L organisation de l offre de soins et des systèmes de santé en France

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1 L organisation de l offre de soins et des systèmes de santé en France Les réformes apportées par la loi HPST du 21 juillet 2009 Cours Francis LATIL- avril

2 De la Carte sanitaire au SROS La carte sanitaire, premier outil de planification de l offre de soins( art 44 de la loi du 31/12/1970) La loi hospitalière du 31juillet 1991 La dimension régionale comme référence sanitaire Mise en place des SROS Les contrats d objectifs et de moyens L obligation des projets d établissements Les ordonnances du 24 avril 1996: régionalisation, restructuration et qualité Création des ARH Régime des autorisations Accréditation des établissements de santé et création de l ANAES Mise en place de l ONDAM Cours Francis LATIL- avril

3 Le Plan Hôpital 2007 Ordonnance du 4/09/2003: Suppression de la carte sanitaire Création des territoires de santé (CST et PMT) SROS 3 CPOM opposable Unification des formules de coopération sanitaire: le Groupement de Coopération Sanitaire Tarification à l activité (T2A) Cours Francis LATIL- avril

4 Les objectifs du SROS (Extrait de l article L Code de la santé Publique) il prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. Il inclut également l'offre de soins pour la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés. il vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, il fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire. Cours Francis LATIL- avril

5 Les objectifs du SROS (Extrait de l article L Code de la santé Publique) il garantit l'articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social Le schéma d'organisation sanitaire est arrêté sur la base d'une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques médicales et après une analyse, quantitative et qualitative, de l'offre de soins existante. Le schéma d'organisation sanitaire peut être révisé en tout ou partie, à tout moment. Il est réexaminé au moins tous les cinq ans. Cours Francis LATIL- avril

6 Les changements du SROS de 3 e génération Suppression de la carte sanitaire Projet médical de territoire Objectifs quantifiés Schéma régional unique (santé mentale, les soins palliatifs, ) Décloisonnement entre les acteurs de santé Cours Francis LATIL- avril

7 Les principes d'organisation des politiques de santé publique Qualité et sécurité Continuité Globalité des soins (préventifs, curatifs, palliatifs) Accessibilité : géographique À l information, En temps d attente, délais, Financière Cours Francis LATIL- avril

8 Un territoire : c est quoi? Le territoire est un espace géographique et populationnel pertinent pour l organisation des soins pour lequel un objectif quantifié d activité de soins est envisagé. Le territoire comme contenant est indissociable du contenu des services rendus à la population. Le territoire implique l élaboration d un cahier des charges par niveau de prise en charge. Cours Francis LATIL- avril

9 Vers une territorialisation de la politique de santé L environnement sociologique et politique Principes d organisation des politiques de santé et acteurs Le territoire=espace d organisation et de concertation Cours Francis LATIL- avril

10 Des territoires, pour quoi faire? Espaces d organisation des soins : Caractérisée par la logique de besoin, le principe de graduation des soins, la continuité et la globalité. Espaces d expression citoyenne : Réflexion sur l offre de service de base à la population. Espaces de concertation, de régulation : Évolution et adaptation des pratiques professionnelles, filières, réseaux Cours Francis LATIL- avril

11 Les différents acteurs de santé des territoires Qui sont-ils? Que font-ils? Acteurs médico-sociaux Les élus Établissements de soins (MCO, SSR, psy) Citoyen, patient, contribuable Acteurs sociaux Autres acteurs prévention Libéraux Cours Francis LATIL- avril

12 Pourquoi des objectifs quantifiés? Les besoins de santé Régional Annexes SROS Territoire- PMT Objectifs quantifiés National ONDAM CPOM CPOM CPOM Etablissements Etablissements Etablissements Contrats internes Pôles Contrats internes Pôles Contrats internes Pôles Cours Francis LATIL- avril

13 Les niveaux des objectifs quantifiés Niveau 1 (opposable) Précise les localisations géographiques : Appareils d imagerie, filières de prise en charge, activités soumises à autorisation Niveau 2 (optionnel mais opposable) Accessibilité (temps d accès, couverture horaire, permanence des soins) Niveau 3 (opposable) Les volumes d activité (liste définie) : Obstétrique et urgence hors OQV Cours Francis LATIL- avril

14 Les activités soumises à volumes d activité Types d activité OQ exprimés en: (*) Médecine Chirurgie Activité interventionnelle par voie endovasculaire Psychiatrie SSR et SLD Insuffisance rénale chronique Séjours Séjours Actes Journées, venues Journées, venues Patients (*) sources: PMSI, SAE D autres activités ne sont pas soumises à volumes d activité: l obstétrique, les soins palliatifs, mais sont décrites par la dimension «implantation» des objectifs quantifiés. Cours Francis LATIL- avril

15 Comment fixe-t-on les volumes d activité? Des méthodes variables selon les ARH DEMOGRAPHIE EPIDEMIOLOGIE Existant état des lieux NOMBRE DE SEJOURS CARACTERISTIQUES DE L OFFRE fuites, inadéquation des prises en charge = Facteurs d ajustement Adaptation des offreurs aux : Techniques, Ressources, Tarification.. Cours Francis LATIL- avril

16 Le projet médical de territoire C est : 1 par territoire de santé Une déclinaison opérationnelle du SROS + annexe Un document axé sur le transversal (coopérations, réseaux ) Ce n est pas: Une somme de projets d établissement Une liste de moyens financiers Un document opposable Un document évolutif Une base du CPOM Cours Francis LATIL- avril

17 Le PMT : objectifs, contenu Contribuer à l élaboration du SROS: Diagnostic partagé sur les besoins de santé du territoire, préconisations à destination de l ARH Participer à la mise en œuvre du SROS et à son évaluation Par une déclinaison opérationnelle sous la forme d un plan d actions Faciliter les contractualisations et les coopérations. Le PMT= proposition d organisation territoriale des soins en lien avec le PRSP (prévention) Cours Francis LATIL- avril

18 La conférence sanitaire de territoire et l élaboration du PMT La CST est composée de représentants : Des établissements de santé, des élus, des professionnels libéraux, des usagers, des établissements médico-sociaux Missions Avis sur le projet de SROS Responsable du PMT Promotion de la coopération hospitalière Cours Francis LATIL- avril

19 Le Groupement de Coopération Sanitaire : son objet Dans l intérêt de l activité de ses membres, il peut : - Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux. Remarque : Seul groupement permettant un échange de personnels et des prestations croisées - Réaliser et gérer des équipements d intérêt commun. (ex : Pharmacie à Usage Interne). - Détenir des autorisations d équipement et de soins ou exploiter une autorisation détenue par l un de ses membres. Remarque : Seul groupement à pouvoir exercer des activités de soins. Cours Francis LATIL- avril

20 Le Groupement de Coopération Sanitaire : Composition Dorénavant, peuvent être membres : - Établissements de santé et médico-sociaux. - Professionnels médicaux libéraux (ils peuvent également être associé au GCS par le biais d accords). - Autres organismes ou professionnels de santé concourant aux soins (autorisation du DARH). NB : Seul groupement à pouvoir compter d autres membres que les établissements de santé publics ou privés. Les membres concluent une convention constitutive, approuvée par l ARH. Cours Francis LATIL- avril

21 Les réseaux : leur raison d être Historiquement conçus pour faire face à un double objectif : - L amélioration qualitative de la prise en charge des patients - La prise en compte de contraintes nouvelles Cours Francis LATIL- avril

22 Les réseaux : leur portée actuelle Les réseaux de santé sont une réalité «sociale» Plus de 500 réseaux de santé en France en 2006 : dans le domaine des soins palliatifs (80 réseaux en France), du cancer (75), des pathologies chroniques (70+), du diabète (60), des personnes âgées (45), de la périnatalité (35), de la toxicomanie, des addictions et de la santé mentale (30). Au cœur du dispositif de réforme hospitalière Cours Francis LATIL- avril

23 Les réseaux : aspects pratiques Composition des réseaux : - professionnels de santé libéraux, - établissements de santé, groupements de coopération sanitaire, centres de santé, - institutions sociales ou médico-sociales et organisations à vocation sanitaire ou sociale, - représentants des usagers. Objectifs concrets : - Prendre en charge globalement un patient dont le parcours est complexe - Accompagner les professionnels et les établissements de santé dans la prise en charge de patients complexes - Assurer la continuité et la coordination des soins - Favoriser le maintien ou le retour à domicile des patients. Cours Francis LATIL- avril

24 L organisation régionale de la santé La santé est désormais prioritairement organisée au niveau régional. Seules quelques activités de type universitaires sont encore l objet d une organisation nationale voire interrégionales. Les activités gérées organisées au niveau régionales sont ensuite majoritairement déclinées au niveau des territoires et/ou des départements quand ceux-ci ne sont pas assimilés aux territoires. Cours Francis LATIL- avril

25 L organisation régionale de la santé Au plan territorial, l organisation mise en place est particulièrement sophistiquée. Elle repose sur 3 réseaux : les services déconcentrés de l Etat les services de l Assurance maladie des organismes mixtes, sous forme de GIP, associant l Etat et l Assurance maladie Cours Francis LATIL- avril

26 En résumé. Bilan extrait du rapport Ritter Cours Francis LATIL- avril

27 Les Agences régionales de santé Les Agences régionales de santé unifient le service public de la santé : elles regroupent tous les organismes publics actuellement chargés des politiques de santé dans les régions et les départements : les agences régionales de l hospitalisation (ARH),les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les unions régionales des caisses d Assurance Maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS), et une partie des Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) et des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS),des Caisses Régionales d Assurance Maladie (CRAM), des Directions Régionales du Service Médical(DRSM), des caisses du Régime Social des Indépendants (RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Cours Francis LATIL- avril

28 Plus de proximité, plus de simplicité, plus d efficacité Assurer le meilleur système de santé au meilleur coût nécessite une réforme en profondeur. Les ARS sont la clé de voûte de la nouvelle organisation prévue par la loi Hôpital, patients, santé et territoires. Leur ambition : améliorer la santé de la population et accroître l efficacité de notre système de santé. Cours Francis LATIL- avril

29 Rôle des ARS Les ARS rassemblent et coordonnent les forces de l Etat et de l Assurance maladie. Elles constituent l interlocuteur unique des professionnels de santé, des établissements de soins et médicosociaux, des collectivités locales et des associations. Elles ont vocation à mettre en œuvre la politique de santé dans les régions et à contribuer à la maîtrise des dépenses de l Assurance maladie. Cours Francis LATIL- avril

30 L Agence régionale de santé est chargée de mettre en œuvre la politique de santé publique au niveau régional. Les ARS engagent des actions importantes et attendues par l ensemble des citoyens, destinées à améliorer la santé de la population et à accroître l efficience du système de santé. Dès 2010, les ARS ont des objectifs précis sur plusieurs sujets emblématiques, répondant aux attentes de nos concitoyens : développer des actions de santé publique mieux ciblées, adaptées aux besoins de chaque région; améliorer l accès aux soins, en assurant un meilleur système de garde et la répartition de l offre de soins sur le territoire, répondant aux besoins des patients ; améliorer l organisation des parcours de soins, notamment entre l hôpital et les établissements médico-sociaux ; lutter contre la désertification médicale dans certains cantons, promouvoir la continuité des soins en assurant notamment une meilleure coordination entre le secteur hospitalier et le secteur médico-social. piloter les réformes du secteur médico-social (nouvelle procédure d appel à projet, convergence tarifaire dans les EHPAD, Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes). maîtriser les dépenses de santé Cours Francis LATIL- avril

31 Les ARS ont 4 objectifs stratégiques : contribuer à réduire les inégalités territoriales en santé, en menant des politiques de santé fondées sur une vision, non plus seulement sectorielle, mais transversale des besoins de santé d une région donnée et en adaptant les politiques de prévention aux besoins spécifiques de chaque population. assurer un meilleur accès aux soins, grâce à une action qui, pour la première fois, couvre l ensemble de l offre de soins et de prise en charge et afin de mieux répartir cette offre en fonction des besoins. organiser les parcours de soins en fonction des patients, en facilitant la coordination entre les professionnels et les établissements de santé et médicosociaux, par exemple entre l hôpital et les établissements d hébergement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD). assurer une meilleure efficacité des dépenses de santé, notamment grâce à des politiques de prévention mieux ciblées, à une offre de soins mieux répartie, à des pratiques professionnelles et des parcours de soins plus pertinents et à une meilleure gestion des établissements de santé et médicosociaux. Cours Francis LATIL- avril

32 Les 2 grandes missions des ARS : le pilotage de la santé publique - organiser la veille et la sécurité sanitaires, l observation de la santé, - définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé, - contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. la régulation de l offre de santé, dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social : - réguler, orienter et organiser l offre de services en santé, - évaluer et promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé, - autoriser la création des établissements et services de soins et médico-sociaux et contrôler leur fonctionnement, - définir et mettre en œuvre, avec les organismes d Assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité et d autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région. Cours Francis LATIL- avril

33 Les ARS, au plus près du terrain, au plus près des besoins Les 26 ARS disposent dans chaque département d une délégation territoriale qui est chargée à la fois de mettre en œuvre les politiques régionales de l ARS et d accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre de leurs projets. Elles rapprochent les décisions du terrain. Cours Francis LATIL- avril

34 Les ARS ouvrent la voie à des politiques de santé mieux adaptées aux besoins de chaque territoire et aux spécificités de chaque bassin de population 1 interlocuteur unique, 3 champs d intervention La prévention et la santé publique L ARS définit, finance et évalue les actions en faveur de la prévention des maladies, des handicaps et de la perte d autonomie. Elle organise la veille sanitaire et le suivi des éléments significatifs de la santé dans la région (notamment au travers du recueil et de tous les signalements d évènements sanitaires) ainsi que la réponse aux alertes sanitaires, contribuant ainsi à la gestion des situations de crise. Les soins L ARS régule l ensemble du champ des soins de ville et des soins hospitaliers. Elle assure le contrôle de gestion et le pilotage des ressources et de la performance de l hôpital public. L accompagnement médico-social L ARS favorise la coopération entre professionnels de santé et établissements de santé. Elle facilite également la prise en charge des personnes handicapées, des personnes âgées atteintes de maladies chroniques ou en perte d autonomie. Cours Francis LATIL- avril

35 Les ARS unifient le service public régional de la santé en associant l ensemble des acteurs locaux Elles sont des établissements publics dotés de l autonomie administrative et financière. Les ARS sont dirigées par un directeur général nommé en Conseil des ministres, qui définit le projet régional de santé, après avoir mis autour de la table tous les acteurs de santé du territoire : hôpitaux, établissements d hébergement, maisons de santé, médecins libéraux, infirmières, kinésithérapeutes, services de transport sanitaire d urgence Les ARS sont également dotées d un conseil de surveillance composé de représentants de l État, de l Assurance maladie, des collectivités territoriales, des usagers ainsi que de personnalités qualifiées. Cours Francis LATIL- avril

36 Plus d efficacité et plus de démocratie Elles agissent en concertation avec : la conférence régionale de la santé et de l autonomie chargée de participer, par ses avis, à la définition de la politique de santé en région ; les deux commissions de coordination des politiques de santé l une sur la prévention et l autre sur les prises en charge et l accompagnement médico-sociaux qui associent les services de l État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale compétents ; les conférences de territoire qui réunissent tous les acteurs locaux de la santé : elles aident à identifier les besoins du territoire de santé et à déterminer les actions prioritaires à mettre en œuvre, pour y répondre. Cours Francis LATIL- avril

37 Les ARS unifient des forces actuellement dispersées et permettent de mener des politiques de santé plus efficaces. L ensemble des acteurs locaux sont associés à la gouvernance des ARS. Les élus participent au conseil de surveillance, à la CRSA, aux conférences de territoire, ainsi qu aux commissions de coordination des politiques de santé pour le secteur du médico-social et la prévention. La présidence du conseil de surveillance est assurée par le préfet de région. Enfin, les professionnels de santé, les associations et les usagers sont naturellement représentés dans la conférence régionale de la santé et de l autonomie ainsi que dans les conférences de territoire. Les URPS (unions régionales des professionnels de santé) sont les interlocuteurs de l ARS. Cours Francis LATIL- avril

38 De nouveaux moyens d action Les ARS disposent de différents leviers pour agir. Le projet régional de santé renforce la planification et la programmation des actions. Il comprend 3 volets : Le plan stratégique régional de santé, qui fixe dans le cadre des politiques nationales les objectifs et les priorités de santé pour la région. Les schémas régionaux sectoriels, qui déterminent les mesures conformes aux objectifs du plan dans l ensemble des domaines d action de l ARS : la prévention, les soins, l accompagnement et les prises en charge médico-sociales. Les programmes, qui précisent les modalités opérationnelles et articulent en pratique les mesures prévues par les schémas régionaux sectoriels. Cours Francis LATIL- avril

39 La contractualisation La contractualisation avec les établissements et avec les professionnels devient un outil d action privilégié (par exemple pour développer la prévention dans les établissements, pour faciliter le parcours de soins ou encore pour optimiser l utilisation de certains équipements coûteux). Cet outil concerne notamment les contrats locaux de santé, le programme régional de gestion du risque, les contrats d amélioration des pratiques avec les professionnels de santé et les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens passés notamment avec les établissements de santé. Cours Francis LATIL- avril

40 L appel à projets L appel à projets se généralise et devient le nouveau régime d autorisation des établissements et services médico-sociaux. Ce dispositif permet, en partant des besoins de santé et médico-sociaux, de définir une stratégie et de promouvoir les projets qui répondent le mieux à ces besoins, et ce dans le cadre d une procédure qui garantit plus d objectivité et de transparence. Cours Francis LATIL- avril

41 Mieux planifier, développer des actions innovantes, en adéquation avec les situations et besoins locaux Assurer à la fois une meilleure qualité des soins et une meilleure maîtrise des coûts : comment? La maîtrise de la croissance des dépenses et la réduction des déficits représentent un enjeu majeur. Pour y répondre, les ARS agiront dans deux directions : Tout d abord, elles faciliteront une meilleure gestion à travers des actions de pédagogie et de contrôle à l égard des professionnels et des établissements de santé et médico-sociaux. Parallèlement, elles poursuivront la réorganisation de l offre de santé, avec des outils facilitant notamment les coopérations entre hôpitaux et les conversions en services médico-sociaux ou structures de soins de suite. Cours Francis LATIL- avril

42 Pour le bénéfice de qui? L ensemble des Français car l accès et la qualité des soins s améliorent et les patients sont mieux pris en charge. Les professionnels de la santé car ils ont face à eux un interlocuteur unique qui est capable de coordonner leurs efforts et de les aider à mieux exercer leur métier en fonction des spécificités de chaque territoire. Les collectivités locales car leurs élus sont associés à la gouvernance, ce qui favorise la conduite d actions concertées et complémentaires Cours Francis LATIL- avril

43 En résumé Quels sont les atouts des ARS? Un interlocuteur régional unique qui garantit aux patients un égal accès aux soins. Un périmètre d action étendu qui couvre la santé publique (dont la prévention, la veille et la sécurité sanitaires, l organisation de l offre de soins), et le secteur médico-social et permet de mener des politiques plus cohérentes. Une meilleure coordination entre les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux. Un pilotage renforcé sur l offre de soins, afin d améliorer sa performance. L association des métiers de l Etat et de l Assurance maladie qui peuvent développer une approche complémentaire des stratégies de santé à mener dans les différents secteurs d activité. Des outils, des supports et des marges financières qui renforcent leur capacité d action. Un réseau de 26 agences et leurs délégations territoriales Cours Francis LATIL- avril

44 Bibliographie Ordonnance n du 4 septembre 2003 Loi n du 9 aout 2004 modifiée relative la politique de santé publique Circulaire n 101/DHOS/O du 5 mars 2004 relative à l élaboration des SROS de 3 génération Loi H.P.S.T : 21 juillet 2009 Cours Francis LATIL- avril

45 Portail A.R.S : Haute Autorité de Santé : Cours Francis LATIL- avril