Les compétences de consultant en urologie : une modélisation pour l enseignement et l évaluation

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1 ARTICLE DE REVUE Progrès en Urologie (2001), 11, 1-7 Les compétences de consultant en urologie : une modélisation pour l enseignement et l évaluation Louis SIBERT (1), Bernard CHARLIN (2), Azzouz LACHKAR (1), Hubert BUGEL (1), Stéphane NAVARRA (1), Philippe GRISE (1) (1) Service d Urologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France, (2) Unité de Recherche et Développement en Education des Sciences de la Santé (URDESS), Faculté de Médecine, Université de Montréal, Montréal, Canada RESUME But : L'activité de consultation est un aspect majeur de la pratique urologique. L'enseignement spécifique de cette activité est cependant peu développé. Le but de cette étude a été d'établir une liste d'habiletés de consultation pour soutenir une démarche planifiée et structurée d'enseignement et d'évaluation des compétences de consultant en urologie. Matériel et Méthode : Protocole qualitatif en 2 étapes : 1) Etablissement d'une liste initiale de compétences à partir des données de la littérature 2) Soumission de cette liste à une série de "groupes ciblés" (urologues, internes, médecins correspondants) pour valider et affiner progressivement le modèle. Résultats : Les items identifiés ont été classés en 3 listes distinctes : 1) connaissances théoriques et 2) habiletés techniques spécifiques à l'activité urologique, s'exerçant préférentiellement en situation de consultation, 3) habiletés interpersonnels concernant exclusivement la relation médecin consultant-médecin référent Conclusions : La spécification consensuelle de ces habiletés permet ainsi de définir de façon objective de stratégies d'enseignement et d'évaluation des compétences de consultant en urologie. Mots clés : Urologie, consultation, compétence clinique, évaluation. L activité de consultation est un aspect majeur de la pratique médicale. On estime qu elle occupe environ un tiers de l activité de soins en médecine interne [14]. Les demandes de consultations spécialisées de la part des médecins de famille varient de 1,5 à 8% de leurs visites [5, 15]. La croissance exponenti el le des connaissances médicales conduit les médecins à interagir de plus en plus fréquemment avec leurs confrères et les autres professionnels de la santé. Maintes fois décrit dans la littérature [5], le processus idéal de consultation est en pratique souvent pris en défaut. Un désaccord sur le motif principal de consultation peut survenir dans 14% des cas [12]. Le compte-rendu de consultation ne parvient pas au médecin référent dans 45% des cas [14]. L efficacité de la consultation est souvent altérée du fait d un compterendu mal rédigé [8, 10, 11, 20, 26]. Des problèmes relationnels et une mauvaise répartition des tâches entre référent et consultant sont fréquents [6, 7]. Les o rganismes d accréditation ont récemment pris conscience de l importance de la compétence en consultation, reconnue officiellement nécessaire à l expertise médicale et à la prise de décision afin de répondre de façon adéquate aux besoins communautaires et aux besoins individuels des patients [2, 21]. L'activité de consultation est également particulièrement importante en urologie, spécialité médico-chirurgicale. Cependant, son enseignement spécifique est peu développé. Une étude menée au sein de notre service a mis en évidence que seulement 1 patient sur 5 vu en consultation était hospitalisé et pris en charge par les internes, auxquels, une part importante de la pathologie Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : septembre 2000 Adresse pour correspondance : Dr. L. Sibert, Service d Urologie, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, Rouen Cedex. 1

2 urologique courante échappe ainsi au cours de leur cursus [28]. De plus, aucune étude décrivant le processus de consultation au sein de notre spécialité n'a été à ce jour rapportée. Le but de cette étude a été d établir un modèle d habileté en consultation pour soutenir une démarche planifiée et structurée d enseignement et d évaluation des compétences de consultant en urologie. Pour préciser le rôle de consultant en urologie, nous nous sommes arbitrairement limités à la spécification des habiletés suivantes : 1) les connaissances théoriques, 2) les habiletés techniques spécifiquement urologiques, à travers lesquelles s'exercent les compétences de consultant, 3) les compétences concernant exclusivement l interrelation médecin référent médecin consultant. Bien que le patient soit le rouage essentiel et central du processus de consultation, la relation avec le patient ne sera pas abordée dans cette étude. Ce point fondamental est largement débattu par ailleurs [6, 18] et fait partie du vaste champ de la relation médecin-malade. MATERIEL ET METHODE La construction du modèle de compétences a été réalisée selon un protocole de recherche de type qualitatif [9], avec un processus d enrichissement itératif des données. Revue de la littérature Une liste initiale d habiletés nécessaires à la pratique de la consultation a été constituée à partir des données de la littérature (Medline ). Les mots clés utilisés pour la recherche ont été les suivants : "Consultation, consultation skill, referral and consultation, professional relationship, residency". Deux cent dix références ont été extraites. Les références concernant des compétences spécifiques de spécialités médicales ont été écartées. N ont été conservées que 23 références concernant exclusivement la relation référent-consultant. Les "groupes ciblés" Nous avons utilisé la technique des petits groupes ou "focus groups" [13] pour valider et affiner progressivement la liste initiale. Les participants de chaque groupe ont été sélectionnés de manière a assurer la plus grande représentativité possible de tous les contextes de pratique médicale concernés par le sujet. Les groupes suivants ont été réunis : 1 groupe de 6 urologues (2 urologues universitaires, 2 urologues hospitaliers, 2 urologues libéraux), 1 groupe de 6 internes en urologie, 1 groupe de 6 médecins d'autres spécialités utilisateurs de la consultation d'urologie (2 néphrologues, 1 interniste, 1 urgentiste, 1 gériatre, 1 gastro-entérologue) et 1 groupe de 6 médecins généralistes. Les groupes d'urologues et d'internes en urologie avaient pour objet de tenter de définir les connaissances théoriques et habiletés techniques d'urologie semblant s'exercer de façon préférentielle en situation de consultation. Le champ d investigation des groupes de médecins référents devait se limiter à la relation référent-consultant. Recueil et analyse des données Les 4 petits groupes ont été réunis successivement. À chaque début de séance, les limites du champ d'investigation du groupe étaient clairement précisées. Les membres du groupe étaient tout d'abord invités à une phase de réflexion suivie d une génération personnelle et par écrit d items aussi exhaustive que possible. La liste initiale issue de notre analyse de la littérature leur était ensuite soumise dans un but de critique, de modification, d enrichissement ou de retrait d items. La production d'items non mentionnés sur la liste préliminaire a été assez importante au cours de la première réunion. La production de nouveaux items a diminué au fur et à mesure des réunions suivantes. Le processus a été arrêté quand les groupes n'ont plus produit de nouveaux items. Nous avons considéré que l'effet de saturation était atteint [17] et que tous les items avaient été identifiés. Toutes les données ont été recueillies par écrit et tous les groupes ont été interrogés de façon indépendante. Les items identifiés ont été regroupés en 3 listes distinctes : a) Les habiletés cliniques et les connaissances théoriques s'exerçant de façon préférentielle en situation de consultation. b) Les habiletés techniques reconnues comme devant être parfaitement maîtrisées par un bon consultant en urologie. c) Prenant en compte le cadre de la psychologie cognitive [29] nous avons regroupé les items concernant exclusivement la relation médecin consultant-médecin référent en 3 groupes : établissement du problème, résolution du problème, gestion des résultats. RESULTATS Les habiletés cliniques et les connaissances théoriques qui les sous-tendent, qui d'après les urologues et internes interrogés, s'exerçant préférentiellement en situation de consultation sont mentionnées sur le Tableau 1. Les urologues interrogés ont finalement estimé que le suivi des tumeurs urologiques traitées 2

3 Tableau 1. Connaissances théoriques urologiques s exerçant préférentiellement en situation de consultation. Cancérologie Andrologie Incontinence urinaire Suivi clinique et para clinique des tumeurs urologiques traitées : bilan clinique, investigations complémentaires. algorithme de surveillance indications des modifications thérapeutiques. Troubles érectiles : diagnostic clinique, investigations complémentaires, indications thérapeutiques, modalités de surveillance. Hypofertilité masculine : examen clinique, stratégie d exploration et de traitement. Prise en charge initiale : diagnostic clinique et appréciation du retentissement organique et psychosocial. Stratégie d investigations complémentaires, indications et interprétation du bilan urodynamique. Indications thérapeutiques. Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) Prise en charge initiale : diagnostic clinique, stratégie d investigations complémentaires. Modalité de surveillance d une HBP traitée. Infections uro-génitales basses Stratégies d explorations et de traitement. était plus spécifique à l'activité de consultation que le diagnostic initial qui pouvait survenir avec une égale fréquence en situation d'urgence et qui nécessitait un examen histologique et donc une hospitalisation dans la majorité des cas. Une réflexion similaire a été menée pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate. La prise en charge initiale des troubles mictionnels de la femme et l'activité d'andrologie ont été reconnues de façon plus consensuelle comme s'exerçant le plus souvent en ambulatoire. Concernant les habiletés techniques requises pour un bon consultant d'urologie (Tableau 2), un consensus s'est dégagé pour englober de façon exhaustive tous les gestes techniques pouvant être pratiqués en ambulatoire. Les gestes techniques ainsi mentionnés vont de l'exécution d'une simple fibroscopie, jusqu'à la réalisation d'une lithotripsie extracorporelle. Les participants ont voulu préciser de façon unanime, que cette liste ne prenait en compte que la réalisation effective du geste proprement dite sans prendre en compte son indication. Ces indications rentrant plus dans le cadre des connaissances théoriques urologiques. Tableau 2. Habiletés techniques reconnues comme devant être parfaitement maîtrisées par un bon consultant en urologie. - Savoir effectuer une fibroscopie, une cytoscopie (diagnostique, biopsique, ablation de sonde). - Savoir effectuer une échographie vésicale pour mesure de résidus post-mictionnels et surveillance de tumeur superficielle de vessie. rénale pour visualiser les cavités rénales. prostatique pour mesure du volume et ponction-biopsies. - Technique des instillations de chimiothérapie intra-vésicale pour tumeur superficielle de vessie. - Technique des injections intra caverneuses de drogues vaso-actives. - Technique de l examen urodynamique. - Lithotripsie intra corporelle. - Gestion du matériel ambulatoire. Tableau 3. Compétences de consultant concernant exclusive - ment la relation médecin consultant-médecin référent. Etablissement du problème 1) Identifier et clarifier le motif de consultation. a) Identifier le problème essentiel posé par le référent. b) Vérifier s il convient d élargir le problème. 2) Prendre en compte les caractéristiques du médecin demandeur. a) Niveau de connaissance vis-à-vis du problème. b) Besoin de connaissance nécessaire à la prise en charge du patient. c) Ressources techniques dont il dispose. 3) Etablissement du degré d urgence. Résolution du problème 4) Valider les informations données par le référent. 5) Processus habituel de résolution du problème médical. Gestion des résultats 6) Choix du moyen de communication adapté au degré d urgence. 7) Langage adapté au référent. 8) Compte rendu bref, avec des recommandations précises, peu nombreuses et détaillées. 9) Relation avec le référent : a) Basée sur le respect mutuel. b) Répondre au problème posé. c) Enseigner avec tact. d) Sans dépasser les limites de son champ d expertise. e) Respect du rôle de chacun dans la prise en charge du patient. Les principales compétences identifiées concernant la relation médecin consultant-médecin référent sont les suivantes : identifier et clarifier le motif de consultation, prendre en compte les caractéristiques du médecin demandeur, établir le degré d'urgence de la demande, valider les informations données par le référent, processus habituel de résolution du problème médical, adapter le moyen de communication au degré d'urgence, langage adapté au référent, compte rendu bref et précis, respect du rôle du référent dans la prise en charge du patient. La liste ainsi ordonnée est présentée sur le Tableau 3. 3

4 DISCUSSION Les connaissances théoriques et habiletés techniques urologiques Les progrès récents en urologie, notamment dans les traitements purement médicaux ou non-invasifs, associés au vieillissement général de la population ont contribué au développement de l'activité ambulatoire et médicale en urologie. De très nombreuses procédures diagnostiques et thérapeutiques sont maintenant couramment réalisées en ambulatoire. L'acquisition de ces habiletés cliniques et de ces compétences cliniques sont maintenant requises pour la compétence clinique en urologie. Deux points de débat sont à souligner : Les habiletés mentionnées ne sont pas forcément exclusivement spécifiques à l'activité de consultation, mais du fait de l'évolution des pratiques, elles pourraient représenter, de façon consensuelle, un "contenu" en urologie, à travers lequel s'exercent les compétences de consultant. Le second point de discussion est que l'activité technique ambulatoire est tributaire des structures et du mode d'exercice et du matériel disponible. De ce fait, il est clair que les listes proposées ne sauraient être considérées que comme une base de réflexion. La confrontation avec les autres modes de pratique de l'urologie devrait permettre de modifier, d'enrichir et de préciser le modèle proposé. Les habiletés médecin consultant-médecin référent La capacité de communiquer et de collaborer avec les autres professionnels de santé doit faire partie des standards de pratique pour les urologues comme pour les autres spécialités médicales [2, 21]. Dans une perspective aussi bien d'enseignement que de formation continue, il est nécessaire d'avoir une perception très claire des composantes de cette compétence. Notre expérience au cours des «groupes ciblés» laisse apparaître que les items de ce modèle étaient utiles en situation d enseignement et d apprentissage, il convient néanmoins de les expliciter. 1) L identification du motif précis de consultation doit être le premier souci du consultant. L absence de question spécifique de la part du référent [23], le désaccord sur le motif de consultation [12] diminuent l efficacité de la consultation [7, 15]. Il a été démontré que l'impact du consultant sur le problème posé est significativement corrélé avec la spécificité de la question posé par le médecin référent [14]. L'urologue consultant doit aussi contrôler la présence d éléments ne motivant pas la consultation mais qui peuvent influencer sa prise de décision diagnostique ou thérapeutique, par exemple, des symptômes dont le patient ne se plaint pas mais qui peuvent être significatifs dans l évolutivité de la maladie, les pathologies associées, les antécédents médicaux ou chirurgicaux, les traitements en cours. 2) Le consultant doit avoir connaissance des caractéristiques du référent tout autant que la question posée. 2 médecins s occupant du même patient peuvent avoir des préoccupations différentes vis-à-vis du problème selon leurs champs d expertise, leurs niveaux et leurs besoins de connaissance vis-à-vis du problème, les moyens techniques dont ils disposent pour la prise en charge ultérieure du patient. Le consultant résoudra le problème et formulera ses résultats différemment selon qu il s adresse à un référent qui ne connaît pas le problème et qui demande une prise en charge spécialisée ou qu il s agisse d un autre spécialiste qui pose une question plus précise. 3) Le consultant doit déterminer le caractère urgent ou non de la demande d'avis spécialisé, pour une prise en charge adéquate, mais aussi pour juger du délai approprié de la date de consultation et de la transmission des résultats. Une inadéquation entre un besoin urgent et une date de consultation trop éloignée, des résultats transmis trop tardivement nuisent au patient et aux relations consultant-référent [7]. Le consultant doit savoir accélérer le processus de consultation et être soucieux du bon fonctionnement de son secrétariat pour éviter les problèmes de communication ou des délais de consultation inappropriés [7, 14, 16]. Plusieurs participants au sein des petits groupes de médecins référents ont souligné les délais de consultation parfois trop importants pour des problèmes d'hématurie macroscopique, de lithiase urinaire symptomatique ou encore de cystite à répétition. 4) et 5) Le consultant ne doit pas se contenter de simplement valider les informations données par le référent aussi pertinentes soient-elles. Il est prouvé que 2 médecins d égal es compétences parviendront aux mêmes conclusions s ils se basent sur les mêmes données. De plus, seulement 9% des consultations sont motivées pour une interprétation complémentaire de données déjà existantes [12]. L'urologue doit prendre la peine d interroger et d examiner à nouveau le patient, de revoir à nouveau les examens complémentaires pour éventuellement compléter les investigations s il le juge nécessaire [15, 23, 24]. Seule cette démarche systématique et structurée de résolution de problème non spécifique à la consultation permettra une nouvelle interprétation diagnostique et des propositions thérapeutiques pertinentes [7, 8]. 6) et 7) Le consultant doit savoir adapter son moyen de communication aux caractéristiques du référent et à la gravité du problème. La communication des résultats de la consultation et des recommandations du spécialiste est un aspect essentiel du processus de consultation mais peut souvent être pris en défaut [5, 12, 14, 16]. Le compte-rendu écrit est le mode de communication le plus couramment utilisé [19]. Cependant dans certaines situations urgentes ou graves, le contact oral 4

5 et direct, même par téléphone est plus productif qu'une simple lettre. Une étude de l activité d un cabinet de médecine de famille pendant 6 mois a montré que la transmission de l information après consultation spécialisée ne se faisait de façon adéquate que dans 62% des cas, avec une différence significative si le spécialiste exerçait en secteur public (59%) ou en secteur libéral (78%) [5]. Le consultant doit comprendre qu il est directement responsable vis-à-vis du référent de la bonne transmission de ses conclusions [5, 14, 16]. 8) Le compte-rendu doit obéir à des règles précises pour une efficacité optimale de la consultation. Il doit être bref et facile à lire, débuter par le motif de consultation, orienté sur ce motif et aller à l essentiel. Si les points clés sont noyés dans un excès de détails, l impact de la consultation s en trouvera diminué [7]. De nombreux auteurs ont étudié les facteurs de compliance et d efficacité de la consultation médicale spécialisée et un consensus se dégage clairement sur les facteurs prédictifs d une meilleure adhésion vis-à-vis des recommandations du consultant : les recommandations sont significativement plus suivies si elles sont peu nombreuses, inférieures ou égales à 5 [20, 26], jugées cruciales pour la prise en charge du patient, plutôt que simplement suggérées [10, 26], d ordre thérapeutique plutôt que diagnostique [10, 20, 26]. Les recommandations thérapeutiques sont plus suivies lorsqu elles sont détaillées, avec le nom précis des drogues, leurs posologies, la durée du traitement, les modalités de surveillance, d arrêt du traitement, les possibilités de changement, les effets indésirables et leurs traitements [8]. Dans ses recommandations, le consultant se doit d anticiper les problèmes évolutifs, les notifier au référent et l informer brièvement des options thérapeutiques possibles en cas de besoin [7]. 9) L établissement d une bonne relation avec le médecin référent est indispensable à l efficacité du processus de consultation. La transmission des recommandations du spécialiste au médecin référent dans une atmosphère positive de respect mutuel et sans condescendance a un impact positif prouvé sur l'efficacité de la consultation [6]. Le consultant doit connaître les limites de son champ d expertise et éviter l ingérence dans les problèmes médicaux ne relevant pas directement de son expertise particulière. [7, 15, 25]. Il doit être soucieux de ré-adresser le patient à son médecin traitant. Cette non-ingérence en dehors de son champs d activité est importante pour la coordination des soins vis-à-vis du patient. Un désaccord est toujours possible concernant un diagnostic, un traitement, le besoin d'un autre spécialiste. Le consultant doit faire preuve de diplomatie et de qualités de négociateur, en évitant les critiques ouvertes devant le patient, vis à vis des propositions du médecins traitant [3, 4]. Les 2 praticiens se doivent d être complémentaires dans leurs actions vis-à-vis de leur patient commun et sont tous les 2 responsables de la bonne continuité des soins [6, 25]. Des recommandations de prise en charge et de suivi sont maintenant diffusées par de nombreuses sociétés savantes, notamment en urologie, pour informer les médecins traitants sur les situations ou il est préférable de recourir à un avis spécialisé. Ce processus ne peut être qu'encouragé pour améliorer la prise charge des patients et répondre le mieux possible aux besoins de santé de la société. La consultation peut être une forme intéressante de formation médicale continue pour le référent à condition que cette formation se fasse avec tact et courtoisie, sans mettre en infériorité le référent vis-à-vis de son patient. En pratique il semble possible de communiquer discrètement au référent une à deux références sur le problème posé, si possible issues de revues auxquelles le médecin traitant n a habituellement pas accès [7, 15]. Tous ces items concernant la relation urologue consultant et médecins référents ne sont pas directement observables. Cependant, elles sont apparues à l'ensemble des participants à notre étude qu'elles étaient cruciales pour que le processus de consultation réponde aux standards de pratique de la profession médicale. Ce travail représente la première étude qualitative sur les compétences de consultants en urologie jamais publiée et ses limites sont bien établies. Il est toujours possible d'argumenter sur le caractère exhaustif et spécifique à la consultation de la liste d'items d'habiletés cliniques et techniques individualisés lors des petits groupes. De plus, cette liste de compétences ne reflète que les opinions et les pratiques d'un seul centre. De ce fait ce modèle manque de validation externe et ne peut pas être généralisé. Néanmoins nos résultats méritent considération. Cette étude a prouvé la faisabilité et l'utilité des "groupes ciblés" pour identifier des objectifs d'apprentissage et d'enseignement appliqués à l'urologie. Plusieurs éléments semblent en assurer la fiabilité. Tous les internes participants ont reconnu leur besoin d'enseignement spécifique de ce domaine de la pratique urologique. Les urologues et les médecins référents participants sont représentatifs des différentes aires de pratiques médicales concernées par la consultation en urologie et ont été questionnés de façon indépendante. Il est clair qu au cours de leur formation les internes en urologie doivent acquérir de nouvelles aires de compétences spécifiques à la consultation. Notre étude amène à s'interroger sur les moyens d'enseignement et d'évaluation des habiletés et connaissances requises pour un bon consultant en urologie. Sur le plan pratique, l'établissement de ce modèle de compétences a entraîné un changement significatif dans les stratégies de formation et d'évaluation formative des internes au sein de notre établissement : Une consultation pour les 5

6 malades non programmés est assurée quotidiennement par les internes. Ils sont fortement incités à assister régulièrement aux consultations des seniors de l'équipe au cours de leur semestre. Un "guide pratique de l'interne en urologie" avec arbres décisionnels et algorithmes de suivi a été rédigé et diffusé. Les internes assurent des présentations orales de dossiers de consultation à chaque réunion de service. La validité et la fiabilité de l'utilisation de patients simulés pour évaluer les compétences relationnelles et de consultations ayant largement été démontré par ailleurs [1, 22], des problèmes cliniques de consultation ont été développés pour l'évaluation formative des internes [27, 28] par examen clinique objectif structuré CONCLUSION En conclusion, malgré ses limites méthodologiques reconnues (habiletés théoriques et techniques ne reflétant que le contexte de pratique d'un seul centre), ce modèle de compétences de consultation établi en urologie devrait pouvoir être appliqué dans d'autres disciplines médicales et être utilisable pour tout médecin en situation d'enseignant, au niveau des études médicales, de l'internat et en formation continue. D'autres études sont nécessaires pour assurer la validation externe de modèle au sein de la communauté urologique et pour le valider dans d'autres spécialités médicales. Néanmoins, l'urologue, comme les autres praticiens, doit prendre conscience qu'il doit être capable, quel que soit son cursus ou son niveau de formation, d agir à titre de référent et de consultant. Il devrait avoir compris et démontré l importance de la coopération et de la communication avec ses confrères. Il répondra ainsi pleinement aux exigences de la société. REFERENCES 1. ALLEN J., RASHID A. What determines competence within a general pratice consultation? Assessment of consultation skills using simulated surgeries. Br. J. G. Pract., 1998, 48, CanMED 2000 Project. Skills for the new millenium. Societal needs working group: Ann. R. Coll. Physicians Surg. Can., 1996, 29, CLEARFIELD H.R. Are we training consultants in gastroenterology? Dig. Dis. Sci., 1991, 36, CLEARFIELD H.R. Consultant strategies for the gastroenterologist. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, CUMMINGS R.0., SMITH R.W., INUI T.S. Communication failure in primary care. 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