Généralités sur l anesthésie et la prise en charge périopératoire. Pr Dan Benhamou DAR Bicêtre

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1 Généralités sur l anesthésie et la prise en charge périopératoire en SSPI Pr Dan Benhamou DAR Bicêtre

2 Consultation d anesthésie A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade) Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT) Ex physique Ex complémentaires Information (anesthésie, analgésie, TS ) Classification ASA Décision pour le type d anesthésie et d analgésie postopératoire

3 Classification ASA ASA 1: aucune anomalie systémique ASA 2: maladie systémique non invalidante ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: moribond

4 Composantes de l anesthésie - Perte de conscience - Amnésie - Blocage des réactions nociceptives

5 Conscience Mémorisation Hypnose Réponses somatique et du SNA Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l anesthésie

6

7 Intraoperative time spent in each BIS value category Control N=41 BIS group N=39 Time (% of total) p<0, BIS category P < Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14

8

9 Agents utilisés en anesthésie Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

10 Anesthésiques généraux Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane - protoxyde d azote (N2O) Mécanisme: hyperpolarisation des neurones

11 Cinétique des anesthésiques généraux Induction très rapide: pic d effet en moins de 1 min Durée d action de plus en plus courte: pour avoir le réveil le plus rapide possible

12 Thiopental, Nesdonal Barbiturique soufré Sel sodique, à diluer dans de l eau ou du sérum phy: dilution clinique : 2.5 % Forme une solution très alcaline (ph > 10): la solution à 5 % est irritante pour l endo-veine 10% de la dose atteint le cerveau en secondes distribution rapide (donc réveil rapide) Métabolisme hépatique Diminution de la consommation d oxygène cérébrale Diminution de la PIC (diminution de volume sanguin cérébral) Diminution de débit sanguin cérébrale MAIS baisse de la TA

13 Etomidate (Hypnomidate ) Douleur à l injection (thrombophébites) Mouvements anormaux à l induction Effets CV négligeables, indication: hémodynamique «fragile», estomac plein Effets inhibiteurs de la sécrétion surrénalienne: ne pas utiliser l étomidate en perfusion continue

14 Kétamine Dérivé de la phencyclidine (LSD) Anesthésie dissociative dose-dépendante Effets analgésique, sédatif, amnésiant et anesthésique Etat cataleptique avec analgésie profonde et sommeil superficiel Augmentations de la PAM, Fc, Dc, dues à stimulation directe du SNC, augmentation du tonus sympathique Bronchodilatateur Interaction avec le récepteur du NMDA: analgésie postopératoire +++

15 Propofol (Diprivan ) Emulsion lipidique, concentration 10 mg/ml Agent hypnotique pur et réveil rapide et de bonne qualité Intubation possible sous propofol sans curare Baisse de la PAM et Diminution de la PPC Douleur site d injection Effet antiémétique AIVOC le propofol est un excellent milieu de culture +++ Règle d asepsie stricte : 1ampoule = 1 seringue = 1 patient Préparation extemporanée, désinfection du col de l ampoule avec alcool ++++

16 Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) Définition : administration des agents IV permettant d obtenir une concentration constante ou variable par plateau de concentration constante. Description de l anesthésie en terme de concentration cible Concentration : plasmatique et dans le compartiment effet

17 Benzodiazépines Midazolam (Hypnovel ) Effets principaux: amnésie, hypnose, anticonvulsivant, myorelaxation, anxyolyse T1/2: 20 h, moins sensible aux facteurs de variations pharmaco-cinétiques que le diazépam (40H jusqu à 100H) Complément de l anesthésie: effet sédatif potentialisant l effet hypnotique des agents d induction Sédation prolongée en réanimation (non analgésique)

18 Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l organisme en 10 min) Morphine: uniquement pour l analgésie postopératoire

19 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares succinylcholine (court et très bref) pancuronium (trop long) vécuronium, atracurium (intermédiaires) Mécanisme d action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

20 Nausées et Vomissements postopératoires En moyenne 1 patient sur 3 Jusqu à 90 % des patients en postopératoire dans certaines circonstances Durée 24 heures postopératoires Prévention plutot que traitement curatif Comme pour l analgésie, traitement ± important selon le risque avec emploi de plus en plus fréquent d un traitement antiémétique «balancé»

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