. C est pourq u o i, c e rtains auteurs ne considèrent les rétrécissements de la lumière pharyngée comme de véritables obstructions que lorsqu ils apparaissent sur deux coupes, ou plus. Les rétrécissements qui apparaissent sur une seule coupe sont interprétés comme des déglutitions et pas comme de véritables sténoses phary n g é e s.

11 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 11 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant Possibilités thérapeutiques En l absence de consensus sur le traitement du SAHOS, plusieurs protocoles qui ne doivent pas s exclure les uns les autres, peuvent être proposés. La stratégie de traitement doit être établie de m a n i è re individualisée et être fondée sur la sévérité du tableau clinique, la collaboration du patient, etc. L objectif thérapeutique étant de limiter l obstruction des VAS, responsable de la symptomatologie et de la sémiologie de la maladie, on essayera d augmenter le tonus musculaire, ou bien la taille des voies aériennes supérieures par une ou plusieurs des démarches thérapeutiques suivantes : traitement médical, traitement mécanique, traitement chirurgical Traitement médical Le traitement médical de ces patients est basé sur la correction de certains facteurs étiologiques comme : Le contrôle de l obésité Parfois nécessaire, ce contrôle peut être associé à une modification des habitudes de vie du patient, telle une meilleure hygiène du sommeil, une modification de la posture pendant le sommeil qui évite le décubitus dorsal 94, une plus grande régularité dans les habitudes et dans les horaires des repas etc Le traitement de la rhinite allergique à l aide de décongestionnants nasaux locaux Le traitement de l inflammation chronique de la muqueuse pituitaire et l augmentation du calibre de la lumière nasale entraînent une diminution de la rhinorrhée. L association de cette diminution avec des traitements orthopédiques, du type expansion ou disjonction maxillaire, permet une meilleure ventilation des voies aériennes s u p é r i e u res et, selon certains auteurs comme Deniaud et al 37, une régression spontanée de l hyp e rt rophie des végétations par réduction des foyers infectieux et de l inflammation chronique. D a u t re part, l adaptation posturale cerv i c o - céphalique en extension, constatée en cas d allerg i e nasale ou d hypert rophie adénoïdienne et/ou amygdalienne, paraît réversible lorsqu on en traite la cause suffisamment tôt 36, 73, 74, 75, 110, 111, 118, 119. La régularisation des troubles endocri - niens Hypothyroïdie La correction de la fonction thyroïdienne permet de réduire le volume de la langue, ainsi que la myopathie des VAS et s accompagne d une normalisation de la sensibilité des chémo- et des neurorécepteurs. Syndrome de Cushing Une disparition des signes et symptômes de l apnée du sommeil a été mise en évidence après suppression des corticoïdes, chez des patients souffrant d un syndrome de Cushing médicamenteux. L oxygénothérapie Pendant les épisodes d apnée du sommeil, certaines hypoxémies peuvent être améliorées par l administration nocturne d oxygène à très faibles doses 83. Les drogues Protriptiline C est un antidépresseur tricyclique sédatif, permettant de diminuer le nombre d apnées grâce à une diminution supposée de la phase REM du sommeil. La diminution de cette phase, pendant laquelle les désaturations les plus sévères peuvent être observées, améliore la symptomatologie avec transformation des apnées en hypopnées obstructives 29, 115. Progestérone C est un stimulant respiratoire dont l action reste controversée. Elle est utilisée chez des patients présentant une hypoventilation alvéolaire primaire ou des apnées d origine centrale 55. Almitrine Ce stimulant respiratoire agit sur les chémorécepteurs périphériques et réduit la durée des apnées obstructives, pendant la phase -REM du sommeil. Nicotine Elle stimule la ventilation par augmentation de l activité musculaire des voies respiratoires, et diminution du nombre d apnées obstructives et mixtes. Beclometasone en solution aqueuse nasale Elle permet de réduire la taille des végétations adénoïdes, d améliorer le ronflement, de diminuer l agitation pendant le sommeil et la somnolence diurne chez les enfants. Antibiothérapie Cette thérapeutique est employée en cas d infection surajoutée, notamment dans la région oropharyngée. Inhibiteurs des récepteurs H1 On utilise leur action sur la modulation des médiateurs inflammatoires.

12 12 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 Les xanthines (théophylline, caféine) Ces drogues sont employées dans le traitement de l apnée du nouveau-né, part i c u l i è rement en cas de naissance prématurée. Son mécanisme d action est lié à son effet stimulant sur le système nerv e u x central et le centre re s p i r a t o i re. Chez ces enfants, son utilisation augmente la libération plasmatique de bêta-endorphines et diminue le nombre d a p n é e s Dans l apnée idiopathique du prématuré, la théophylline est utilisée à une dose initiale ou de saturation de 5 mg/kg par voie intra-veineuse, et à une dose de maintien de 1-2 mg/kg/ 8-12 heures par voie orale ou intra-veineuse, afin de maintenir les niveaux sanguins entre 5-10 µg/ml. Ce traitement doit faire l objet d une stricte s u rveillance. En effet, les théophyllines ont une demi-vie prolongée chez les nouveaux-nés, en raison de l immaturité de leur système cytochrome P : des variations considérables du métabolisme de cette drogue peuvent, ainsi, être observ é e s 7 0. La caféine, à une dose initiale de 10 mg/kg et à une dose de maintien de 2,5 mg/kg, peut être proposée en substitution à la théophylline dans le traitement et la prévention des apnées des prématurés. Elle présente le double avantage d une toxicité plus réduite et d une demi-vie plus longue. De plus, la mesure de sa concentration fait appel à un simple dosage salivaire beaucoup moins invasif que la prise sanguine utilisée lors du dosage de la théophylline, notamment chez les prématurés en situation critique 70. Primidone Cette drogue a été proposée comme thérapeutique, chez les patients souffrant d une apnée du prématuré et ne répondant pas au traitement par théophylline. Miller et al 87 ont trouvé une diminution significative des apnées heures après l administration de primidone (10-15 mg/kg/24 h par voie orale ou par sonde naso-gastrique). Ils ont suggéré que cette drogue pourrait être une thérapie complémentaire dans le traitement des apnées du prématuré résistant à la théophylline. Cependant, des études prospectives contrôlées sont encore nécessaires, en raison des caractéristiques pharmacologiques complexes de cette drogue. Doxopam C est une autre possibilité de traitement de l apnée idiopathique du prématuré. Bairom et al 11, en utilisant des doses de 1mg/kg/heure, ont constaté une amélioration de la ventilation, du flux respiratoire moyen et une diminution significative de la PCO transcutanée, sans effets collatéraux. En conclusion, on peut aff i rmer que les drogues, existant à l heure actuelle, offrent une efficacité limitée dans le traitement du SAHOS et que des études complémentaires doivent encore être conduites Traitement mécanique Application de pression positive conti - nue (CPAP) C est un des traitements les plus utilisés. Développé par Sullivan et al en 1981, il consiste à créer une pression positive dans les voies aériennes, aussi bien lors de l inspiration que lors de l expiration, ce qui empêche l apparition d un collapsus au niveau pharyngien de celles-ci. La C PAP agit en phase REM et -REM : elle entraîne une diminution du nombre d apnées obstructives 117. C est un traitement classique des SAHOS modérés et sévères. Le dispositif utilisé consiste en un masque appliqué sur le nez du patient et connecté à une source de flux variable au travers d une sonde de résistance basse. La pression, réglée à l aide d un contrôle polysomnographique, est augmentée progressivement jusqu à la disparition des apnées. En général, il est nécessaire de recourir à des pressions entre 4-20 cm d eau, et à une pression moyenne de 8 cm d eau, pour supprimer la plup a rt des apnées obstructives, la désaturation d oxygène et l hypercapnie, chez des patients âgés de 1 à 19 ans. L utilisation nocturne minimale requise, pour que le système soit efficace, varie selon les auteurs de 3-4 heures par nuit à une utilisation continue pendant l intégralité de la nuit. Les principales indications de la CPAP en pédiatrie sont constituées par : les enfants ne réagissant pas favorablement à une adénoïdo-amygdalectomie ; les enfants présentant des anomalies craniofaciales prédisposantes, comme les syndromes de Treacher-Collins, Arnold-Chiari, Crouzon, Down, Pierre Robin etc ; les enfants atteints de maladies neuromusculaires ; les enfants souffrant de paralysie cérébrale ; les enfants présentant une obésité morbide. Les inconvénients de ce dispositif peuvent être : une intolérance du petit patient en raison de gênes locales, telles une sécheresse de la muqueuse nasale, une rhinorrhée, un œdème péri-oculaire, une conjonctivite, une obstruction nasale, une sensation de claustrophobie, ou un excès de bruit ;

13 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 13 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. une infection locale ou des érosions cutanées ; un baro t r a u m a t i s m e: pneumothorax ou pneumomédiastin ; une diminution du débit cardiaque. La principale cause d échec de la CPAP re s t e un défaut de coopération d enfants d âge préscol a i re, ou provient d enfants souffrant d un re t a rd psychique et témoignant de difficultés d adaptation ou d intolérance au masque. Cet échec oblige, alors, à recourir à d autres types d interv e n t i o n s. Souligs que le masque est généralement difficile à tolérer par l enfant, et que ce dernier peut, dans certaines circonstances, faire une hypoventilation. La CPAP nasale est considérée comme efficace dans les indications suivantes : pour supprimer les apnées ; pour faire disparaître les ronflements ; pour éviter les épisodes de désaturation artérielle d oxygène ; pour supprimer les mouvements d incoordination thoraco-abdominaux qui apparaissent pendant les phases d augmentation de la résistance dans les VAS. Application de pression positive conti - nue pendant l expiration Utilisée par Mahadevia avec une pression de 19 cm d eau, elle permet d obtenir chez l adulte de bons résultats, avec une diminution du nombre d apnées ainsi qu une amélioration de la qualité du sommeil 77. Application de pression positive conti - nue avec ajustage indépendant des pressions inspiratoires et expiratoires (BIPAP) Utilisée également à l aide d un masque nasal, elle est mieux tolérée par les enfants et est substituée à la trachéotomie 33 lorsque la chirurgie est contre-indiquée. Certains auteurs conseillent l utilisation de la CPAP ou de la BIPAP nasales, en cas de tableaux obstructifs légers ou modérés. Application d un flux continu nasal On fait passer un flux aérien de 7-15 l/min., à l aide de cathéters à ajustage hermétique et l expiration se fait par la bouche. On observe une amélioration de l hypersomnolence diurne et une réduction de l intensité et de la durée des épisodes de désaturation. Elle est réservée aux cas sévère s Tubage nasopharyngien Sous anesthésie et à l aide d un lubrifiant, des tubes de latex sont introduits dans le nasopharynx jusqu à un niveau inférieur situé 5 mm au-dessus de l épiglotte. Cette technique a été développée par Azfelius qui rapporte de bons résultats chez des patients adultes présentant une intolérance à la CPAP. Son principe consiste à prévenir, grâce à l action mécanique du tube de latex, le collapsus de la voie aérienne 9, 64, 89. Oxygénothérapie Elle a été utilisée quelques fois dans le traitement des enfants avec SAHOS, mais ses effets n ont pas encore été bien étudiés. Certains éléments, comme l hypercapnie et l acidose, peuvent manifestement jouer un rôle dans la pathogénie de l hypertension pulmonaire chez des patients atteints de SAHOS, mais le principal élément reste la vasoconstriction pulmonaire induite par l hypoxie. L administration d oxygène supplémentaire pendant la première heure de sommeil (afin de maintenir une saturation partielle d oxygène supérieure à 95 %) semble adéquate et efficace dans la prévention des épisodes de désaturation significative durant le reste de la nuit 4. Marcus et al 81, en appliquant de l oxygène sur un groupe de patients souffrant de SAHOS, obtiennent de bons résultats en ce qui concerne la désaturation artérielle d oxygène et n observent pas d augmentation des troubles respiratoires pendant le sommeil. Cet auteur conseille également de faire un contrôle de la pression de CO 2, dans tous ces cas. Cependant, bien que l administration d oxygène nocturne à long terme puisse diminuer la désaturation et le nombre d épisodes apnéiques, la symptomatologie diurne n est pas modifiée par ce traitement 38. En outre, l administration d oxygène peut exceptionnellement être à l origine de sévères et d indésirables effets secondaires, comme une hypoventilation, une aggravation de l hypertension pulmonaire ou un arrêt re s p i r a t o i re, surtout lorsque l administration d oxygène est réalisée sur des patients présentant une hypert rophie adénoïdo-amygdalienne ou une insuffisance cardiaque congestive. Un autre inconvénient de l oxygénothérapie est lié au re t a rd éventuel avec lequel pourrait être proposé un traitement chiru rgical ultérieur. Bien que l oxygénothérapie puisse améliore r l oxygénation chez les enfants atteints de SAHOS, elle n apparaît pas comme le traitement adéquat de l o b s t ruction des VAS. De même, il n existe pas actuellement d information indiquant que l oxygénothérapie à domicile soit un traitement sûr et eff i- cace chez les enfants présentant cette maladie 1 9.

14 14 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 Dispositifs intra-oraux La difficulté de certains patients à tolérer la CPAP a entraîné une demande de solutions thérapeutiques, chiru rgicales, aussi bien du SAHOS que du ronflement. Différents dispositifs intra-oraux (intra oral appliances ou IOA) ont été conçus avec l objectif de modifier l anatomie des VAS et la prévention de l obstruction et/ou des collapsus qui apparaissent pendant le sommeil de ces patients. L utilisation de dispositifs intra-oraux pour traiter l obstruction des VAS n est pas un concept nouveau, car déjà en 1934, Pierre Robin conseillait l utilisation d un monobloc pour réaliser un déplacement fonctionnel de la mandibule vers une position plus avancée. Cet avancement mandibulaire entraînait une augmentation de la taille des VAS et supprimait la glossoptose que présentaient ces enfants avec micro g n a t h i s m e mandibulaire sévère. L Association Américaine des Troubles du Sommeil définit les dispositifs intra-oraux (IOA) destinés à traiter le SAHOS comme «des dispositifs introduits dans la bouche, afin de modifier la position de la mandibule, de la langue et du reste des structures de soutien des voies aériennes supérieures, lors du traitement du ronflement et de l apnée obstructive du sommeil». L utilisation des IOA, dans le traitement de cette pathologie, débute dans les années 1980 et p ropose des traitements autres que la chiru rgie ou la CPA P. Les IOA, utilisés dans le traitement du SAHOS, off rent d importants avantages chez certains patients. Ils sont commodes et faciles à utiliser par le patient, sont -invasifs et généralement bien acceptés par le patient, leur action est réversible, leur réalisation est aisée et peu coûteuse. Chez les patients d âge pédiatrique, leur utilisation doit être contrôlée par un ort h o d o n- tiste car ces dispositifs peuvent modifier la cro i s- sance de l individu. Chez les enfants port e u r s d une classe II squelettique par rétrognathie mand i b u l a i re, la mise en place d un dispositif d avancement mandibulaire entraîne, dans la plupart des cas, une amélioration du problème re s p i r a- t o i re obstructif et off re également une amélioration des rapports squelettiques. Pour les patients n ayant pas terminé leur croissance et présentant une classe III squelettique avec une composante de prognathisme mandibulaire, l utilisation d un dispositif d avancement mandibulaire paraît c o n t re-indiquée. Par contre, chez les patients présentant des problèmes re s p i r a t o i res obstructifs et p o rteurs d une classe III squelettique d origine m a x i l l a i re, le traitement orthopédique de choix consiste en une utilisation combinée d une forc e extra-orale maxillaire postéro - a n t é r i e u re, associée à un dispositif de disjonction palatine (masque orthopédique de Delaire et disjoncteur H i r a x ). En résumé, l utilisation des IOA chez les enfants souffrants de pathologie respiratoire obst ructive avec problème squelettique surajouté, présente un double avantage en offrant à la fois une amélioration du problème respiratoire obstructif et une correction orthopédique du problème squelettique. Ces dispositifs pourraient également aider à prévenir l apparition d un possible SAHOS à l âge adulte 100. Les orthodontistes sont donc dire c t e m e n t concernés par cette pathologie sur le triple plan de sa prévention, de son diagnostic et de son traitement 100, Traitement chirurgical Il a été déjà souligné que le principal élément associé au SAHOS de l enfance est l hypertrophie adénoïdo-amygdalienne. La chiru rgie par adénoïdo-amygdalectomie apparaît ainsi comme la thérapeutique de choix chez ces enfants13, 16, 54, 67, 92, 106, 109, 114, 116. L ablation du tissu adénoïdo-amygdalien diminue le degré d obstruction de la voie aérienne et réduit, voire même supprime, la symptomatologie, dans la plupart des cas. Dans une étude prospective sur le ronflement et d autres symptômes de SAHOS chez l enfant, Stradling et al 114 ont montré que la grande majorité de ces enfants présentaient une disparition de la majorité des symptômes, six mois après l adénoïdo-amygdalectomie. Cette résolution était fortement corrélée à la moindre sévérité des désaturations nocturnes. D autres auteurs 92, 116 ont également constaté une importante diminution de la symptomatologie et de l IAH après cette intervention. Shintani et al 109 étudient 134 enfants présentant un SAHOS et trouvent une amélioration significative de l IAH et de la saturation partielle d oxygène chez 78,5 % des patients adénoïdo-amygdalectomisés. Bower et al 16, dans une étude rétrospective portant sur des patients souffrant d un SAHOS et d autres problèmes médicaux associés (obésité morbide, syndrome de Down, paralysie cérébrale, syndromes héréditaires ), ont constaté également une amélioration significative, après l intervention chirurgicale. Une surveillance part i c u l i è rement attentive doit être portée, afin de prévenir d éventuelles complications lors de la période post-opératoire.

15 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 15 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. Celles-ci peuvent survenir dès la première nuit après l intervention, sous la forme d une aggravation du SAHOS liée à l œdème des VAS et à l effet résiduel des anesthésiques. Il est donc souhaitable d éviter l utilisation de drogues narcotiques, ou d agents sédatifs en pré-opératoire 81, et d assurer une surveillance en unité de soins intensifs après l a d é n o ï d o - a m y g d a l e c t o m i e Healfer et al 5 4, dans une étude prospective randomisée, suggèrent que les enfants, atteints d un SAHOS modéré et indemnes d une maladie générale de type anomalie cranio-faciale, maladie neuro m u s c u l a i re ou syndrome de Down, n ont pas besoin d une surveillance post-opératoire importante et ceci, indépendamment de l anesthésique utilisé. Dans une étude rétro s p e c t i v e p o rtant sur 3 7 enfants souffrants d un SAHOS et ayant bénéficié d une adénoïdo-amygdalectomie, 10 de ces enfants ont présenté une amélioration post-opér a t o i re re s p i r a t o i re modérée. Leur durée d hospitalisation a du être prolongée, de 1 à 30 jours. Ces enfants étaient de très petite taille et présentaient d i m p o rtants problèmes médicaux associés, comme des anomalies cranio-faciales (micro g n a- thie, rétrognathie ), comme une hypotonie, une obésité morbide, un traumatisme préalable des VAS, un cœur pulmonaire, un re t a rd de cro i s- sance et une hypert rophie adénoïdo-amygdalienne. À partir de ces observations, les auteurs ont recommandé une surveillance stricte de ces patients SAHOS, pendant toute la nuit suivant l adénoïdo-amygdalectomie, et ils ont ajouté l âge de l enfant (< 2 ans) comme critère d inclusion dans ce protocole. Biavati et al 1 3, sur un échantillon de 355 patients ayant subi une adénoïdoamygdalectomie pour traiter leurs problèmes re s- p i r a t o i res obstructifs pendant le sommeil, constatent que l apparition de complications p o s t o p é r a t o i res (obstruction des VAS, désaturations d oxygène, nécessité d administrer un supplément d oxygène ou de pratiquer un tubage trachéal), était plus fréquente chez des patients présentant certains problèmes associés (âge égal ou inférieur à 3 ans, paralysie cérébrale, maladie c a rdiaque congénitale, antécédents de convulsions ou prématurité). Ces auteurs suggèrent que ces patients à risque bénéficient d une surveillance hospitalière stricte, durant la période p o s t - o p é r a t o i re. Il faut également prêter attention aux enfants p o rteurs d un syndrome de Down et d un S A H O S 6 2, 7 1. Bien que, chez ces enfants, l adénoïdo-amygdalectomie soit d une utilité re c o n - n u e 1 1 6, certains d entre eux devront subir une i n t e rvention chiru rgicale plus globale pour corr i- ger les anomalies cranio-faciales (hyperplasie lymphoïde, macroglossie, rétrécissement du n a s o - p h a rynx, laryngomalacie, sténose subglotique congénitale, trachéo-bro n c h o - m a l a c i e, sténose trachéale ) associées à l obstru c t i o n des VAS. Ce traitement chiru rgical corr i g e r a les altérations des tissus mous et les anomalies s q u e l e t t i q u e s par plastie de réduction linguale ou par glossoplastie, par avancement linguohyoïdien, uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP), avancement maxillaire (Le Fort I, Le Fort I I ), l a ryngo-trachéo-plastie et, parfois, par trachéotom i e 3 3, 6 2, 7 1. Wiet et al 124 constatent l intérêt de l uvulopalato-pharyngoplastie (UPPP) chez les patients atteints d un syndrome de Down. Au total, les patients présentant un SAHOS associé à un syndrome de Down souffrent de multiples et complexes causes d obstruction des VAS. Il est nécessaire de les faire bénéficier d une prise en charge chirurgicale globale et individualisée, afin de rétablir la perméabilité des VAS dans les meilleures conditions. Les troubles respiratoires pendant le sommeil sont peu fréquents chez les enfants et adolescents obèses. Par contre, le SAHOS chez les enfants très obèses (obésité morbide avec un index de masse cor - porelle supérieur à 120 %) est, quelquefois, plus sévère que chez les enfants présentant uniquement une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne. La réduction de poids est l une des possibilités de traitement de ces patients. Elle entraîne une amélioration partielle des troubles respiratoires pendant le sommeil, mais elle ne guérit pas le problème chez les enfants présentant une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne associée à l obésité. L adénoïdo-amygdalectomie est, alors, très efficace car elle réduit les épisodes d apnée du sommeil, même en l absence de réduction de l obésité 61, 67. En conclusion, le traitement chirurgical ne doit ê t re établi qu après une évaluation oto-rh i n o - laryngologique précise et un examen maxillofacial attentif. Le traitement généralement recommandé est l adénoïdo-amygdalectomie. Les pro b l è - mes anatomiques associés comme les anomalies du palais mou, l endomaxillie, la rétrognathie m a n d i b u l a i re et l infiltration des tissus mous situés derrière la langue, doivent également faire l objet d une prise en charge spécifique. L absence de correction de ces problèmes pourrait expliquer le manque d amélioration obtenue, lorsque le traitement de ces patients est limité à la seule adénoïdo-amygdalectomie.

16 16 Orthod Fr 2003;74: Chapitre Matériels et méthode Les auteurs ont travaillé sur un échantillon de 137 patients, âgés de 6 à 9 ans. Le groupe expérimental était formé de 77 enfants ro n c h o p a t h e s c h roniques, d un âge moyen de 7,6 ans. Le gro u p e contrôle était constitué de 60 enfants, d un âge moyen de 7,2 ans. Les critères d inclusion dans le g roupe expérimental étaient un âge compris entre 6 et 9 ans, et la présence d un ronflement noct u rne constaté par les parents. Dans le gro u p e contrôle, les critères d inclusion étaient, pour un âge identique, l absence de tout ronflement noct u rn e. Les données de l étude ont été recueillies en deux temps. Une première partie de l étude a été consacrée à la collecte d informations auprès des parents : filiation de l enfant ; re c h e rche des antécédents médicaux personnels, plus directement impliqués dans les pathologies naso-pharyngiennes ou otiq u e s ; re c h e rche des antécédents chiru rgicaux personnels d amygdalectomie et/ou d adénoïdect o m i e. Un questionnaire a été élaboré, afin de déterminer la qualité du sommeil et de la veille, ainsi que la présence ou l absence d énurésie nocturne (TAB. I et II). Agité / inquiet Réveils nocturnes subits Pauses d apnée prolongée Énurésie Ronflement Hyperextension cranéocervicale Tableau I Caractéristiques de la veille. Hyperactivité Somnolence Caractère irritable Caractère tranquille Problèmes d apprentissage Fatigue Céphalées Tableau II Caractéristiques du sommeil. La deuxième partie de l étude a consisté en une exploration physique faciale et intra-orale (muqueuses et occlusion dentaire) (TAB. III). Faciès adénoïdienne Contracture périorale bilabial Sécheresse des muqueuses : lèvre rouge Chéilite des commissures Gingivite Posture linguale au repos OCCLUSION DENTAIRE Antéro-postérieure Verticale (normoclusion, infraclusion, supraclusion) Transversale (endoclusion) OCCLUSION DENTAIRE Tableau III Grille de l exploration faciale et intra-orale. Pour compléter cette deuxième partie, une téléradiographie de profil du crâne et de la face a été réalisée pour chacun des patients. Cet examen complémentaire a été prescrit pour faire une évaluation céphalométrique de la typologie faciale, une analyse squelettique antéro-postérieure de l enfant, évaluer la taille de ses voies aériennes supérieures (VAS) et déterminer la position de l os hyoïde par rapport à la mandibule et aux vertèbres cervicales. L évaluation céphalométrique squelettique, conduite à l aide des analyses de Ricketts et d H a rvold, a permis d établir une classification typologique et squelettique des patients (TA B. IV). L évaluation céphalométrique des VAS a été réalisé à l aide de l analyse de Lowe, et des paramètres de Rappler et Rice 98, Holmberg et Linder-Aronson 58, Tsuchiya et Lowe 123 (FIG. 1 à 3). Type facial Type de croissance Dolichofacial Tableau IV Classification typologique et squelettique. I Nor Non Mésofacial II Inf Unilat III Supr Bilat Brachyfacial Rétrognathique Mésognathique Prognathique

17 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 17 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. Figure 1 Évaluation céphalométrique des variables des voies aérifères supérieures (V.A.S.). Figure 2 Évaluation céphalométrique des variables de la compensation ventilatoire. Figure 3 Évaluation céphalométrique de la position de l os hyoïde Traitement statistique Pour l analyse des diff é rentes variables de l étude, les auteurs ont utilisé deux types de tests statistiques. Pour les variables ne pouvant pas être mesurées, comme celles qui ont été obtenues lors de l entretien ou par questionnaire, ils ont utilisé le test d indépendance de deux variables qualitatives, c est à dire la valeur de «p» en c 2 et le test de Fisher. Pour comparer les variables qualitatives avec les variables quantitatives comme, par exemple, l analyse des VAS et celle des variables squelettiques, ils ont réalisé un test de comparaison des moyennes en deux groupes, en utilisant la valeur de «p» dans le «t de Student» pour des données appariées.

18 18 Orthod Fr 2003;74: Chapitre R é s u l t a t s Les patients ronchopathes, d âge pédiatrique dans l échantillon, présentent une augmentation statistiquement significative (p < 0,001) du nombre d épisodes d otites par rapport au groupe contrôle (FIG. 4). En ce qui concerne le «sommeil agité ou inquiet», les auteurs trouvent dans leur étude une incidence considérable (p < 0,001) de patients ronfleurs qui, par rapport au groupe contrôle, présentent ce symptôme nocturne (FIG. 5). L étude de la variable «réveils nocturnes subits» montre des différences statistiquement significatives entre les deux groupes (p < 0,001), avec une bien plus forte prévalence dans le groupe expérimental (FIG. 6). La variable «énurésie nocturne» (FIG. 7) est augmentée de façon statistiquement significative (p < 0,001) dans le groupe des patients ronchopathes. En ce qui concerne «l hyperextension cervicale pendant le sommeil» (FIG. 8), ils trouvent également une augmentation statistiquement significatives (p < 0,001) de cette variable, dans le groupe expérimental. Le groupe d enfants ronfleurs présente une augmentation statistiquement significative (p < 0, ) de la variable «hyperactivité pendant la veille» (FIG. 9) par rapport au groupe contrôle. C o n c e rnant la variable «typologie faciale» (FIG. 10), le groupe ronchopathe présente, d une manière significativement (p < 0,001) plus fréquente, une typologie dolichofaciale par rapport au groupe contrôle. Le groupe ronchopathe présente également, plus fréquemment, une croissance prognathique ou rétrognathique par rapport au groupe contrôle (p < 0,01) (FIG. 11). L étude des variables de l occlusion dentaire a n t é ro - p o s t é r i e u re ( FI G. 12), verticale (FI G. 1 3 ) et transversale (FI G. 14) de notre échantillon m o n t re plus fréquemment des occlusions de c l a s s e II et classe III (p < 0,001), infraclusion Figure 4 Histogramme de la variable «otites». Figure 5 Histogramme de la variable «sommeil agité ou inquiet». Figure 6 Histogramme de la variable «réveils nocturnes subits». Figure 7 Histogramme de la variable «énurésie nocturne». Figure 8 Histogramme de la variable «hyperextension cervicale pendant le sommeil». Figure 9 Histogramme de la variable «hyperactivité pendant la veille».

19 De Carlos Villafranca F., Cobo Plana J., Díaz-Esnal B., Fernández-Mondragón P., Macías Escalada E., Puente Rodríguez M. 19 Ronchopathie chronique et syndrome de l apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l enfant. Figure 10 Histogramme de la variable «typologie faciale». Figure 11 Histogramme de la variable «type de croissance». Figure 12 Histogramme de la variable «occlusion dentaire antéro-postérieure». Figure 13 Histogramme de la variable «occlusion dentaire verticale». Figure 14 Histogramme de la variable «occlusion dentaire transversale». Figure 15 Histogramme de la variable «espace pharyngé supérieur». antérieure (p < 0,001), et endognathie ou endoclusie uni- ou bilatérale (p < 0,001) de manière statistiquement significative, chez le groupe ronchopathe par rapport au groupe contrôle. En ce qui concerne l étude des variables des voies aérifères supérieures (SPAS, MAS, IAS, VAL), le groupe ronchopathe de notre étude montre une diminution significative (p < 0,001) de l espace et du diamètre pharyngé supérieur, ou SPAS (FIG. 15) : ceci est en opposition avec l augmentation statistiquement significative (p < 0,01) du diamètre pharyngé au niveau des espaces aériens moyen (MAS) et inférieur (IAS) trouvée sur le groupe des patients ronchopathes, par rapport au groupe contrôle. Le groupe des patients ronchopathes présente également une augmentation significative (p < 0,001) de la longueur des voies aérifères supérieures (VAL). Pour ce qui est des variables des tissus mous du palais, notre étude met en évidence une légère augmentation de la longueur du voile du palais (PNSP), dans le groupe des patients ro n c h o p a t h e s ( p < 0,05). La largeur du voile du palais (MPT), dans le groupe des patients ronchopathes, est p o u rtant significativement (p < 0,001) augmentée. L étude des variables mesurant la longueur et la largeur de la langue (TGL, TGH) indiquent, chez les patients ronchopathes de notre échantillon, et ce d une manière significative, une langue plus courte et en situation plus basse par rapport au groupe contrôle (p < 0,001) (p < 0,05). L analyse des variables de localisation de l os hyoïde HRGN (p < 0,05), C3RGN (p < 0, 0 1 ), HH1 (p < 0,001), MPHRGN (p < 0,001), MPH (p < 0,001), montre une position plus postérieure et inférieure de l os hyoïde, dans le groupe des ronchopathes par rapport au groupe contrôle. L analyse des variables squelettiques [angle facial ( p < 0,01), axe facial (p < 0,001), hauteur faciale i n f é r i e u re (p < 0,001), hauteur faciale totale ( p < 0,001), arc mandibulaire (p < 0,001), plan m a n d i b u l a i re (p < 0,001), SNMP (p < 0,001) et dimension verticale d Harvold (p < 0,001)] indique que les patients ronchopathes de notre étude présentent, avec une fréquence significativement augmentée, un schéma squelettique caractéristique de

20 20 Orthod Fr 2003;74: Chapitre 10 l excès vertical et une rotation mandibulaire postér i e u re, aussi bien en présence d une rétro g n a t h i e m a n d i b u l a i re (classe II squelettique) (FI G. 16 et 17) que d une classe III squelettique par déficit maxill a i re et/ou excès mandibulaire (FI G. 18 et 19). Par contre, l étude des variables de compensation ventilatoire cranio-cervicale pendant la veille (CVTS, OPTS) ne montre pas de différences significatives (p = 0,37) (p = 0,86) entre les deux groupes, contrôle et ronchopathe. Figure 16 Vue de profil d une classe II squelettique chez une jeune fille ronchopathe chronique avec un SAHOS modéré. Figure 18 Vue de profil d une classe III squelettique avec insuffisance maxillaire et excès mandibulaire, chez une jeune fille ronchopathe chronique. Figure 17 Téléradiographie de profil de la patiente de la figure 16. Figure 19 Téléradiographie de profil de la patiente de la figure 18.