ZONA OTITIQUE : à propos de trois cas et revue de littérature.

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Antonin Fortier
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1 ZONA OTITIQUE : à propos de trois cas et revue de littérature. Ibrahim FERGOUG, Selslet Attou, A. Moulai Ali, N. Litim, A. Sedjai Service ORL CHU Oran, Oran

INTRODUCTION : C est un zona aigu affectant le ganglion géniculé, dû a une manifestation de récurrence (réactivation ) du virus varicelle-zona, syndrome de Ramsay Hunt

2 INTRODUCTION : C est un zona aigu affectant le ganglion géniculé, dû a une manifestation de récurrence (réactivation ) du virus varicelle-zona, syndrome de Ramsay Hunt (1907), présentation polymorphe. Dans sa forme complète : atteinte motrice de la face. Eruption cutanée. Douleurs. Parfois atteinte vestibulaire et cochléaire (syndrome de Sicard)

3 évolution spontanément résolutive : (parfois séquelles ou complications) Douleur ( une semaine) parfois douleurs post zostérienne (séquelles) Eruption (3 à 6 jrs), paralysie faciale (quelques semaines) parfois persistance avec séquelles (50 à 70 %) Vertige et audition (de quelques jours à quelques semaines). Place des explorations électro-physiologiques dans le suivi des PFP. (pronostic de récupération) Incidence annuelle: 130 cas / h (MAYO 2009) 4 à 16 % des PFP. Place du traitement médical (antalgiques, anti viraux, anti inflammatoire ) Qu en est-il de la décompression du nerf facial?

4 L étude de cas a pour objectif de décrire les caractéristiques de cette pathologie chez nos patients (cliniques, para clinique et thérapeutique ) et son mode évolutif.

5 REPORT CASE Cas 1: jeune fille (17 ans), lycéenne, (février 2014), PFP depuis deux jours Douleur auriculaire +++ (5jours) suivie d éruption vésiculaire conque et MAE, Un syndrome pseudo-grippal (8 jours). le jour de consultation: Sensations vertigineuses et hyperacousie. pas d antécédents médicaux ou chirurgicaux.

6 CAS 1 Examen : éruption érythémateuse (croutes), douleur (palpation), otoscopie difficile (tympan normale). Paralysie faciale périphérique complète (V) (signe de Charles Bell), Examen vestibulaire : Normal, légère atteinte de la gustation linguale. Audiométrie tonale liminaire : normale. RS absent du coté paralysé. Bilan biologique standard (NFS, CRP, VS ) sans particularité. ENMG : 2 semaines : atteinte neuropraxique du nerf facial. 4 semaines : atteinte séquellaire du NF (à prédominance axonale) affectant surtout la branche inferieure et moyenne. 2 mois: atteinte séquellaire du NF (dénervation) avec discrète ré innervation de la houppe du menton. 6 mois: atteinte séquellaire du NF avec assez bonne récupération.

7 CAS 1 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE : Antiviraux + corticoïdes + vitaminothérapie + traitement local auriculaire. (10 jrs ) Rééducation précoce (kinésithérapie ) de l hémiface paralysée. Soutient psychologique (PFP). Suivi pendant 18 mois. récupération incomplète de la paralysie faciale (Grade III)

8 CAS 2 Patiente âgée de 65 ans, diabétique et hypertendue depuis 20 ans. Apparition de douleurs auriculaires et temporale intense (décharges électriques et sensation de cuisson) suivi rapidement d une éruption au niveau de la zone de Ramsay Hunt. Prise au départ pour une otite externe nécrosante hospitalisation. Le lendemain de son hospitalisation: PFP homolatérale à l atteinte auriculaire. Diabète mal équilibré, T A normale, apyrétique. L examen : PFP grade IV, (atteinte palpébrale).

9 CAS 2 Examen à l admission: éruption érythémateuse crouteuse du MAE, conque et paroi post du CAE et du plancher avec œdème., à J3 H, tympan Normal. Examen clinique: arthrose du genou, obésité, rétinopathie diabétique, Audiométrie TL: surdité de perception bilatéral (fréquences aigues) TDM des deux rochers : sans particularité, (tuméfaction de l oreille externe) TDM cérébrale avec inj : Normale; Bilan biologique : hyperleucocytose (PN), VS et CRP élevées, hyperglycémie. ENMG : (1 mois) légère atteinte neuropraxique du nerf facial.

10 CAS 2 Traitement médical: Antiviraux, antibiotiques, soins locaux, insulinothérapie La corticothérapie n a pas été instauré (diabète déséquilibré). Surveillance glycémique. kinésithérapie de la face. Évolution : jusqu' à deux mois ; une nette amélioration de la PFP, disparition des lésions cutanées. Reprise des ADO, persistance de la surdité.

11 CAS 3 Homme âgé de 48 ans, tabagique chronique, sans autre ATCD. Motif: éruption vésiculeuse, suintement, otalgie intense depuis 4 jours. + PFP (un jour avant). Examen: tympans d aspect normal, PFP grade III avec hypoacousie homolatérale et hyperacousie. Audiogramme T L : s perception à droite avec perte de 55 db. Examen vestibulaire : syndrome vestibulaire périphérique harmonieux

12 CAS 3 Le patient n a pas bénéficié ni d imagerie, ni d ENMG. Le traitement: Corticothérapie (12 jours) antiviraux (10 jrs), soins locaux. l évolution : amélioration de la motricité faciale. (40 jrs) Disparition de l éruption cutanée. Persistance de la surdité de perception à droite. Disparition des douleurs à J07. Patient perdu de vue (pas de réévaluation de la surdité et PFP).

13 DISCUSSION les sujets à risque, qui et pourquoi? Probablement, en cas de diminution de l immunité à médiation cellulaire, on est plus exposé à être atteint de zona auriculaire ( cancéreux, immunodéprimés, traitement immunosuppresseur...) Ce qui expliquerait la fréquence élevée au delà des l âge de 60 ans. Diabète. Grossesse. HIV.

14 LA PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE c est le principal motif de consultation chez nos patients. ENMG a un rôle primordial dans le suivi et l évaluation de l évolution surtout dans les stades III à VI de H-B. PFP complète (2/3). elle garde un mauvais pronostic par rapport aux PFP à frigore (HSV). Selon l étude Furuta et AL en 2000, sur 142 patients avec PFP aigue, 21 Ramsay Hunt mais sur les 121 restant (sans éruption vésiculeuse), 35 avaient de l ADN de VZV détecté. (sérologie en faveur d une réactivation). (presque 1/3 des PFP de Bell)

15 ATTEINTE AUDITIVE ET VESTIBULAIRE Dans nos cas (2/3) Elle est due à l extension, de l inflammation du ganglion géniculé vers l oreille interne (ganglion spiral et vestibulaire), Cochlée: surdité de perception légère à moyenne, des acouphènes. récupération partielle possible. Vestibule: peut être un grand vertige rotatoire ou un déséquilibre aigu. (31%)

16 TRAITEMENT : CORTICOTHÉRAPIE? tout nos patients bénéficient de la corticothérapie (sauf contre indication : diabète, ulcère...) Sullivan et al (2009) étude randomisé 496 patients (HSV) (corticoïde, aciclovir, placebo) un taux de récupération significatif (selon classification H B) élève avec les deux groupes comportant des corticoïdes. Pas d étude prospective randomisée sur le zona. étude rétrospective analytique: 80 patients zona, amélioration statistiquement significative dans le groupe corticoïde aciclovir durant les 3 premier jour ( par rapport aux deux groupe 3-7 jours et plus de 7 jrs). Corticoïdes à très forte doses : aucune différence significative selon une étude japonaise.

17 TRAITEMENT : ANTIVIRAL? Tout nos 3 patients ont bénéficié d un traitement antiviral. L effet sur la PFP reste controversé. Réduisent la douleur et favorisent la résolution des vésicules. leur utilisation suggère un effets bénéfique sur le pronostic de la PFP. Worsters et al analyse 3 essais randomisés démontre le bénéfice de corticoïdes seuls mais absence de bénéfice sur l aciclovir. Le VSV est moins sensible aux antiviraux que HSV, tout de même ils restent utilisés surtout chez les sujets immunodéprimés.

18 PLACE DE LA CHIRURGIE? Aucun patient de notre série n a bénéficié d une décompression. selon les dernières études elle n aurait aucun effet sur la PFP. l analyse des indications de décompression: qui? Quand? À quel niveau? L ENMG n est pas un critère de choix (performant mais de spécificité). intérêt de décomprimer dès les 5 premier jours. (bénéfice sur la récupération) intérêt de décomprimer au niveau du foramen méatal et de la portion labyrinthique. Les étude histologiques montrent que le nerf atteint souffre dans tout son trajet intra pétreux et pas seulement dans les zones étroites du canal de Fallope.

19 CONCLUSION: Zona: réactivation virale de VZV. On peut avoir un zona auriculaire sans éruption (rare). Les tests électriques sont intéressant si la PFP est sévère. La corticothérapie doit être précoce mais n est pas garant de bon pronostic. Aucun traitement n a fait la preuve de son efficacité. Cette paralysie faciale a un moins bon pronostic que celle à Frigore.

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