EAU EN ETABLISSEMENT DE SANTE

Transcription

1 EAU EN ETABLISSEMENT DE SANTE Environnement COUDRAIS S, Pierre Bénite Mai 2004 Objectif L'eau du réseau de distribution d'un établissement de santé est utilisée à des fins diverses comme eau de boisson, pour le lavage des mains du personnel soignant, pour la toilette ou les soins aux patients, pour la désinfection du matériel médico-chirurgical Elle peut dans certains cas être à l'origine d'infections qui surviennent de façon endémique ou épidémique. Il est donc important de rester vigilant quant à la qualité de l'eau et à ses usages. Le risque sanitaire lié à l'eau dans un établissement de santé dépend en effet de la combinaison de plusieurs facteurs : - la qualité microbiologique de l'eau, - la vulnérabilité des patients exposés, - "l'exposition" à cette eau ou l'usage qui en est fait. La qualité de l'eau du réseau peut subir un certain nombre de modifications au sein d'un établissement dues aux caractéristiques mêmes du réseau de distribution, à l'existence de procédés de traitement L'eau d'adduction qui répond aux critères de potabilité ne garantit pas forcément une sécurité suffisante pour certaines situations rencontrées dans un établissement de santé (patients et procédures à hauts risques). Tous ces éléments ont conduit à définir une typologie de l'eau dans les établissements de santé qui prend en compte : - les usages de l'eau, - les procédés de traitement éventuels permettant de maîtriser le niveau de contamination de l'eau, - et l'exigence de la qualité de l'eau en fonction de l'exposition. Techniques et méthodes I - TYPOLOGIE 1) L'eau du réseau de distribution destinée à la consommation humaine L'eau du réseau de distribution est utilisée en l'état comme eau de boisson par les patients et le personnel soignant. Elle peut être consommée directement au robinet, par l'intermédiaire de fontaines réfrigérantes, ou "conditionnée" en carafe. Elle sert également à la préparation des aliments. Cette eau qui provient du réseau d'adduction publique doit satisfaire aux exigences et aux critères de potabilité définis par la directive européenne 98/83/CE relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine et à son décret d'application français n du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine à l'exclusion des eaux minérales naturelles. Un certain nombre de contrôles réalisés par le responsable de la distribution publique des eaux, par la DDASS ou par l'établissement lui même peuvent être réalisés à l'entrée de l'établissement ou aux points de distribution. Pour les patients immuno-compétents, l'eau du réseau répondant aux critères de potabilité est de qualité satisfaisante. En revanche pour certains patients immuno-déprimés, les critères de potabilité de l'eau du Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 1/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

2 réseau ne sont plus suffisants et il est nécessaire d'avoir recours à de l'eau filtrée, à de l eau embouteillée sous réserve qu'elle soit contrôlée, ou à des boissons pasteurisées. L eau du réseau étant utilisée comme eau de boisson, l'entretien des points de distribution doit être rigoureux. C est le cas notamment des points situés dans les offices qui servent au remplissage des carafes. Ils doivent être périodiquement détartrés et désinfectés. L'entretien et la maintenance rigoureuse des fontaines réfrigérantes sont également indispensables pour éviter tout risque de contamination. Ces fontaines, dont les dispositions techniques doivent répondre à la circulaire n 2058 du 30 décembre 1986, doivent être conçues de manière à éviter la stagnation prolongée de l'eau dans les réservoirs. Les systèmes à serpentins sont préférés aux systèmes à réservoirs. Si l'eau du réseau est utilisée pour la production de glace alimentaire, chaque point de production sera également régulièrement entretenu afin de prévenir tout risque de contamination. La glace alimentaire, comme l'eau distribuée par les fontaines réfrigérantes, doit répondre aux critères de potabilité. Des contrôles seront donc réalisés afin de s'assurer de la conformité à ces critères. Le fait d'interposer un système sur le réseau d'eau (fontaine ou machine de production de glace) peut en effet modifier la qualité de cette eau. L'entretien des carafes, des bouteilles et des verres utilisés par les patients doit être rigoureux et quotidien. Il sera réalisé de préférence en lave-vaisselle. L'eau des carafes sera changée au minimum une fois par jour. Enfin, on se contentera d'utiliser comme eau de boisson l'eau froide du réseau, l'eau chaude dite "sanitaire" pouvant subir un certain nombre de traitements au sein de l'établissement qui peuvent la rendre impropre à la consommation au quotidien. Cette eau chaude ne sera pas non plus utilisée pour la préparation des boissons chaudes (café, thé ). 2) Eau du réseau de distribution utilisée lors des soins L'eau du réseau de distribution peut être utilisée en l'état pour diverses situations exposant directement ou indirectement le patient, par exemple : - pour la toilette des patients, - pour le lavage des mains du personnel soignant, - pour la décontamination ou le rinçage de certains matériels médico-chirurgicaux (désinfection et rinçage terminal en endoscopie digestive ). Cette eau est également utilisée pour l'entretien de l'environnement. La qualité bactériologique de l'eau du réseau de distribution est suffisante dans la plupart de ces situations lorsqu'elles sont "standards" : patients non immunodéprimés, rinçage de matériel qui n'est pas destiné à un acte invasif ou à une cavité stérile Cependant, l'absence de bactéries hydriques responsables d'infections nosocomiales comme Pseudomonas aeruginosa constitue un indicateur complémentaire de qualité. Les contaminations à Pseudomonas aeruginosa sont souvent liées à une contamination locale des points d'usage. L'application de mesures préventives et curatives à ces niveaux est donc essentielle pour éviter les contaminations. Elle peuvent consister par exemple : - en une purge régulière des points d'eau peu ou pas utilisés, - en un détartrage et une désinfection régulière et programmée, répondant à une procédure formalisée des points d'eau, et notamment des points identifiés comme étant à risque, - en l'application de bonnes pratiques d'utilisation et d'entretien, - en la mise en place lors de construction ou de rénovation, d'équipements répondant à des critères d'hygiène (absence de trop plein et de brise jets, siphons démontables et décontaminables ). 3) Eaux "bactériologiquement maîtrisées" Il s'agit d'eaux de qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, obtenues après traitement chimique ou physique de l'eau du réseau. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 2/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

3 Attention : l'eau obtenue après ces traitements n'est en aucun cas une eau stérile et ne peut se substituer à l'eau stérile en flacon versable. Elles sont utilisées lorsque la qualité microbiologique de l'eau du réseau n'est pas suffisante ; les indications des eaux bactériologiquement maîtrisées font l'objet de recommandations spécifiques d'utilisation dans le guide du CTIN "l'eau dans les établissements de santé guide technique". Quoi qu'il en soit, le choix du système de traitement doit être réfléchi et répondre à une utilisation spécifique et limitée. Les procédés les plus couramment utilisés sont : - La microfiltration sur membrane aux points d'usage ou filtration terminale Il s'agit de l'installation d'un filtre de porosité 0,22 micron au niveau du point de distribution, éventuellement associé à un pré-filtre. Les micro-organismes sont arrêtés par la membrane du filtre. Il existe plusieurs modèles, métalliques avec des membranes amovibles, ou formés d'une capsule jetable. Le renouvellement des membranes et des capsules est fonction du nombre d'autoclavages ou de désinfections au chlore supportés par le matériel ainsi que de la vitesse de colmatage du filtre. Il existe également des filtres à usage unique dont la durée d utilisation est de quelques jours. Quelque soit le modèle, il est indispensable de respecter strictement les consignes d'utilisation du fabricant. La principale indication pour la filtration terminale est le rinçage des dispositifs médicaux de catégorie semi critique tels que les fibroscopes bronchiques. Enfin cette filtration terminale se révèle parfois être une fausse sécurité lorsque les procédures de maintenance ne sont pas scrupuleusement respectées, le filtre pouvant alors devenir un véritable nid microbien. Le contrôle de la qualité bactériologique de l'eau filtrée est de ce fait important. - La chloration L'eau est désinfectée par une chloration programmée réalisée un temps donné dans la journée à l'aide d'une pompe à chlore. - Les lampes à rayons ultra-violets Ce procédé de traitement est de moins en moins rencontré dans les établissements de santé de par ses résultats aléatoires et les contraintes liées à l'entretien des lampes. - La désinfection thermique Les résultats peuvent être là aussi aléatoires et la mise en œuvre technique est parfois difficile. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 3/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

4 Tableau I : «Avantages et inconvénients des différents procédés de traitement des eaux bactériologiquement maîtrisées» Procédé Avantages Inconvénients Filtration terminale Pouvoir de rétention élevé Facilité d'adaptation Peu encombrant Pas de désinfection des canalisations Colmatage rapide Débits faibles Manque d'étanchéité possible au niveau du joint et du collier de serrage Coût de l usage unique Maintenance quotidienne par autoclavage ou désinfection au chlore Possibilité de détérioration des membranes lors de leur manipulation Nécessité de contrôles réguliers Chloration Eau désinfectée Sur de l eau froide le système doit être muni de filtres à charbon actif pour assurer une déchloration (facteur de prolifération bactérienne) Débit régulier obligatoire Stagnation d'eau Eau surchlorée en permanence Maintenance sans faille du circuit en période de non puisage Les lampes à UV Bon débit Faible activité bactéricide Courte durée de vie des tubes UV Changements des tubes UV difficile Stagnation d eau dans les canalisations Efficacité assurée seulement si longueur des canalisations inférieure à 4m Désinfection thermique Moyen efficace qui monte à 80 Difficulté de mise en œuvre pratique en fonction de l'installation Possibilité de recontamination du circuit après refroidissement 4) Eau des piscines de rééducation Il n'existe pas de réglementation spécifique concernant la qualité des eaux de piscine de rééducation. En attente d'une réglementation spécifique, il est recommandé d'adapter les dispositions définies par le décret du 7 avril 1981 et l'arrêté du 18 janvier 2002 fixant les dispositions techniques applicables aux piscines. Les sources de contamination de l'eau du bassin et des surfaces peuvent être d'origine humaine ou environnementale. La prévention de la contamination passe par des règles liées au comportement des usagers (accès réglementé, habillement ), aux équipements, aux circuits et à l'entretien des installations Cf guides : - "Hygiène et massokinésithérapie guides de bonnes pratiques" C.CLIN Paris-Nord Avril 2000, - "Hygiène en rééducation fonctionnelle" C.CLIN Sud-Ouest Janvier "Hygiène dans les établissements de rééducation fonctionnelle" C.CLIN Ouest Mars 2000 Les contrôles imposés par la réglementation sont décrits dans la fiche «prélèvement d eau, d air et de surfaces». Il n y a pas d intérêt à rechercher les légionelles au niveau des bassins. Leur recherche est en revanche recommandée au niveau des douches pour une température supérieure à 25 C. Une attention particulière doit être portée de la même manière aux eaux des spas, des jacuzzi et des douches à jets, où le risque d aérosolisation est élevé (prévention des légionellose). 5) Eau pour hémodialyse La qualité microbiologique et endotoxinique de l'eau d'alimentation des générateurs de dialyse est définie par la Pharmacopée Européenne (eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse). Celle des eaux destinées à l'hémofiltration et à l'hémodiafiltration en ligne ont été définies dans la circulaire du 7 juin Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 4/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

5 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l'hémofiltration et de l'hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé. La présence de micro-organismes dans cette eau, qui entre dans la constitution du dialysat, peut notamment entraîner des réactions fébriles. Les risques de contamination de l'eau pour hémodialyse interviennent : - en cas de dysfonctionnement du système de traitement d'eau, - en cas de défauts sur le circuit de distribution d'eau, Sur les sites de connections aux générateurs, existence de bras morts non accessibles aux désinfectants Ces points critiques doivent donc faire l'objet de contrôles et d'une maintenance rigoureuse pour prévenir tout risque de contamination. La circulaire du 20 juin 2000 relative à la diffusion d un guide pour la production d eau pour l hémodialyse des patients insuffisants rénaux, reprend notamment les responsabilités des différents acteurs, les aspects techniques, ainsi que les points de surveillance et de contrôle. 6) Eaux purifiées et hautement purifiées Ces eaux sont codifiées par la Pharmacopée Européenne et leur contrôle est à la charge du producteur et doit respecter les normes définies dans la Pharmacopée. L eau purifiée est utilisée pour la préparation de médicaments autres que ceux qui doivent être stériles et exempts de pyrogènes. Elle est produite par osmose inverse et/ou déminéralisation et/ou distillation à partir d'eau potable. Elle se présente en vrac ou est conditionnée en récipients. L eau hautement purifiée désigne une eau utilisée pour la préparation de certains médicaments, sauf dans le cas où l emploi de l eau pour préparation injectable est requis. 7) Eaux stériles Eau pour préparations injectables Il s agit de l eau pour préparations injectables «en vrac» qui est destinée à la préparation industrielle de médicaments par voie parentérale dont le véhicule est aqueux. Elle n est pas nécessairement stérile car c est le produit final qui sera stérilisé. L eau pour préparation injectable stérilisée est destinée à la dissolution de préparation pour administration parentérale au moment de l emploi. Eau pour irrigation (eau versable) Cette appellation est codifiée par la Pharmacopée Européenne dans la monographie "Préparation pour irrigation" qui désigne des préparations aqueuses stériles de grands volumes, destinées à l'irrigation des cavités, des lésions et des surfaces corporelles, par exemple au cours d interventions chirurgicales. Les récipients sont unidoses (flacons versables). Cette eau ne doit pas être injectée, elle doit être utilisée une seule fois et les quantités non utilisées doivent être jetées après ouverture et non conservées. Eau potable stérilisée Cette eau est obtenue par ébullition ou autoclavage de l eau potable. Elle est préconisée par la circulaire du 30 mai 1997 (Cf «Pour en savoir plus») 8) Eau chaude sanitaire L'eau chaude sanitaire est utilisée notamment pour la toilette des patients, pour le lavage des mains du personnel soignant Elle est produite à partir du réseau de distribution d'eau froide après production instantanée (procédé préférable en terme de prévention de la contamination par les légionelles) ou après accumulation. De par le procédé de chauffage et les traitements éventuels (adoucissement, anticorrosion, chlore ), les qualités bactériologiques (prolifération de bactéries thermophiles à C) et physicochimiques de l'eau sont modifiées. C'est la raison pour laquelle elle ne doit pas être utilisée comme eau de boisson. Le risque infectieux principal lié à l'eau chaude sanitaire concerne les légionelles. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 5/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

6 Pour prévenir la contamination des réseaux d'eau chaude sanitaire par les légionelles, de nombreuses mesures liées notamment à la conception des réseaux, mais aussi des mesures préventives ou curatives ont fait la preuve de leur efficacité. Ces mesures sont décrites dans de nombreux documents : - Circulaire du 24 avril 1997, - Circulaire du 31 décembre 1998, - Circulaire du 22 avril 2002,j Cf «Pour en savoir plus». Des mesures simples qui consistent à maintenir la température de l'eau à 60 C dans les ballons de stockage et à 50 C dans le réseau de distribution, ainsi que la purge régulière des points d'usage peu sollicités participent de façon importante à la prévention de la prolifération des légionelles dans les réseaux de distribution. Un entretien et une maintenance régulière des installations jouent également un rôle très important. II PREVENTION DE LA CONTAMINATION DU RESEAU DE DISTRIBUTION D'EAU A L'INTERIEUR DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE Il existe un certain nombre de risques de contamination de l'eau du réseau à l'intérieur d'un établissement : - contaminations accidentelles lors de travaux sur le réseau, - contaminations rétrogrades à partir des points d'usage (robinets mais aussi lave-instruments ), - contaminations liées à la mauvaise conception du réseau de distribution (bras morts ), - contaminations liées à un mauvais entretien ou une mauvaise utilisation du réseau ou des équipements. Chaque point d'eau constitue un véritable nid microbien potentiel : siphons des lavabos, trop pleins, brise jets, pommes de douche, bras morts des canalisations La contamination de l'eau du réseau peut se produire rapidement si l'on ne traite pas, par un entretien régulier (détartrage, désinfection ), l'ensemble de ces points à risque. Cet entretien doit répondre à une procédure qui fait suite à l'analyse du réseau et à la définition de points critiques. L'analyse du réseau de distribution repose sur une bonne connaissance de celui-ci en terme de structure, état, matériau, aptitude à supporter des procédures de désinfection La prévention de la contamination du réseau passe par différentes étapes : - la conception correcte de l'installation lors de sa réalisation, toute rénovation ou travaux sur une structure existante devant être l'occasion d'améliorations techniques (suppression de bras morts, de réservoirs de stockage ), - la connaissance du réseau de distribution et des installations à risque, - l'analyse des points critiques, - la mise en place de mesures préventives et le respect de celles-ci : entretien des points de distribution - la définition et la mise en œuvre de mesures correctives si nécessaire, - le contrôle de la qualité de l'eau, - l'évaluation des mesures mises en œuvre. Ces étapes sont reprises de façon détaillée dans le guide méthodologique «Sécurité sanitaire des installations d'eau dans les établissements de santé». Elle font appel à une équipe pluridisciplinaire d'intervenants comportant la direction de l'établissement, le responsable des services techniques et le technicien en charge du réseau d'eau, le président du CLIN, l'équipe opérationnelle d'hygiène, le responsable du laboratoire en charge des contrôles microbiologiques. Des bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau (entretien des éléments périphériques ) sont détaillées dans les annexes du "guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose" (bonnes pratiques applicables en l'absence de tout cas ) ainsi que dans le guide "Maîtrise de la qualité de l'eau dans un établissement de santé Prévention Maintenance Mesures correctives" réalisé par le Relais Régional d'hygiène Hospitalière du Centre (antenne du C.CLIN Ouest) : Cf «Pour en savoir plus». Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 6/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

7 Evaluation L'évaluation passe par : - le contrôle bactériologique des différents types d'eaux - l'évaluation des pratiques d'entretien des points d'usage et des réseaux de distribution - l'évaluation des bonnes pratiques d'utilisation : quelle eau pour quel usage? Responsables Le directeur de l'établissement et le responsable des services techniques sont responsables de la conformité des installations et maintenances. Le président de CLIN, le responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et le responsable du laboratoire en charge des contrôles microbiologiques définissent et réalisent les contrôles légaux. Le chef de service, le cadre des unités de soins et les équipes utilisatrices de procédés d'obtention d'eaux "bactériologiquement maîtrisées" sont responsables du respect des bonnes pratiques. Pour en savoir plus Guides et recommandations CIRCULAIRE DGS N 2002/243 DU 22 AVRIL 2002 relative à la prévention de la légionellose dans les établissements de santé. Non paru au Journal Officiel. 36 pages. (NosoBase n 10637) ARRETE DU 18 JANVIER 2002 modifiant l'arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions techniques applicables aux piscines. Journal Officiel du 23/01/2002; (NosoBase n 10022) DECRET DU 20 DECEMBRE 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine à l exclusion des eaux minérales naturelles. Journal Officiel du 22 décembre 2001; 36 pages. (NosoBase n 9826) CIRCULAIRE DGS/DH/AFSSAPS N DU 20 JUIN 2000 relative à la diffusion d un guide pour la production d eau pour l hémodialyse des patients insuffisants rénaux. Non parue au Jorunal Officiel. 20 pages. (NosoBase n 7880) CIRCULAIRE DGS/DH/AFSSAPS N 311 DU 7 JUIN 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l hémofiltration et de l hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé. Non paru au Journal Officiel. 6 pages. (NosoBase n 7808) DIRECTIVE EUROPEENNE 98/83/CE DU 3 NOVEMBRE 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine. Journal Officiel des Communautés Européennes du 5 décembre 1998, n L330. CIRCULAIRE DGS N 98/771 DU 31 DECEMBRE 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d entretien des réseaux d eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans celles des bâtiments recevant du public. Bulletin Officiel, n 3. 4 pages. (NosoBase n 10637) CIRCULAIRE DGS/VS2 N DU 24 AVRIL 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose et guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose. Non parue au Journal Officiel. 3 paegs. (NosoBase n 3782) CIRCULAIRE DU 30 MAI 1997 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine et au risque parasitaire pour la boisson et pour la consommation d eau dans les préparations alimentaires non cuites destinées aux patients immunodéprimés. Non paru au Journal Officiel. CIRCULAIRE DGS/PGE/1D N 2068 DU 30 DECEMBRE 1986 relative aux fontaines réfrigérantes. Bulletin Officiel 1997, n 12, (NosoBase n 1272) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 7/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est

8 DECRET N DU 7 AVRIL 1981 fixant les normes d hygiène et de sécurité applicables aux piscines et aux baignades aménagées. Journal officiel du 10 avril 1981; (NosoBase n 5799) modifié par le DECRET N DU 20 SEPTEMBRE Journal Officiel du 26 septembre 1991; 3 pages. (NosoBase n 5801) CIRCULAIRE N 429 DU 8 AVRIL 1975 relative aux problèmes d hygiène publique dans les établissements hospitaliers. Non parue au Journal Officiel. 2 pages. (NosoBase n 6759) COMITE TECHNIQUE INFECTIONS NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN). Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé : Air, eaux et surfaces. 2002, 77 pages. (NosoBase n 10974) Disponible sur internet : C.CLIN OUEST. Hygiène dans les établissements de rééducation fonctionnelle. 2000, 41 pages. (NosoBase n 7813) C.CLIN OUEST. Maîtrise de la qualité de l'eau dans un établissement de santé Prévention Maintenance Mesures correctives. 2000, 30 pages. (NosoBase n 8137) C.CLIN PARIS-NORD. Hygiène et massokinésithérapie guides de bonnes pratiques. 2000, 123 pages. (NosoBase n 7963) C.CLIN SUD-OUEST. Hygiène en rééducation fonctionnelle. 2001, 64 pages. (NosoBase n 8430) MINISTERE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE. Sécurité sanitaire des installations d'eau dans les établissements de santé : réglementation applicable. 3 e ed. Ministère de l emploi et de la solidarité, 2002, 92 pages. (NosoBase n 11216) CONSEIL DE L'EUROPE. Pharmacopée Européenne. 3e édition addendum 2001 Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Environnement Page 8/8 Mai 2004 CCLIN Sud-Est