ELABORATION et VALIDATION DESCRIPTION CONSIGNES DE PASSATION

Transcription

1 une échelle pour évaluer la douleur du jeune enfant ELABORATION et VALIDATION DESCRIPTION CONSIGNES DE PASSATION Elisabeth Fournier-Charrière CHU Bicêtre, AP-HP et le groupe EVENDOL

2 Pourquoi évaluer et traiter la douleur des enfants aux urgences? Pour un meilleur soin Pour favoriser une relation de confiance des enfants et de leur famille avec le monde hospitalier Pour diminuer l anxiété Pour prévenir la peur et la phobie ultérieures

3 on sait qu évaluer permet de choisir un traitement adéquat, mais les enquêtes montrent régulièrement un défaut d utilisation des échelles de douleur, pourquoi? trop d échelles différentes, aucune adaptée aux urgences, à la situation peu de temps évaluation «subjective» et non notée

4 Quel est le contexte des urgences? Douleurs aiguës souvent, subaiguës ou prolongées moins souvent, liées à un accident, ou à une maladie Intrication avec d autres facteurs: Anxiété, culpabilité, panique, détresse globale Attente, fatigue Impressions des soignants «Je crois qu en fait il a faim» ou «Je crois qu en fait il a peur» Temps d observation court Familles non connues de l équipe

5 Évaluer la douleur C est essayer de comprendre au plus près ce que la personne éprouve.

6 La relation avant tout! Faire connaissance avec l enfant avant d aborder l évaluation Prendre le temps! Dialoguer, interroger sur la localisation, la fréquence, les caractéristiques L outil d évaluation fait partie d une démarche plus globale

7 Observer Les pleurs La consolabilité La qualité de la relation L appétit Le visage Le corps: mouvements, tonus L installation Les grimaces Le sommeil La position atypique «antalgique»

8 Choix de l outil d évaluation? En fonction de l âge de l enfant : avant 4-6ans => hétéro évaluation après cet âge => auto évaluation En fonction de l évolution de la douleur : aiguë prolongée En fonction du contexte : Post opératoire Néonatalogie Urgences Polyhandicap cancer soins

9 Auto évaluation : les outils ENS EVA Echelle de visages

10 Difficultés L auto évaluation est souvent difficile chez le jeune enfant jusqu à l âge de 7 ou 8 ans aux urgences Très nombreuses échelles d hétéro évaluation : laquelle prendre? Comment sortir des impressions, de l opinion de chacun? Comment distinguer la douleur de la protestation, de la peur, de la fatigue?

11 Créer un nouvel outil de mesure, pourquoi? Objectifs : mieux repérer les jeunes enfants douloureux quand l auto évaluation n est pas possible, disposer d un score objectif en vue de prescrire un traitement antalgique rapide adapté prévenir la douleur de l examen clinique ou des soins réévaluer l enfant transmettre le niveau de douleur et son évolution

12 Nécessité d élaborer une échelle comportementale validée reproductible permettant la communication entre soignants, servant de référence, d outil de transmission

13 Une nouvelle échelle : cahier des charges un outil simple, vite lu, facile à comprendre, rempli rapidement pour tout enfant de 0 à 7 ans pour toute douleur aiguë ou subaiguë ou prolongée (atonie)

14 ETAPES D ELABORATION ET DE VALIDATION

15 Méthodologie d élaboration suivie Réunion d un groupe d experts de la douleur de l enfant, et des urgences, infirmières et médecins, en multicentrique Repérage de la sémiologie, description des signes observés Etude des items de toutes les échelles publiées validées Choix des signes les plus permanents et pertinents Rédaction du libellé des items Choix du système de cotation Choix de la présentation Nombreux tests de faisabilité de la 1ère version de l échelle Tests de la compréhension des items Tests de l acceptabilité de l échelle

16 Méthodologie de validation suivie étude de la sensibilité : capacité à mettre en évidence des différences entre des niveaux de douleur étude de la fiabilité : concordance entre des évaluateurs différents (coefficient kappa) étude de la validité de contenu : pertinence et cohésion des items ou consistance interne (coefficient de Cronbach) étude de la validité : capacité à mesurer vraiment la douleur et non la peur, le stress, l asthénie étude de la validité d apparence ou perçue : les «cotateurs» trouvent l échelle compréhensible et facile à utiliser

17 l étude de validation incluant 294 enfants de la naissance à 7 ans a retrouvé d excellents critères de validité excellent accord inter juges excellente cohésion des items bonne sensibilité chute du score après antalgique bonne corrélation avec l avis des experts bonne discrimination avec anxiété, fatigue, faim pas de lien avec la fièvre L'échelle EVENDOL est validée pour évaluer la douleur des enfants de la naissance à 7 ans aux urgences.

18 DESCRIPTION DE L ECHELLE

19 les 5 items retenus sont : 1. Expression vocale ou verbale pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu il a mal 2. Mimique : a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée 3. Mouvements s agite et/ou se raidit et/ou se crispe 4. Positions : a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile 5. Relation avec l environnement : peut être consolé et/ou s intéresse aux jeux et/ou communique avec l entourage

20 L originalité d EVENDOL : coter l intensité mais aussi la permanence des signes Pour chaque item, il faut attribuer un score de 0 à 3 en fonction de l intensité et de la durée du signe : 0 signe absent 1 signe faible ou passager 2 signe moyen ou présent environ la moitié du temps 3 signe fort ou quasi permanent

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22 CONSIGNES DE PASSATION

23 La consigne essentielle pour la bonne utilisation de l'échelle est de noter tout ce que l'on observe même si on pense que les signes ne sont pas dus à la douleur, mais à la peur, à l'inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie. La validation a bien montré que le score n est pas corrélé avec la fièvre, ni avec le niveau d anxiété, ou d asthénie ni avec la faim

24 La douleur n est pas constante, elle peut varier selon que l enfant est au calme, ou mobilisé, ou s il a reçu des antalgiques Les signes peuvent varier pendant la durée d observation L'observation de l'enfant est réalisée à plusieurs temps

25 Le 1 er temps de l évaluation de la douleur est à l'arrivée, au repos, au calme : c'est à dire dans les meilleures conditions possibles de sécurité et de confort, avant toute mobilisation, avant tout soin, par exemple dans la salle d'attente, avec ses parents, occupé avec des jouets

26 Le 2 ème temps de l évaluation de la douleur est à l'examen ou à la mobilisation : c'est à dire lors de l'examen clinique ou de la mobilisation de la zone douloureuse par l'infirmière ou le médecin par exemple l examen d un abdomen douloureux correspond à cette situation, mais non la prise des constantes, (qui parfois déclenche des pleurs sans rapport avec la douleur qu on veut évaluer)

27 le 3 ème temps correspond à la réévaluation de la douleur après administration d'antalgiques cette étape est primordiale puisque le but ultime de l évaluation de la douleur est de mettre en place une stratégie thérapeutique cette évaluation est faite au pic d'action de l antalgique, après 30 à 45 minutes si l'antalgique est administré par voie orale ou rectale, après 5 à 10 minutes si l'administration est intraveineuse

28 Évaluations suivantes Des réévaluations régulières sont réalisées en fonction de l état de l enfant ; elles sont inscrites dans les colonnes suivantes ; le soignant note l heure et les conditions d évaluation (repos R ou mobilisation M) Si la douleur persiste, les administrations d antalgiques sont notées à l aide d une flèche entre les évaluations.

29 Rappel : à chacun de ces 3 temps, l observation de l enfant se fait sur les 5 items : Expression vocale ou verbale Mimique Mouvements Positions Relation avec l'environnement et la cotation entre 0 et 3 pour chaque item en tenant compte de l intensité et de la permanence du signe pendant la période d observation

30 4 /15 Seuil de traitement dès que la douleur (au repos ou à la mobilisation) atteint ce seuil, une prescription antalgique s impose avant tout autre soin ou examen (par exemple avant la radiographie) Choix de ce seuil : le seuil reconnu internationalement pour traiter la douleur est une auto évaluation entre 3 et 4 sur 10 le score EVENDOL à 4 correspond au score des enfants ayant une EVA attribuée par le chercheur ou l infirmière entre 3 et 4

31 Remarques sur le temps d observation Aucune durée minimale d observation n est fixée pour cette échelle ; même si la durée est courte, l obtention d un temps «au repos, au calme» est importante. Plus l observation est prolongée, plus elle est pertinente. Si un enfant peut être observé seulement quelques minutes et qu il pleure pendant tout le temps d observation, la note obtenue aux pleurs est de 3 ; mais si l on peut observer plus longtemps cet enfant, les pleurs peuvent céder.

32 Remarques sur la communication avec l enfant établir une relation stable, rassurante, organiser un environnement agréable, permettent de mieux évaluer la douleur et de distinguer entre peur et douleur

33 Remarques sur la consigne : «Notez ce que vous observez» Ne pas se laisser perturber par la cause de la douleur Ne pas se laisser perturber par un «excès» d empathie! Ne pas se laisser perturber par un «défaut» d empathie! Observer et noter en toute impartialité, sans préjuger de la cause des signes Toujours garder en tête la référence : l enfant sans douleur du même âge

34 Une démarche de soin Observer Noter ce qu on observe Confirmer l existence de la douleur, son intensité et sa durée Traiter rapidement Réévaluer Amélioration de la qualité des soins

35 Dans quelles situations employer EVENDOL? Validée aux urgences À tout âge Douleur aiguë ou atonie Utilisable dans tous les contextes Chirurgie, post-op Pédiatrie hospitalière -- Oncologie? Pédiatrie de ville? SAMU HAD? --Handicap? Pas en réa ni en néonat, pas pour les gestes de soin

36 le groupe EVENDOL Elisabeth Fournier-Charrière, Florence Reiter, Pascale Turquin, (hôpital Bicêtre, AP-HP), Frédérique Lassauge (CHU St Jacques, Besançon), Christine Ricard (CHU Lapeyronie, Montpellier), Barbara Tourniaire, Bénédicte Lombart (hôpital Trousseau, AP-HP), Patricia Cimerman, Ricardo Carbajal (CNRD, Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Paris), Alexia Letierce, Christelle Descot (unité de recherche clinique URC Paris Sud), Bruno Falissard (INSERM U 669) avec les équipes des services d urgence (Bicêtre, Besançon, Montpellier, Trousseau,) et le financement de la fondation CNP