Zona grave et perte d autonomie chez le sujet âgé. Pr Gilles Berrut / Avril 2016

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1 Zona grave et perte d autonomie chez le sujet âgé Pr Gilles Berrut / Avril

2 Sommaire 1) Caractéristiques générales du virus 2) Éruption du zona 3) Diagnostic virologique 4) Gravité du zona chez la personne âgée 5) Qu est ce que la gravité d un zona chez la personne âgée 6) Traitement: soins locaux 7) Traitement: antiviral 8) Traitement de la douleur aiguë 9) Traitement de la douleur post zostérienne 10) La vaccination du zona et des névralgies post-zostériennes 11) Recommandations vaccinales en France 12) Conclusion 2

3 Caractéristiques générales du virus varicelle zona Capside (262 aa), ADN, enveloppe Analogies avec les autres Herpesviridae Glycoprotéines Enveloppe Tégument 3 Capside ADN

4 Réactivation virale Ø Primo-infection : varicelle dans l enfance Ø Le virus reste latent dans la racine dorsale du ganglion rachidien Ø Récurrence : le virus se multiplie et se propage à partir de la racine du nerf à toutes la zone d innervation : Ø Éruption zona sur le métamère 4

5 Éruption du zona > Lésions vésiculo-pustuleuses radiculaires > Complications : > zona du ganglion géniculé : paralysie faciale > zona ophtalmique > douleurs > infections de l immunodéprimé +++ Immunodéprimés Sujets sains App. vésicules 5j 4,9j Lésions sans virus (j) 7 5,3 Général éruption 21% 0% Atteinte viscérale 8% 0% Douleurs post. Zoztér 17% 17% 5

6 Proportions de symptômes ou plaintes Symptômes Fréquence (%) Sensations de brûlures 60 Douleur sévère à très sévère 45 Douleur permanente 42 Diminution marquée de l activité physique 36 Diminution marquée de la durée de marche 29 Retentissement marqué sur la vie sociale 20 Retentissement sur le sommeil 59 Anxiété 30 Chidiac C et al. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2001 ; 33 :

7 Diagnostic virologique > Inutile en pratique clinique habituelle > Recherché uniquement dans les formes compliquées: Grossesse, immunodépression, encéphalite, pneumonie > Associe : >> Recherche directe du virus - à partir de lésions, LCR, expectoration, LBA - cytologie : sensibilité et spécificité moyennes - isolement en culture (labo spécialisés) sensible et spécifique,mais délai : 6 j PCR +++, (labo spécialisés) >> Sérologie ELISA - tests disponibles - IgM et IgG dans la varicelle - dans zona : ré-ascension des IgG, parfois IgM 7

8 Gravité du zona chez la personne âgée (1) > Fréquence élevée des douleurs post zostériennes (30 %) > Localisation qui entraine une dénutrition (bouche), une gène visuelle (ophtalmique). > Localisation qui entraîne une impotence du bras (éruption sur l épaule) : dépendance > Déficit neurologique définitif : dépendance > Formes viscérales graves : digestives, myocardique 8

9 Gravité du zona chez la personne âgée (2) Relation autonomie & douleur Calcul du coefficient d interférence entre les items de douleurs et ceux de l autonomie > ZIQ >> prendre un bain >> manger >> ménage >> courses >> activités de loisirs > ZBPI >> activité générale >> sommeil >> joie de vivre KE Schmader et al. Clin J Pain 2007;23:

10 Zona et qualité de vie > 1141 sujets de plus de 50 ans > Nottingham Health Profile. > Impact de la douleur dans 6 dimensions du bien-être > Après 8 semaines : de la qualité de vie >>Globale >> énergie >> sommeil Mauskopf J et al. Qual Life Res 1994;3:

11 Comorbidité fragilité et survenue d une infection zona Fragilité Autonomie Comorbidité Zona Hospitalisation Zona motif d hospitalisation 11

12 Comorbidité fragilité et survenue d une infection zona Fragilité Autonomie Zona > Complication du zona > Retentissement indirect sur l autonomie > Décompensation d une comorbidité > Seconde localisation Hospitalisation Pas de reconnaissance de la relation Zona et hospitalisation 12

13 Qu est ce que la gravité d un zona chez la personne âgée? Toute rupture de l équilibre antérieur liée directement ou indirectement avec une infection zona. 13

14 Traitement : soins locaux > solution désinfectante sur les lésions cutanées pour éviter une surinfection bactérienne > Couvrir les lésions par un pansement pour éviter la dissémination du virus tant qu il existe des vésicules ou des pustules. Cohen JI. Clinical practice : Herpes zoster. N Engl J Med 2013 ; 369 :

15 Traitement : antiviral > Administré dans les 72 heures après l éruption, > Ils peuvent diminuer la durée et la fréquence des douleurs post zostériennes, mais de manière inconstantes. > L efficacité de leur prescription après 72 heures est discutée en cas de nouvelles lésions. Anti viral valaciclovir famciclovir aciclovir Dose (ajusté selon filtration glomérulaire) 1g x 3 / j 750 mg / j 800mg x 5 / j Bader MS. Postgrad Med 2013 ; 125 :

16 Traitement de la douleur aiguë > Doliprane et anti inflammatoire non stéroïdiens > si inefficace : opiacés > Patch local de lidocaïne en peau saine 16

17 Traitement de la douleur post zostérienne Caractéristiques : > Complexe > Impact psychologique > Suivi du patient dans la durée indispensable Règles générales: > Patch local de lidocaïne en peau saine > IRS ou IRSNA > Gabaergiques : prégabaline (effets indésirables) > Prévenir la dépendance > Soutien psychhologique 17

18 La vaccination du zona et des névralgies post-zostériennes : Le seul moyen d éviter la survenue d un zona et ses complications! 18

19 La fréquence et la sévérité du zona augmentent avec l âge Incidence en médecine générale (nombre de nouveaux cas/1000 sujets/an) Zona NPZ Evaluation sur 2 ans ( ) 4 millions de sujets >80 Age Insinga RP. J Gen Intern Med 2005 ; 20 : Evaluation sur 26 ans (1947 à 1972) 3600 à 3800 sujets Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Practice 1975 ; 25 ;

20 Rationnel biologique de la vaccination zona Immunité cellulaire VZV Contact avec varicelle Réactivation silencieuse Vaccin Zona Varicelle Seuil Zona Zona 2 Age 5 0 D après Arvin A. Aging, Immunity, and Varicella-Zoster Virus. N Engl J Med 2005;352;22 20

21 Un vaccin prévenant le zona et les névralgies postzostériennes chez le sujet âgé Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 ; 352 :

22 Méthodologie et population étudiée > Étude multicentrique, en double aveugle, contrôlée contre placebo > Sujets éligibles : ATCD de varicelle connus ou résidant aux USA depuis au moins 30 ans > Inclusion de sujets 60 ans >> Stratification par âge : 60 to 69 ans, 70 ans >> Suivi moyen : 3,12 ans > Critères d exclusion : >> Sujets immunodéprimés ou dans l incapacité d adhérer au protocole de l étude 22

23 Critère primaire d efficacité: sévérité de la maladie > Critère intégrant sévérité et durée de la douleur et de l inconfort associé au zona >> Mesuré par un questionnaire validé : le ZBPI >> Score établi régulièrement sur une échelle de 0 à 10 pendant au moins 6 mois après l éruption > Efficacité vaccinale sur l impact de la maladie = réduction relative de ce score dans le groupe vacciné par rapport au groupe placebo 23

24 Critère secondaire d efficacité: incidence des NPZ > NPZ définie dans l étude comme l apparition ou la persistance d une douleur (score 3 sur une échelle de 0 à 10) plus de 90 jours après l apparition du rash. > Un seuil douloureux de 3 est corrélé avec une interférence sur les activités quotidiennes et la qualité de vie. > L efficacité vaccinale est mesurée par la réduction relative de l incidence des NPZ chez les sujets vaccinés par rapport au groupe placebo. 24

25 Efficacité sur l incidence du zona Incidence du zona / 1000 sujets-années Placebo Vaccin 11,12 5,42 n = 642 n = 315 VE HZ = 51,3% (IC 95% : 44,2 57,6%) p< versus placebo L efficacité sur l incidence du zona est plus élevée chez les sujets de 60 à 69 ans que chez ceux de plus de 70 ans (64% vs 38%, p 0,001) 25

26 Efficacité sur l incidence des NPZ 1 1 NPZ: Douleur (score 3 sur une échelle de 0 à 10) pendant au moins 90 jours après le début de l éruption Incidence des NPZ / 1000 sujets-année Placebo Vaccin 1,38 0,46 n = 80 n = 27 VE NPZ = 66,5% (IC : 47,5 79,2%) p< versus placebo L efficacité du vaccin est comparable si les résultats sont stratifiés selon l âge ou le sexe 26

27 Efficacité sur la sévérité de la maladie 8 Placebo Vaccin Score BOI ,68 2,21 VE BOI = 61,1% (IC 95% : 51,1 69,1%) 0 p< versus placebo Score BOI = Incidence x sévérité x durée de la douleur et du handicap associés au zona Efficacité comparable si les résultats sont stratifiés selon l âge ou le sexe 27

28 Efficacité sur l incidence des formes sévères Nb de cas de zona sévères* Placebo Vaccin VE FS = 73% (IC 95% : 46-87%) 0 n = 40 n = 11 * p< versus placebo * Les cas de zona étaient définis comme sévères quand le score sévérité-durée de la douleur et de l inconfort était supérieur à

29 Résumé des caractéristiques du vaccin > Composition >> vaccin vivant atténué (souche OKA/Merck) >> dosage 14 fois supérieur à celui du vaccin Varicelle > Indication >> prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans > Contre-indications >> hypersensibilité à l un des composants du vaccin >> immunodépression patente > Une seule injection > La nécessité d un rappel à moyen ou long terme n est pas encore connue 29

30 Recommandations vaccinales en France Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la vaccination des adultes contre le zona avec le vaccin Zostavax du 25 octobre > Vaccin vivant, composé d une souche virale atténuée du virus varicelle-zona, est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées. > Une dose sans rappel > Vaccination de 65 à 74 ans > La première année de mise à disposition : 75 à 79 an (jusqu au 28/02/2017). > Vaccin remboursable 30 % sec soc dans le cadre des recommandations vaccinales officielles. 30

31 Conclusion > Sous évaluation des conséquences du zona dans les travaux disponibles dans la littérature. La gravité du zona chez la personne âgée doit intégré les hospitalisation indirectes et l impact sur la dépendance. > Seule la vaccination permet d éviter la survenue des complications graves du zona 31

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