Organisation du système de santé en France. Systeme Hospitalier Statuts des personnels

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1 Organisation du système de santé en France Systeme Hospitalier Statuts des personnels

2 QUALITE 1 2 Certification V2 ACCES AUX SOINS SROS 3 4 RESSOURCES T2A EFFICIENCE Nouvelle Gouvernance 3 2

3 SYSTEME HOSPITALIER T2A

4 D où vient le financement? Le Parlement vote chaque année la Loi de Financement de la Sécurité Sociale qui comporte Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie : ONDAM Le gouvernement définit les enveloppes Court séjour (T2A) autres disciplines Dotation Missions d Intérêt Général

5 ONDAM 2011

6 Versements aux établissements de santé Etablissements de santé tarifés à l'activité en 2011: 53,8 milliards Forfaits annuels :2% MIGAC :15% Médicaments et Dispositifs Médicaux Implantables : 8% Tarifs établissement s publics et parapublics:59% Tarifs établissement s privés : 16%

7 Reforme du financement de l hospitalisation: pourquoi? Augmentation régulière des dépenses liées à l'hospitalisation de l'ordre de 3,6 % par an sur la dizaine d'années précédant la réforme Stabilisation de l'activité, surtout dans les établissements publics ("essoufflement" de la dotation globale, vétusté de certaines structures, ) Nécessité d'une restructuration du tissu hospitalier (en maintenant la qualité et l'accessibilité de soins)

8 T2A En 2004, mise en œuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation : Uniquement dans le champ du court séjour de médecine, chirurgie, obstétrique et de l'hospitalisation à domicile sur un tissu hospitalier particulier du fait de l'existence de deux secteurs distincts : le secteur public et le secteur privé libéral. La réforme du financement n'a concerné (pour le moment) ni le secteur de la psychiatrie ni le secteur médico-social

9 Pourquoi T2A? Les objectifs : restructuration des établissements inciter et donner un intérêt à agir inciter les établissements à se donner des outils de gestion et à développer leur efficience

10 Principe T2A Financement mixte - une partie à l'activité - une partie forfaitaire Financement prospectif : les montants sont prédéterminés Les tarifs ont vocation non pas à équilibrer le coût de chaque séjour mais à équilibrer les coûts d un case-mix d un établissement Un tarif correspond à la répartition d une masse financière en proportion de l activité et qui respecte la hiérarchie des coûts Le tarif est un paiement forfaitaire, non un paiement à l acte L incitatif économique conduit les acteurs à faire le mieux possible au sein de ce forfait, ou encore à réaliser la prestation attendue de la manière la plus efficiente possible?

11 Principe T2A Vrai débat : Les coûts constatés sont ils les coûts "idéaux"? Quelle marge "bénéficiaire" laisser aux établissements? Méthode de construction de l'échelle des tarifs Recueil de comptabilité analytique dans un échantillon d'établissements par ATIH : - produit une échelle nationale de coûts constatés de production des séjours. - qui permet de hiérarchiser les groupes homogènes de malades (GHM). A partir de l'enveloppe ODMCO, on préempte les montants destinés aux différents forfaits et on répartit le reste sur l'échelle des GHM. Selon les cas, en tenant compte de certains objectifs de santé publique (possibilité de mesures incitatives) C'est la structure des coûts qui est prise en compte plus que le niveau des coûts

12 Financements directement liés à l activité Financement sous forme de dotations GHS Avec ses suppléments éventuels (extrêmes, réa, etc ) Et ce qui est payé "en sus" : Dispositifs médicaux implatables Médicaments onéreux MISSIONS D INTERET GENERAL ET D AIDE A LA CONTRACTUALISATION MIGAC Soins externes Urgences Financements sous forme de forfaits Forfait Annuel Urgences Forfait Annuel Greffes

13 GHM/GHS Sur la base d une classification médico-économique en Groupe Homogène de Malades (GHM) Pour l hospitalisation complète et pour l hospitalisation de jour 600 racines déclinées en niveaux de sévérité : Groupes Un financement par un forfait incluant l ensemble des prestations nécessaires Face à chacun de ces groupes médicaux : un TARIF : le Groupe Homogène de Séjour : GHS

14 DMI Paiement en sus de certains produits, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les distributions de coûts par séjour Contrat de «Bon Usage» pour assurer le respect des référentiels de prescriptions

15 Missions d Intérêt Général (MIG) 1. MERRI : Mission d'enseignement, de Recherche, de Référence, et d'innovation (réforme du financement en 2008) Trois étages de financement Un socle fixe Une part modulable (indicateurs de moyens et de résultats) Une part variable (missions) 2. Les autres Missions : listées par arrêté: Veille et vigilance (centre anti poisons, centre de coordination des soins en cancérologie,.) Equipes pluri disciplinaires (soins palliatifs, cancérologie, etc ) Produits d'origine humaine non couverts par les tarifs (conservation des gamètes, embryons, )

16 Aide à la Contractualisation (MIGAC) AC: aide temporaire, théoriquement non reconductible Pour soutenir les établissements dans leurs efforts d'adaptation aux réformes et de retour à l'équilibre Et prendre en compte les contraintes locales en matière d'organisation des soins Allouée par les ARS, sur la base de : Critères objectifs définis régionalement Dans le cadre des SROS et de la recherche d'amélioration de la qualité des soins Subordonnée à la signature d'un avenant au Contrat Pluriannuel d'objectifs et de Moyens

17 Régulation Maintenir les dépenses de l Assurance Maladie dans l objectif prévu par le Parlement En responsabilisant les professionnels sur ces mêmes dépenses En assurant la couverture de l ensemble des besoins Au meilleur niveau de qualité Régulation économique : prix / volume Régulation par la planification (encadrement des activités par un contrat d'objectifs)

18 Imagerie et T2A Les séjours sont décrits au moyen de : La classification internationale des maladies (CIM) pour les diagnostics La CCAM pour les actes Et regroupés en GHM selon un algorithme particulier : la fonction groupage Les actes de radiologie ne sont pas «classants» (ne déterminent pas le GHM) Certains actes de radiologie interventionnelle sont classants puisque, en général, ils justifient à eux seuls le séjour

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20 T2A et ENC et Imagerie L échelle nationale de coûts (ATIH et 50 établissements avec comptabilité analytique) recueille, pour chaque plateau médico-technique les dépenses de : Personnel médical Personnel soignant Personnel autre Dépenses d entretien - maintenance Dépenses d amortissement ou de location

21 T2A et ENC et Imagerie C est donc la moyenne du coût de production constaté des actes d imagerie réalisés à l occasion de l ensemble des séjours d un même Groupe Homogène de Malades qui va être prise en compte Les modifications de pratiques sont intégrées dans les tarifs, puisqu elles apparaissent dans l activité recueillie, mais avec un décalage dans le temps

22 Imagerie Actes «externes» Pour des malades non hospitalisés Rémunérés selon les tarifs de la CCAM

23 En résumé L activité de radiologie apparait dans les recettes de l établissement : Uniquement par le biais des actes externes L activité d un service/pôle au sein d un établissement de santé est calculé sur: La part d imagerie constitutive du tarif d un séjour Les actes externes: seul secteur de convergence des tarifs

24 SYSTEME HOSPITALIER: GOUVERNANCE

25 SYSTEME HOSPITALIER: gouvernance Voir Loi HPST Directeur «patron»: oui et non? En tout cas sous pression pour résultats financiers et EPRD CME: moins de pouvoir sauf qualité Le Directoire est l organe executif présidé par le directeur Où sont passés les médecins? «Messieurs, faites de la médecine, on s occupe du reste (intendance)»

26 SYSTEME HOSPITALIER: gouvernance Le Directoire est majoritairement médical avec chefs de pôle Il est présidé par le Directeur mais le Président de CME est vice-directeur Organisation en pôle qui ont vocation médicoéconomique Les médecins, chefs de service ou d unités fonctionnelles sont nommés par Directeur sur proposition du chef de pôle Le Chef de pôle est nommé par Directeur sur proposition Président de la CME

27 SYSTEME HOSPITALIER: gouvernance Les médecins ont finalement plus de pouvoir concentrés dans Président de CME et Chefs de pôle sans lesquels le directeur, représentant légal, ne peut rien faire Les chefs de pôle ne sont pas de «nouveaux mandarins» mais sont dans l obligation de gérer leurs budgets: ils ont en charge la gestion médico-économique!

28 STATUTS DES PERSONNELS TITULAIRES CH ET CHU

29 Praticien Hospitalier CNG gère les carrieres des médecins H et HU Nomination par directeur du CNG (auparavant MS) En vue de cette nomination, le directeur propose au directeur du CNG le candidat sur proposition exclusive du chef de pôle

30 Praticien hospitalier Concours Obligation de service : 10 demi-journée/sem (samedi jour ouvré) Inclus les gardes dans temps de travail (indemnisées en plus pour travail nuit à 250 euros) La demi-journée n est pas définie en heure ou activité: 35h? Comme pour tout employé, la durée légale est de 35h Les RTT ne sont accessibles qu en cas de dépassement des 10 demi-journées et limitées à 4 semaines/an qui peuvent être rémunérées, compte retraite etc Europe: Les médecins sont limités à 48h/semaine (en théorie) Interdiction de travailler plus de 24h d affilée

31 Praticien hospitalier Peuvent accèder à toutes fonctions Statuts: le soin mais aussi enseignement recherche et qualité Prime de service public exclusif (500 euros/mois) si pas d activité libérale Activité libérale: 2 demi-journées/sem Grille salaire bruts: euros (1 echelon) à euros (13 echelon > 20 ans) à l ancienneté Pas de système d évaluation Fonctionnaire mais pas fonctionnaire d Etat

32 MCU-PH et PU-PH (total 5500 dont environ 200 en radiodiagnostic) Mission: recherche+++ et enseignement et soins Fonctionnaires d Etat de rang A: recrutement par université et salaire par université (identique à tous les professeurs d U): ne sont pas des employés de l hôpital dont ils ne recoivent que des émoluments (sans retraite) Ils assurent leurs missions Soins, Enseignement, Recherche (indissociables) «comme ils l entendent» et sans limitation de durée de temps de travail et sans RTT sauf obligation de limites pour soin

33 MCU-PH et PU-PH Candidature proposée au Doyen, commission mixte H-U Localement, les disciplines sont en concurrence Nécessité These de Science et publications rang A (ou B) nombre variable selon facultés: au moins 4 en 1 auteur Classement par conseil de gestion en octobre selon performances de recherche en premier quelle que soit université puis enseignement et soins

34 MCU-PH et PU-PH Puis le doyen ouvre le poste dans la discipline et possibilité d un postulant exterieur (mutation) Puis en Avril examen dossier et audition par CNU de radiodiagnostic et imagerie médicale composé de 9 PU-PH elus par leurs pairs avec épreuve d enseignement. Si OK nomination 1 septembre

35 MCU-PH A priori, activités de recherche ne justifiant pas PU-PH et en général pas d HDR (Habilitation à Diriger des Recherches: formation d élèves en master, theses de sciences ); MCU-PH peut ensuite postuler à emploi PU-PH 1 salaire U + emoluments H à peu pres identiques euros bruts à euros bruts annuels (x 2)

36 PU-PH HDR obligatoire Au moins 8 publications A ou B 1 auteur Integré dans unité de recherche Age moyen de nomination: 42 ans 1 salaire U + emoluements H à peu pres identiques euros bruts à euros bruts annuels (x 2)

37 MCU-PH et PU-PH Prime de service public exclusif ou secteur libéral idem PH Gardes (pas de cotisation retraite et non incluses dans temps de travail): 480 euros/nuit Soumis à évaluations en terme de performance tous les 5 ans Progression des revenus à l ancienneté pour emoluments H; systeme mixte avec evaluation par CNU (passage 1 classe ou classe exceptionnelle) pour salaire

38 Conclusion Objectif pédagogiques Comprendre et connaître les atouts et les faiblesses de l imagerie dans le système de santé français Comprendre et connaître les atouts et les faiblesses de l imagerie dans les hôpitaux Comprendre les modes de financement de l imagerie à l hôpital et en libéral: CCAM-T2A

39 Conclusion (2) Plan pour l imagerie en 10 mesures: Assurer une imagerie diagnostique et interventionnelle adaptée pour tous les patients en faisant en sorte que les plateaux d imagerie soient complets, diversifiés et regroupés autour d équipes de taille suffisante et pluri-spécialisées Favoriser