Infection à Pneumocystis chez les patients présentant une hépatite alcoolique aigue (HAA) grave: l alcool reste le seul responsable

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1 Infection à Pneumocystis chez les patients présentant une hépatite alcoolique aigue (HAA) grave: l alcool reste le seul responsable G.Mogavero, TM Antonini, A.Angoulvant,V.Delvart, A.Coilly, F.Antoun, F.Saliba, R.Sobesky, JC Duclos-Vallée, G.Pelletier, D.Samuel et P.Ichai Centre Hepato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif Service de Parassitologie-Mycologie, Kremlin-Bicetre

2 Conflits d intérêts: Aucun

3 Prévalence variable (2 à 40%) Principaux agents fongiques Candidose systémique (53%) Aspergillose (19%) Zygomycose (2%) Pneumocystose (8%) Infections fongiques Mortalité élevée (40-88%) Facteurs de risque: VIH (CD4), hémopathies malignes, greffés Neutropénie prolongée Antibiothérapie à large spectre Manœuvres invasives: KTC Chirurgie digestive Martin G S, NEJM 2003 Pappas PG et al, Clin Infect Dis 2010 Nolla-Salas J, Intensive Care Med Lin SJ, Clin Infect Dis Thomas CF, NEJM 2004

4 Infections et maladies alcooliques du foie 1. Dysfonction du Système immunitaire Défenses de l hôte (chimiotactisme, synthèse complément, fonction neutrophiles, élimination des bactéries par SRE) Défauts de l'immunité humorale et cellulaire( lymphocytes T, altération production Ig et absence des réactions d'hypersensibilité de type retardé) 2. Prolifération bactérienne intestinale 3. Translocation Endotoxine et ADN bactérien Guarner C, Eur J Gastroenterol Hepatol 2005

5 HHA est associée à un risque élevé d'infections bactériennes (47%) Absence de réponse aux corticoïdes: rôle majeur dans la survenue d infection et la prédiction de la survie. Louvet A, Gastroenterology 2009 Le risque d infection fongique invasive au cours de l HAA n est pas connu

6 Objectifs de l étude 1. Déterminer l incidence de Pneumocystose et des autre infections fongiques invasives (IFI), (Candidémie, Aspergillose, autre) chez les patients présentant une HHA grave 2. Déterminer des facteurs prédictifs de survenue d infection à Pneumocystis et des autres IFI dans cette population

7 Caractéristiques de la population 131 patients admis pour HAA grave au CHB de 2005 à 2011 Age, années 48.6± Sexe F/H 43(33%)/88(67%) Cirrhose 90% MELD 29± Maddrey 64.2± Bilirubine tot umol/l 277.8± TP% 35.3± INR 2.7± Créatinine umol/l 131.5± Lymphocytes/mm3 1.3± Plaquettes/mm ± CRP (mg/l) 43.1±

8 Diagnostic d infection Signes clinico-biologiques Signes radiologiques de pneumopathie (Rx±Scanner) Hémocultures positives Lavage broncho-alvéolaire (LBA) avec étude bactériologique, mycologique/parasitologique et cytologique Histologique Immunologique (Galactomannane aspergillus avec seuil > 0.5)

9 Variables étudiées Analyse statistique 1. Facteurs épidémiologiques et ATCD: Age, sexe Épisodes antérieurs HAA BPCO,diabète,tabac 2. Facteurs liés à l état clinique au diagnostic: Clinique (fièvre, encéphalopathie hépatique) Biologie Scores de gravité (Maddrey, Score de MELD, Child Pugh) 3. Facteurs liés au traitement: Corticothérapie Durée du traitement Corticorésistance Analyse uni et multivariées

10 Prévalence des Infections fongiques (30 épisodes, 28 patients) 25 23% (N=30) 20 Prevalence (%) % (N=10) 5% (N=6) n: 20 8% (N=11) 2% (N=3) 0 Overall population PNC Aspergillosis Candidemia Others * * 1 Mucor, 1 Cryptococcose, 1 Fusariose Délai entre diagnostic d HAA et Infection =32 J

11 Facteurs de risque de Pneumocystose Analyse univariée Pneumocystose Pneumocystose p OUI (n=10) NON (n=121) Episodes antérieurs HAA 1 (10%) 16 (13.2%) NS Encéphalopathie hépatique 2 (20%) 34 (28.1%) NS TP % 43.2± ± Bilirubine Tot umol/l 288.2± ±182.1 NS Lymphocytes/mm3 1.1± ±0.6 NS Plaquettes > (88.9%) 50 (48.1%) MELD score 29.9±8.2 28±6.9 NS Corticoides 8 (80%) 77 (63.6%) NS Score Maddrey 57.1± ±36.8 NS Score de Lille 0.6± ±0.4 NS Cortico-résistance 6 (75%) 40 (58%) NS

12 Facteurs de risque d infection fongique (autres) Analyse univariée IFI IFI p OUI (n=19) Non (n=112) Episodes antérieurs 15 (13.4%) 2 (10.5%) NS HAA Encéphalopathie hépatique 27 (24.1%) 9 (47.4%) TP % 34.9 ± ±11.5 NS Bilirubine totale µmol/l 272.4± ±187.2 NS Lymphocytes/mm3 1.2± ±0.7 NS Plaquettes MELD score 27.9± ±7.9 NS Score Maddrey 64.8± ±28.5 NS Infections Bactériennes 36 (32.1%) 13 (68.4%) Corticoïdes 72 (64.3%) 13 (68.4%) NS Score de Lille 0.5± ±

13 Facteurs de risque d infection fongique Analyse multivariée Variable Odds ratio IC 95% p Plaquettes > /mm (2.25;26.78) Encéphalopathie hépatique 3.49 (1.05;11.64) Infections bactériennes 3.27 (1;10.76)

14 Infections fongiques impact pronostique Non infectés (n=103) Infectés (n=28) p<0,001

15 CONCLUSIONS La fréquence des infections fongiques est de 21% Pronostic péjoratif (> 85% de décès) La survenue de ces infections semble indépendante de la corticothérapie Limitation de cette étude: faible effectif des patients Indispensable de poursuivre l étude afin de déterminer les patients à hauts risques d infection et d envisager un traitement préventif (Bactrim, Antifongique). Attitude agressive dans la surveillance infectieuse de ces patients

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