Intérêt Optimiser la prise en charge Différencier i les états t de choc Evaluer le débit cardiaque Evaluer la volémie Evaluer les résistances Réponse

Transcription

1 Monitorage hémodynamique Dr. A. Avenel Service de Réanimation CHU Jean Verdier

2 Intérêt Optimiser la prise en charge Différencier i les états t de choc Evaluer le débit cardiaque Evaluer la volémie Evaluer les résistances Réponse instantanée, surveillance

3 Plusieurs types Pas de monitorage unique et parfait Pas de méthode éthd de référence Habitudes et savoir faire Invasifs et non invasifs Continu et discontinu Reproductibilité et fiabilité Surcoût? Iatrogénie?

4 Mesure de la pression artérielle Non invasive: biais, sous estimation. - Sphygmomanomètre (non adaptée) - Oscillomètre (brassard), mesure indirecte (PAM), algorithmes Invasive: cathétérisme artériel - Méthode de référence - Monitorage continu - Interprétation ti des ondes de pouls - Complications septiques, ischémiques et erreurs de mesure (le «zéro artère»)

5 Cathétérisme artériel

6 indices simples PAS (objectif > 90 mmhg): compliance, inotropie, VES et FC PAD (objectif > 40 mmhg): tonus vasculaire, perfusion coronaire PAM (objectifs 65 mmhg, à adapter): pression de perfusion, reflet global l PP (Pression pulsée): PAS PAD VPP ou PPV: PP max PP min

7 Pour information Pression artérielle moyenne: - Hasard mathématique PAS + 2 PAD 3

8 Variation de Pression Pulsée Un indice de remplissage En ventilation Mécanique VPP 14 mmhg Compliance artérielle Indice de remplissage Plethysmographic dynamic indices predict fluid responsiveness in septic ventilated patients. Intensive Care Med Jun;33(6): Epub 2007 Mar 29. Feissel M, Teboul JL, Merlani P, Badie J, Faller JP, Bendjelid K. Medical Intensive Care Unit, Centre Hospitalier, Belfort, France.

9 La Pression veineuse centrale Cathéter central (Veine cave supérieure) Estimée pas la POD (Swan-Ganz) Echographie VCS Couramment utilisée, mal interprétée Pas de corrélation directe entre mesure et volémie Dépend de la position, de la fonction cardiaque globale, des pressions intrathoraciques.

10 Comment l utiliser? Guidelines: Guidelines: (Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l insuffisance circulatoire, SRLF, 2004): - intérêt des valeurs basses ( 5 mmhg) Prendre en compte la PEP, dysfonction cardiaque, anomalies valvulaires. l Cinétique, intérêt si hypoperfusion Modification du débit cardiaque: - DC si PVC 2 mmhg (remplissage) - DC (arrêt remplissage) - PVC très haute: Δfuites capillaires i

11 Mesure de la PVC

12 Transport de l Oxygène TaO 2 = DC x Hb x SaO 2 + (0, x PaO 2 ) DC = FC x VES (Vol. éjection systolique) VES dépend du volume sanguin circulant (volémie), contractilité myocardique (inotropisme) et des résistances éit vasculaires li systémiques (tonus vasoconstricteur).

13 Déterminants du débit La précharge: cardiaque - Volume en fin de diastole du VG - Retour veineux, volémie ++ La postcharge: - Ce qui s oppose à l éjection (HTA, résistances) Contractilité Fréquence cardiaque Synergie de contraction

14 Relation précharge/éjection Frank-Starling

15 La ScvO 2 et SvO 2 Reflet de la quantité d O 2 non extraite par les tissus et des capacités d extraction tissulaire Outil de surveillance hémodynamique SvO 2 : sang veineux mêlé (VCS/VCI) > ScvO 2 (VCS) à l état physiologique ( état de choc). Mesure par cathétérisme droit: artère pulmonaire (référence, invasif) Mesure ScvO 2 par KT veineux central (gazométrie ou

16 Déterminants VO 2 = DC x Hb (SaO 2 SvO 2 ) x K SvO 2 = SaO 2 (VO 2 /(DC x Hb x K)) Déterminants: (PaO 2, VO 2 et DC, et Hb) A constantes égales, corrélation entre DC et SvO 2 Normes: 75 70%

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18 SvO 2 : En pratique C normal: - Hypoxie ( SaO 2 : poumons, Hb) - VO 2 : Stress, agitation, hyperthermie C abaissé: - Hypovolémie SvO 2 : - Défaillance cardiaque, rythme, obstruction C élevé: é - Etat inflammatoire, i défaut d extraction - Hypervolémie C normal ou bas: - VO 2 (anesthésie,

19 Outils de mesure du débit cardiaque Et compléments d information Pas de méthode idéale (peu iatrogène, continu et instantané, automatique, précis et reproductible, peu coûteux) Invasifs: - cathétérisme cardiaque droit (Sonde de Swan-Ganz) Semi invasifs: - Système Picco - Doppler œsophagien - Vigileo Non invasif: - Echographie (ETT, ETO)

20 La sonde de Swan-Ganz

21 aractéristiques Swan-Ganz Monitorage discontinu (+/-), invasif, thermodilution pulmonaire (injection i ou thermistance) Cathétérisme cardiaque droit (VCS, OD, VD, artère pulmonaire) De moins en moins utilisé, 1970 Invasif ++ : infection, traumatismes, ti EP, troubles du rythme Expertise: pose et interprétations Mesures: - DC, VES, RVS, PAP, - Pression Artérielle Pulmonaire d Occlusion (PAPO) POG PTDVG

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24 ystème Picco et Picco 2

25 Généralités Picco Semi invasif (Kta fémoral, Ktc VCS) Mesure continue sur analyse de l onde de pouls (Stewart-Hamilton) Calibrages répétés du DC par injectats froids, thermodilution transpulmonaire DC continu, VES, VTD global (précharge), Volume sanguin intrathoracique, eau pulmonaire extravasculaire ++ (œdème pulmonaire), Indice de fonction

26 Le doppler œsophagien nde doppler œsophagienne proximité de l aorte sure de la vitesse sanguine rtique amètre aortique mesuré ++ ou imé (Poids, taille, sexe) Facile, peu invasif, DC ntinu Estimation, maintien difficile il

27 Mesures accessibles du DO C (vitesse/diamètre) ntinu, estimé. urée d éjection rtique: FTc précharge») ccélération et vitesse aximale du flux rtique (inotropisme) olume d éjection ES)

28 Vigileo il alyse de l onde de pouls thétérisme artériel calculé/estimé (poids, le, sexe, âge, compliance ce et istance vasculaire) iciels protégés lcul/minute bl bilité incertaine, intérêt étique.

29 Echographie doppler n invasive haustive, précise thode de référence cardiaque érateur dépendant d ++, continu ++, ronophage hogénicité (ETO) rmation ± difficile

30 Conclusion Multitude d outils Pas d outil idéal Interprétation Formation ++, savoir faire, mises à jour Recherche, industrie Pas de conflit d intérêt Quid de la microcirculation