COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ET GROSSESSE. Les recommandations périconceptionnelles sont elles suivies?

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1 COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ET GROSSESSE Les recommandations périconceptionnelles sont elles suivies?

2 L exemple du Fer Thierry Harvey

3 Prévalence de l anémie chez les femmes en âge de procréer Un des dix facteurs majeurs de mortalité

4 Les réserves de Fer en France Étude nationale nutrition santé ENNS, 2006 Institut de veille sanitaire

5 absorption digestive du fer apports exogènes exclusifs apports nutritionnels en fer conseillés estimés // réalité 16 mg/j pour les femmes // 10 mg/j 8 mg/j pour les hommes // 15 mg/j Alimentation : Apport de 10 à 30 mg / jour (absorption = 10 à 20%) Teneur très variable selon les aliments Facteurs régularisant l absorption type d aliment dose ration alimentaire - action du suc gastrique élément régulateur le plus important est le besoin de fer besoin en fer absorption (fer minéral, fer alimentaire) surcharge absorption Maxi 10 à 15% du contenu en fer de la ration alimentaire seulement 2 à 4 mg par jour Absorbé sous forme du Fe++

6 Les apports alimentaires 2 types de fer fer héminique Viandes, poissons faible proportion des apports martiaux nutritionnels Très grande biodisponibilité indispensable bien absorbé par l organisme 10 à 30 % faiblement influencé par les nutriments fer non héminique céréales, fruits, légumes secs, légumes, produits laitiers 90 % du fer alimentaire Apport 10 à 15 mg / jour Moins absorbé par organisme 1 à 5 % Biodisponibilité fortement influencée par de nombreux facteurs par phytates, tannates et phosphates par les acides aminés et la vitamine C sécrétion gastrique, ph, motricité intestinale

7 STOCKAGE Ferritine 15 à 30% du fer total = réserve très rapidement mobilisable Très faible quantité plasmatique reflète exactement l état des réserves.. Valeur normale : Homme de 30 à 350 ng / ml Femme de 30 à 120 ng / ml 4 à 5000 atomes de fer /molécule de ferritine Hémosidérine forme de stockage insoluble mobilisation plus lente Localisée à l intérieur des macrophages

8 Grossesse : absorption réelle évaluée à partir de 12 femmes Semaine de gestation 12 (1er trimestre) 24 (2nd trimestre) 36 (3ème trimestre) Après accouchement Absorption moyenne (%) Absorption [minimale maximale] (%) 7,2 [4,9 10,9] 36,3 [27,6 47,3] 66,1 [57,1 76,2] 11,3 [6 21,2] BMJ 1994 ; 309 : (9 july)

9 Grossesse : apports conseillés Trimestre Besoin (mg/j) Absorption moyenne (1) (%) AC moyens [min max] (2) (mg/j) Premier 1,2 Deuxième 4,7 Troisième 5,6 7,2 [4,9 10,9] 36,3 [27,6 47,3] 66,1 [57,1 76,2] 16,6 [11-24,5] 12,9 [10 17] 8,4 [7,3 9,8] Consommation moyenne : mg/j (3) 1. Absorption estimée 2. Apports conseillés 3. Institute of Medicine, DRI, 2001.

10 Le statut martial des femmes enceintes Royaume Uni, USA 21 % des adolescentes 11 à 18 ans 18 % des femmes ans avec carence martiale 25 % femmes enceintes carencées, 6 % anémiées femmes non enceintes de 11 à 49 ans 9 à 11 % carencées, 2 à 5 % anémiques femmes enceintes de milieu défavorisé Danemark France Anémie par carence martiale 2 %, 8 %, 27 % au 1 er, 2 ème et 3 ème trimestre femmes enceintes : 40 % ferritinémie < 30 µg/l 18 % anémiées en l absence de supplémentation 77 à 54 % des femmes enceintes carencées dont 9 à 30 % anémiées Toulouse, 24 % carencées, 4,5 % anémiées Heath Best Pract Clin Haematol 2002;15: Robinson Br J Nutr 1998;79: Scholl TO Am J Clin Nut 2005;81:1218S-22S Milman N Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: Milman N Danish Med Bull 1991;38:471-6] Hercberg 1985 à 89 Le Roy Thèse de médecine 2010 Toulouse

11 Diagnostic de carence en cours de grossesse dépister systématiquement une carence martiale le plus tôt* prise en charge Risques surtout liés au premier trimestre mesure Hb au plus tôt La mesure de Hb est actuellement trop tardive ( 24ème semaine) * Lors du premier bilan biologique systématique de début de grossesse

12 Risques maternels Ceux de l anémie Accouchement Hémorragie Post Partum Immédiat Optimiser les réserves

13 Quelle prise en charge au cours de la grossesse? Le dépistage? NG plaquettes au 6ème mois Plus tôt et évaluation du statut martial si facteurs de risque détectés, ration alimentaire < 2000 cal/j, faible apport protéique d origine animale (HAS) Une nécessaire réflexion à mener Ne rien faire? Diététique : insuffisant pour les besoins de la grossesse si ferritinémie < 70 µg/l Placebo/fer 66 mg per os : 50% carence martiale, 21 % anémie Milman N, Acta Obstet Scand 2000;79: 89-98

14 Le fer per os Indications : o Femmes dont les réserves sont < 500 mg o Toutes les femmes? o Anémie «légère» avec réponse avérée??? Posologie : plus de 18 mg, aux alentours de 40 mg/j A partir de 18 à 20 SA En dehors des repas Fe ++, interférences médicamenteuses Pas d effet délétère sur la grossesse, mais. Milman N, Acta Obstet Scand 2000;79: 89-98

15 supplémentation par fer oral prévenir corriger la carence en fer assurer le maintien de réserves martiales en maintenant la saturation de la transferrine dans les zones normales long délai d action biodisponibilité variable Efficacité réelle mais effets indésirables fréquents Observance

16 Le fer parentéral au cours de la grossesse anémie carentielle prouvée terme proche, la menace d accouchement prématuré grossesse multiple accouchement prévu par césarienne? placenta prævia insuffisance ou l intolérance à un traitement oral bien conduit utilisation d EPO La convenance?

17 Conclusion Traquer l anémie ensemble Revoir les règles de dépistage Anticiper! Une femme transfusée = un donneur de sang en moins Vers des solutions plus faciles à mettre en œuvre Des études médico-économiques nécessaires

18 Si on se limite aux recommandations

19 Anticiper Education sanitaire et alimentaire Sources de fer Héminique +++ Aliment Palourdes en conserve 85g Palourdes bouillies 60g Boudin noir cuit (100g) Foie de porc Foie volaille cuit (100g) Foie veau cuit (100g) Moules (400g) Cœur bœuf cuit (100g) Jaune d œuf (100g) Bœuf rôti (100g) Viande porc (100g) Viande poulet (100g) Teneur en fer 23,6 mg 16,8 mg 14 mg 10,2 mg 9 mg 8 mg 8 mg 7 mg 7 mg 4,5 mg 1,4 mg 1,2 mg Fichier canadien sur les éléments nutritifs, 2007

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