Chapitre 11. Bloc axillaire. Indication. Procédure. Anatomie. Installation et matériel. Sonoanatomie

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1 Chapitre loc axillaire Indication Le bloc axillaire est indiqué pour la chirurgie du coude, de l'avant-bras et de la main. Qu'il soit effectué au niveau axillaire, supraclaviculaire ou infraclaviculaire, le bloc du plexus brachial n'inclut ni le nerf cutané médial du bras, ni le nerf intercostobrachial (issu de T), tous deux responsables de l'innervation sensitive de la partie médiale et proximale du bras, ni le nerf axillaire, responsable de l'innervation sensitive de la partie inférolatérale du bras, parfois jusqu'au coude : les deux premiers sont bloqués par une infiltration sous-cutanée de la face médiale du bras, juste en dessous du creux axillaire, pour la chirurgie du bord médial du coude ; le dernier par une infiltration traçante au bord inférieur du deltoïde, pour la chirurgie du bord latéral du coude. natomie Le bloc axillaire implique les branches terminales du plexus brachial, soit les nerfs radial, ulnaire, médian, cutané médial de l'avant-bras et musculocutané, généralement situés à moins de cm sous la peau : les nerfs radial, ulnaire, médian et cutané médial de l'avant-bras, protégés par le biceps, le triceps et le muscle coracobrachial, entourent l'artère axillaire (fig..) ; le nerf musculocutané, issu du faisceau latéral, quitte généralement le plexus avant l'apophyse coracoïde. Il se situe à distance de l'artère axillaire, en position latérale, entre les muscles biceps brachial et coracobrachial. Le nerf intercostobrachial, issu de T, chemine dans le tissu sous-cutané. Il est responsable de l'innervation sensitive de la partie proximale interne du bras conjointement avec le nerf cutané médial du bras. L'utilisation de l'échographie a permis d'observer de nombreuses variations anatomiques : on peut par exemple trouver le nerf musculocutané à proximité du nerf médian. Un large repérage préalable est donc indispensable pour déterminer la position exacte de tous les nerfs avant de procéder au bloc. Procédure Installation et matériel Installez le patient en position dorsale, le bras en abduction à 90. Prenez une sonde linéaire à haute fréquence. Posez-la en plan transverse dans le creux axillaire, contre le muscle grand pectoral (fig..). Sélectionnez une profondeur de champ entre et cm afin d'avoir une vue d'ensemble des structures. Utilisez une aiguille G, d'une longueur de 50 à 80 mm. Sonoanatomie Identifiez (fig..) : l'artère axillaire, pulsatile ; les veines axillaires, facilement compressibles ; le tendon conjoint des muscles grand dorsal et grand rond (limite profonde), en dessous de l'artère, s'insérant sur l'humérus ; le fascia brachial (limite superficielle) ; Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée 04 Elsevier Masson SS. Tous droits réservés

2 88 locs des plexus brachial et cervical Lat. tmgdpe mdel humérus nt. Méd. Post. mi mc ax mgdro vx vssc assc côte md mic Côte mssc Fig... Coupe anatomique transverse de la région axillaire. ax : artère axillaire ; assc : artère subscapulaire ; mi : muscle biceps brachial ; mc : muscle coracobrachial ; md : muscle dentelé antérieur ; mdel : muscle deltoïde ; mgdro : muscle grand rond ; mic : muscles intercostaux ; mssc : muscle subscapulaire ; : nerf cutané médial de l'avantbras ; : nerf médian ; : nerf musculocutané ; : nerf radial ; : nerf ulnaire ; tmgdpe : tendon du muscle grand pectoral ; tmgdro : tendon du muscle grand rond ; vx : veine axillaire ; vssc : veine subscapulaire. mi vx mc humérus ax tmgddo tmgdro le nerf radial, hypo- ou hyperéchogène, niché entre l'artère axillaire et le tendon conjoint ; le nerf ulnaire, hypo- ou hyperéchogène, médial, au-dessus de l'artère ; le nerf médian, hypo- ou hyperéchogène, latéral, au-dessus de l'artère ; le nerf musculocutané, hyperéchogène, généralement situé entre le muscle biceps brachial (latéral à l'artère) et le muscle coracobrachial (en dessous de l'artère) ; sinon, recherchez-le à proximité de l'artère axillaire ou du nerf médian. Cherchez à visualiser les quatre nerfs sur la même image ; le nerf cutané médial de l'avantbras, plus difficile à identifier (voir infra «stuces cliniques»), est systématiquement bloqué lors d'injection d'l à proximité des nerfs médian ou ulnaire. L'utilisation du Doppler est indispensable pour distinguer les vaisseaux des nerfs hypoéchogènes.

3 89 Chapitre. loc axillaire Céph. Lat. Méd. Caud. fr ax mi vx tco mc mtr fr Les approches dans et hors du plan peuvent être utilisées ; en cas d'approche dans le plan, insérez l'aiguille au bord antérieur de la sonde, en direction postérieure, selon un angle aigu car les nerfs sont très superficiels. Quel que soit le type d'approche, un seul point d'insertion est habituellement suffisant ; une deuxième ponction est parfois nécessaire si le nerf musculocutané est à distance de l'artère. Injectez successivement 5 0 ml d'l dans l'ordre suivant pour ne pas masquer les structures profondes par l'injection d'l ; un volume total de 0 ml est généralement suffisant (fig..4) : nerf radial ; nerf ulnaire ; INDD 89 ax mi vx Suivez le trajet de chaque nerf par un balayage systématique pour confirmer son identité. pproche et injection d'l H Fig... loc axillaire : position de la sonde et insertion de l'aiguille dans le plan () en direction antéropostérieure, et hors du plan () (patient en position dorsale, bras droit en abduction). tco mc mtr H C Fig... loc axillaire droit (profondeur de champ : cm).. Image échographique native.. Image échographique annotée. C. Représentation schématique. ax : artère axillaire ; fr : fascia brachialis ; mi : muscle biceps brachial ; mc : muscle coracobrachial ; mtr : muscle triceps brachial ; : nerf cutané médial de l'avant-bras ; : nerf médian ; : nerf musculocutané ; : nerf radial ; : nerf ulnaire ; tco : tendon conjoint ; vx : veine axillaire. nerf médian ; nerf musculocutané. Observez la diffusion de l'l autour des nerfs par un large balayage distal et proximal. /7/04 4:0:7 PM

4 90 locs des plexus brachial et cervical loc continu L'insertion d'un cahéter axillaire est déconseillée en raison des risques de retrait accidentel du cathéter, d'infection et de distribution inconstante d'l au sein du plexus. Les avantages d'une approche dans le plan pour insérer un cathéter par la face postérieure de l'artère axillaire (à 6 heures) restent à définir []. Les cathéters supra- et infraclaviculaires sont plus appropriés pour l'anesthésie et l'analgésie continue du bras et de la main. 4 stuces cliniques Couplage à la neurostimulation La neurostimulation reste utile pour identifier des nerfs difficiles à visualiser, bien que la diffusion de l'l puisse altérer certaines réponses musculaires (ex : une injection à proximité du nerf médian ou du nerf cubital peut atténuer ou faire disparaître la réponse du nerf musculocutané à la stimulation). La stimulation : du nerf radial provoque l'extension du coude, la flexion dorsale de la main, ou des doigts ; du nerf ulnaire entraîne une inclinaison médiale de la main, l'abduction des doigts à 5 et l'adduction du pouce ; du nerf médian déclenche la flexion palmaire de la main ou des doigts ; du nerf musculocutané induit la flexion du coude. Injection périartérielle Le bloc axillaire peut être effectué plus simplement (fig..4) : bloquez le nerf musculocutané ; placez l'extrémité de l'aiguille derrière l'artère, à 6 heures, et injectez 0 5 ml d'l ; placez ensuite l'extrémité de l'aiguille derrière l'artère mais à heures, et injectez 0 5 ml d'l ; suivez la diffusion périartérielle de l'l. Fig..4. loc axillaire droit : techniques d'injection.. Technique périneurale : insertion de l'aiguille dans le plan et injection de l'anesthésique local à proximité des nerfs radial (), ulnaire (), médian () et musculocutané (4).. Technique périvasculaire : insertion de l'aiguille dans le plan et injection de l'anesthésique local à proximité du nerf musculocutané (), puis derrière l'artère à 6 heures () et au-dessus à heures (). L'anesthésique local doit diffuser tout autour de l'artère. Reconnaissance du tendon conjoint des muscles grand dorsal et grand rond La visualisation du tendon conjoint des muscles grand dorsal et grand rond indique une approche optimale : dans cette configuration, les différents éléments anatomiques sont au contact de l'artère axillaire. Variations anatomiques En 00, Retzl et al. ont réalisé la première étude anatomique de la région axillaire sous échographie

5 Chapitre. loc axillaire 9 []. Les auteurs ont été critiqués pour n'avoir pas confirmé les descriptions à l'aide de la stimulation électrique. L'observation ultrasonographique couplée à la stimulation électrique a permis de préciser les variations anatomiques de la région axillaire chez 5 patients []. Dans près de 90 % des cas (fig..5) : le nerf radial se situe entre et 6 heures ; le nerf ulnaire se situe entre et heures ; le nerf médian se situe entre 9 et heures ; le nerf musculocutané entre 7 et 9 heures. Le repérage préalable permet de confirmer la localisation précise des nerfs autour de l'artère. La figure.6 et la figure.7 présentent d'autres variations anatomiques des nerfs musculocutané, ulnaire et radial. Technique de balayage fin d'identifier et de localiser les branches terminales du plexus brachial dans le creux axillaire, il est conseillé de suivre le trajet de chacun des nerfs, du creux axillaire jusqu'au coude. Identification du nerf ulnaire Le nerf ulnaire se situe généralement entre l'artère et la ou les veines axillaires. Il peut être utile de comprimer puis de relâcher les veines axillaires pour le faire apparaître. Si le repérage est difficile, il est conseillé d'identifier le nerf ulnaire dans la fosse épitrochléo-olécranienne et de le suivre jusqu'au creux axillaire. Identification du nerf radial Le nerf radial est presque toujours situé entre l'artère et le tendon conjoint des muscles grand dorsal et grand rond. Le déplacement de la sonde en direction du coude permet de le voir pénétrer dans le triceps et réapparaître derrière la diaphyse humérale. Identification du nerf médian Le nerf médian se trouve généralement en position latérale, au-dessus de l'artère, qu'il suit jusqu'au coude Fig..5. Position des nerfs médian, musculocutané, radial et ulnaire dans la région axillaire. Dans près de 90 % des cas, le nerf ulnaire () se situe entre et heures, le nerf radial () entre et 6 heures, le nerf musculocutané () entre 7 et 9 heures, et le nerf médian () entre 9 et heures.

6 INDD 9 C + Fig..6. Position inhabituelle du nerf musculocutané () dans la région axillaire.. Localisation superficielle.. Localisation au contact du nerf médian et de l'artère axillaire. C. Volumineuse structure nerveuse évoquant un accolement des nerfs médians () et musculocutané ; dans ce dernier exemple, le patient présente de nombreux vaisseaux artériels et veineux, identifiables au Doppler couleur. : nerf cutané médial de l'avant-bras ; : nerf médian ; : nerf radial ; : nerf ulnaire. 9 locs des plexus brachial et cervical /7/04 4:0:8 PM

7 Chapitre. loc axillaire 9 L'effraction d'un vaisseau est révélée par un reflux de sang, l'apparition de turbulences dans le vaisseau ou l'absence de diffusion de l'l ; l'injection doit être interrompue immédiatement. Revue de la littérature Identification du nerf cutané médial de l'avant-bras Cheminant entre la veine et l'artère axillaires, le nerf cutané médial de l'avant-bras est bloqué par l'injection d'l à proximité des nerfs médian ou ulnaire. u balayage distal, on le distingue entre la veine basilique et l'artère brachiale, émergeant des couches profondes vers la superficie [4]. Prévention d'une injection intravasculaire Les veines axillaires, généralement situées entre 0 et heures et entre 7 et 9 heures, doivent être visualisées pendant toute la procédure. Le calibre de ces veines est augmenté chez les patients porteurs d'une fistule artérioveineuse. Fig..7. Position inhabituelle des nerfs ulnaire (, sur le côté médial de la veine axillaire) et radial (, sur le côté inférolatéral de l'artère axillaire) dans la région axillaire.. Image échographique native.. Image échographique annotée. : nerf cutané médial de l'avant-bras ; : nerf médian ; : nerf musculocutané. L'injection périartérielle d'l (à 6 heures, ou à 6 et heures) permet d'obtenir un bloc tout aussi efficace que l'injection périneurale sélective des nerfs radial, médian et ulnaire [, 5, 6]. Outre un risque théoriquement moindre de lésion intraneurale (diminution du nombre de ponctions), cette technique est plus rapide. Elle ne permet cependant pas d'anesthésier le nerf musculocutané qui doit être bloqué séparément. Le bloc du canal huméral peut être considéré comme une variante distale du bloc axillaire. Le repérage des structures nerveuses s'effectue par balayage distal à partir du creux axillaire. La sonde est placée au niveau du tiers supérieur de l'humérus. Les deux approches, dans et hors du plan, sont possibles. Cette technique, décrite pour la première fois en 009 [7], n'a jamais fait l'objet d'une étude comparée, raison pour laquelle les auteurs de cet ouvrage ne la recommandent pas. Références [] ernucci F, Gonzalez P, Finlayson RJ, Tran de QH. prospective, randomized comparison between perivascular and perineural ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg nesth Pain Med 0 ; 7 : [] Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. nesth nalg 00 ; 9 : 7 5. [] Christophe JL, erthier F, oillot, et al. ssessment of topographic brachial plexus nerves variations at the axilla using ultrasonography. r J naesth 009 ; 0 : 606. [4] Thallaj, Marhofer P, Kettner SC, l-majed M, l-haideb, Moriggl, et al. High-resolution ultrasound accurately identifies the medial antebrachial cutaneous nerve at the midarm level : a clinical anatomic study. Reg nesth Pain Med 0 ; 6 :

8 94 locs des plexus brachial et cervical [5] Imasogie N, Ganapathy S, Singh S, rmstrong K, rmstrong P. prospective, randomized, doubleblind comparison of ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks using versus 4 injections. nesth nalg 00 ; 0 : 6. [6] Tran de QH, Pham K, Dugani S, Finlayson RJ. prospective, randomized comparison between double-, triple-, and quadruple-injection ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg nesth Pain Med 0 ; 7 : [7] Guntz E, Van den roeck V, Dereeper E, El Founas W, Sosnowski M. Ultrasound-guided block of the brachial plexus at the humeral canal. Can J naesth 009 ; 56 : 09 4.