Chirurgie des fistules natives du coude : conseils techniques. C Sessa, A DeLambert, A Pirvu, P Palacin, O Pichot

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1 Chirurgie des fistules natives du coude : conseils techniques C Sessa, A DeLambert, A Pirvu, P Palacin, O Pichot Département de chirurgie vasculaire et thoracique CHU de Grenoble Abords vasculaires pour hémodialyse h. 18 ème cours congrès s de la SFAV. 31 mai -11 juin 2013Toulouse

2 Introduction FAV classiques huméro ro-céphaliques huméro ro-basiliques FAV atypiques composites veine céphalique c et basilique composites veine basilique et humérale avec la veine perforante du coude veine humérale rale-artère re humérale

3 Introduction Siège de(s) l incision(s) l Site et types d anastomosesd termino-lat latérale latéro ro-latérales Trajets et superficialisation des FAV huméro ro-basiliques Points critiques : swing-segment zones de contournement

4 Conditions idéales Veine médiane céphalique c et basilique présente et de bon diamètre Veine céphalique c ou basilique proximale de l avantl avant-bras utilisable Niveau d abouchement d de la basilique au niveau de la veine axillaire : longueur suffisante

5 Trajet et siège des incisions du coude Incision inadaptée

6 Trajet et siège des incisions du coude Perte de longueur de la veine A distance de l expansion l aponévrotique de biceps brachial : abord de l artl artère re humérale Risque de chevalet sur le muscle biceps brachial : compression

7 ro-céphalique Contrôle de la veine médiane céphalique ou jusqu au M veineux Préserver la veine basilique médiane m en prévision d une d autre fistule Si la veine céphalique c médiane m est courte utiliser la veine céphalique c proximale de l avantl avant-bras

8 ro-céphalique Abord de l artl artère re humérale sous l expansion l aponévrotique du biceps brachial

9 ro-céphalique Configuration possible Éviter : chevalet Configurations idéale : anastomose à 45 environ absence de chevalet Éviter : chevalet avec risque de compression et thrombose

10 ro-céphalique Configuration possible mais.... Sacrifice de la veine basilique médianem Utiliser si besoin la veine céphalique c proximale de l avantl avant-bras Risque de chevalet sur le biceps brachial Bénéfice sur le plan hémodynamique h?

11 ro-céphalique

12 ro-céphalique

13 ro-céphalique

14 Caractéristiques ristiques des swing-segment segment stenosis Olurotimi Badero et al. Am J Kidney Dis FAV huméro ro-céphaliques FAV radio-radiales radiales Brachial or radial artery (BA/RA) cephalic fistula : arterial anastomosis (AA), distal swing segment or juxta-anastomotic anastomotic segment (DSS/JAS), puncture zone (PZ), cephalic arch (CA), and axillary and subclavian veins (AS and SC).

15 ro-basilique Veine basilique médiane Niveau d abouchement d dans la veine axillaire : longueur de veine utilisable le

16 ro-basilique Anaya-Ayala. Ayala. J Vasc Surg 2011 Longueur et niveau d abouchement d dans la veine axillaire

17 ro-basilique

18 ro-basilique Points techniques Incisions discontinues +++ ou continues Repérage et préservation du nerf accessoire du brachial cutané interne Marquage de la veine : éviter les twists

19 ro-basilique Points techniques

20 Trajet et superficialisation FAV huméro ro-basilique Points techniques bord antéro ro-externe du bras longueur de veine suffisante meilleur confort pendant la dialyse changer les points de ponction

21 ro-basilique Trajet et superficialisation Trajet externe Veine remplie de sérum s héparinh pariné

22 ro-basilique Trajet et superficialisation Injection de sérum s héparinh pariné pour vérifier l absence l de torsion de la veine et la présence d un d thrill

23 ro-basilique Superficialisation : entre l él épiderme et la graisse sous-cutan cutanée Trop profond Trop superficiel acceptable Idéale

24 ro-basilique Trajet et superficialisation Chemla Sem in Dialysis 2008 Jennings JVS

25 ro-basilique Trajet et superficialisation EMC Angle et al : J Vasc Surg 2005

26 ro-basilique Trajet et superficialisation 2 points critiques : risque compression de la veine

27 ro-basilique Caractéristiques ristiques des swing-segment segment stenosis 2 points critiques : risque compression de la veine

28 Caractéristiques des swing-segment stenosis Olurotimi Badero et al. Am J Kidney Dis Distribution of stenosis in the study population (n = 278) Stenosis in the swing segment 45.7% (n = 127) arterial anastomosis 15.5% (n = 43) puncture zone 31.2% (n = 87) central veins 6.5% (n = 18) arterial anastomosis 1.1% (n= 3)

29 FAV atypiques FAV composites céphalique et basilique FAV composites basilique et veine humérale FAV avec la veine perforante du coude FAV huméro ro-humérales

30 FAV composites céphalique et basilique Développement insuffisant d une d FAV huméro ro-céphalique Transposition de la veine basilique sur la veine céphaliquec

31 FAV composites céphalique et basilique Transposition avec superficialisation en un temps de la veine basilique sur la céphaliquec

32 FAV composites basilique et veine humérale

33 FAV composites céphalique et basilique Anastomose avec veine perforante du coude (céphalique + basilique) Transposition de la basilique sur les premiers cm de la céphaliquec

34 FAV avec la veine perforante du coude FAV de Gracz avec la veine perforante du coude Anastomose de mm FAV avec perforante du coude : veine céphalique c et premiers cm de la radiale

35 ro-humérale Huméro ro-basilique avec superficialisation en 2 temps Écho-doppler : anastomose huméro ro-humérale!