Quand faut il doser le fer sérique chez un sénior? Philippe CHASSAGNE

Transcription

1 Quand faut il doser le fer sérique chez un sénior? Philippe CHASSAGNE

2 Jamais!!!! Merci pour votre attention.

3 Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets non hématologiques de la carence martiale - les modalités thérapeutiques

4 Après 65 ans, prévalence de l anémie : 11 % chez l homme et de 10.2 % chez les femmes * % TF < 15 (NHANES III) et/ou ferritine (< 12) hyposidérémie sans carence martiale absolue Guralnick JM. Blood 2004

5 Anémie après 80 ans : 20 % Cause indéterminée Carence : folates, B12, fer FER 33 % : % % 33 % Anémie : maladie chronique

6 Le sujet âgé polymédicamenté à risque de carence martiale AVK : 1 million de sujets traités en France 40 % des sujets vus en consultation ou hospitalisés reçoivent (au moins) un AAP Et cela sans prendre en compte l auto-médicamentation (AINS +++ )

7 Carence martiale sans anémie : de nombreuses circonstances Syndrome des jambes sans repos (diminution de l expression des récepteurs à la Tf des neurones dopaminergiques) (1) Alopécie Prurit Mal absorption de la thyroxine (2) (1) Connor Jr brain 2011, (2) Fiaux E. Rev Med Int 2010

8 Carence martiale Absolue (stock), relative (fonctionnelle, transport) Comment les explorer?

9 Pool Absolue PERTE Relative * TRANSPORT Hb métabolique Ferritine réserve (< 30) (> 100) % sat TF transport (< 20) ou n l Sidérémie transport rs-tf fonctionnel n l Myélogramme** (Perls) * Anémie des maladies chroniques dont inflammatoires ** contenu en fer (indicateur < 10 % normoblastes)

10 In the real world - % sat TF, Ferritinémie : des amis connus, - Nb d Erytrocytes hypochromes * (N < 5%) - RS tf : un ami à connaître

11 Récepteur soluble à la Transferrine 49 sujets 80 ans, anémie et carence martiale Frottis médullaire + coloration Perls (normoblastes) Comparaison des modalités diagnostiques (sidérémie + % TF + ferritine) vs r TF vs Gold standard r TF soluble : se = 97 %, sp = 92 % Rimon E. Arch Intern Med 2002

12 COMMENT CELA FONCTIONNE?

13 Besoins : 40 mg/j (érythropoièse ++) Alimentation 1-2 mg /j Recyclage du fer des GR sénescents HEPCIDINE Système réticuloendothélial (macrophages)

14 Regulation martiale Absorption duodénale et recyclage depuis lesmacrophages : ferroportin

15 Hepcidine Hormone de l érythrorégulation Hyposidérémiante +++ Synthèse hépatique Elimination rénale (sa concentration augmente donc en cas d IRC +++) Dosages - H : mcg/l - F : mcg/l - En pratique jamais

16 Hepcidine : régulation Production Inflammation (IL) Surcharge martiale (% sat TF) IRC (corrélée au DFG) Inhibition Carence martiale Hypoxie Stimulation de l érythropoïèse (anémie, EPO)

17 Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets hémato; et non hémato. de la carence martiale - les modalités thérapeutiques

18 Anémie : conséquences Déclin fonctionnel Déclin cognitif Qualité de vie Ré-hospitalisations fréquentes Survie diminuée

19 Carence martiale et insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée Okonko DO. JACC 2011

20 Résultats 157 malades (FES < 0.45), âge = 71 ans 91 % NYHA stades II ou III, bilan martial 43 % ont une carence martiale (TF % < 20) Corrélation NYHA anémie troubles du métabolisme du fer Vo2 max si carence martiale La carence martiale a un pronostic péjoratif en termes de suivie (HR = 3.38) indépendant de l anémie.

21 Etude interventionnelle L administration en IV (étude RCT) de fer IV si insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée et carence martiale (avec ou sans anémie) améliore les capacités fonctionnelles (NYHA) et l état de santé. Anker IS. NEJM 2009

22

23 Etude transversale, cohorte («In Chianti») n = sujets, 65 ans dont 40 % 75 ans 399 (21 %) ont une carence martiale absolue (ferritine) Mesure GDS (10 items) Question : liaison carence martiale, dépression?

24 OR Anémie* 1,53 Anémie + état de santé (perçu) 1,14 Ferritine (< 45) 1,37 * Ajustement : âge, sexe, statut social, état de santé

25 Donc : Liaison dépression, anémie, carence martiale (non linéaire pour la variable ferritine)

26 Fatigue 1/3 de la population adulte Insuffisance cardiaque, cancer +++ Qualité de vie Fatigue : indicateur de fragilité

27 Fatigue n = 144 femmes ; ans Inclusion : fatigue (EVA et questionnaire) sans anémie Exclusions : désordres psychologiques, troubles somatiques Etude contrôlée : fer (po, 80 mg/j) vs placebo, durée 4 semaines Verdon F. BMJ 2003

28 Résultats n EVA J30 p Fer 71 6,4 4,5.04 Placebo 65 6,5 5,6

29 La carence martiale est elle un marqueur biologique de Fragilité?

30 JAGS 2013;61:

31 Méthodes Cohorte NHANES III ( ) n = sujets, «Medicare» dont 39 % âgés de 75 ans ou plus saturation élevée ( 55 %) = 1,2 % saturation diminuée (< 20) = 31,7 %

32 Un pourcentage élevé (TF sat) ou diminué (carence martiale possible) s accompagne : - d un taux de décès supérieur (CTS < 20 % = 1,31) - d une DMS / an allongée CTS : marqueur de fragilité biologique?

33 Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets non hématologiques de la carence martiale - les modalités thérapeutiques

34 Traitement de la cause Traitement de la carence - per os >> parentéral - prolongé (3 mois) - observance délicate En cas de non réponse

35 Traitement martial per os Dose souvent insuffisante (RECO. 200 mg/j) Fréquence des intolérances digestives : 20 % lorsque la posologie est 180 mg/j (1) Prise en dehors des repas La correction INITIALE de l anémie est associée à l arrêt prématuré du traitement martial (1) Rimon E. Am J Med 2005

36 En cas de non réponse Vérifier l observance «Daily Dose Defined» vs délivrance officinale Penser à une carence associée (vitamine C), à une achlorydrie (40 IPP +++) Penser à l IRC (vérifier le taux de ferritine avant recours aux ASE et vérifier la filtration glomérulaire si traitement martial) Formes injectables en hospitalisation

37 Traitement martial parentéral En France : - Fer «saccharoses» (Venofer ) - Fer «dextran» (Ferrisat ) - Fer «carboxymaltose» (Ferinject ) Indications : - échec voie orale - pré et postopératoire - IRC - carence martiale (de transport?)

38 Calcul des besoins (Formule de Ganzoni) - Déficit Fer (mg) = poids [kg] x Hb (cible-hb mesurée) [g/100 ml] x réserve de fer* [mg] - Ex : Femme : 50 kg, Hb : 9 g/dl Exemple (F) = 50 x Hb (12-9) x = 860 mg * Poids < 35 kg = 15 mg/kg Poids 35 kg = 500 Recommandations (Ferinject )

39 Commentaires

40 Carence martiale +/- anémie Un malade sur 5 après 80 ans : anémie Un tiers des anémies sont carentielles majoritairement en rapport à une carence martiale Marqueur pronostic, fragilité? Absolue ou relative (déficit)

41 . Carence martiale : ferritinémie, % sat TF, Rs tf (demain) compte des érythrocytes hypochromes,. Y penser dans l insuffisance cardiaque, fatigue, dépression, jambes sans repos, ASE. Traitement : per os et de plus en plus IV

42 MERCI A VOUS