Retour d expérience et analyse des pratiques professionnelles. Catherine Guimier Hervé Ney JNS Nantes 2015

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1 Retour d expérience et analyse des pratiques professionnelles Catherine Guimier Hervé Ney JNS Nantes 2015

2 Problématique Erreurs humaines : rarement déclarées Un sentiment de délation Déclarer une erreur à quoi bon? Gagner la confiance des acteurs e En prenant en compte leurs attentes En les impliquant dans la démarche qualité

3 Un outil adapté : le CREX Comité de Retour d Expérience Méthode de gestion des risques à postériori Transformer des expériences individuelles en expériences collectives

4 Le CREX par la méthode ORION Issue de l aéronautique, transposable à l hôpital Etudie le dysfonctionnement d une organisation et non d une personne Charte de «non punition»

5 ORION : Analyse en 6 étapes 1. Collecte des données 2. Reconstitution de la chronologie de l évènement 3. Identification des causes 4. Discussion et validation des actions correctives 5. Rédaction du rapport d analyse 6. Communication

6 1- Collecte des données Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel Qui : pilote Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l évènement Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif Expression spontanée Questions précises Synthèse et CR de l évènement

7 2- Reconstitution de la chronologie de l évènement Conserver uniquement les éléments factuels Reconstituer la chronologie de l évènement Avant Pendant Après Cohérence et validité du scénario : valider par les déclarants Identifier les écarts par rapport aux référentiels

8 3- Identification des causes Identifier les causes pour chaque domaine Politique du service Conditions de travail (moyens disponibles) Organisation et fonctionnement de l équipe Procédures Exécutants Patients Etablir les relations de causes à effets Rechercher les facteurs d influences (causes indirectes) Pourquoi du pourquoi?

9 4- Proposition d actions correctives Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets Qui : pilote Comment : description précise Contexte d application Personnes en charge Coût ou investissement Caractéristiques d une action corrective performante Traitement de la cause Pérenne Acceptabilité interne et externe Rapidité de mise en œuvre Suivie dans le temps Décision collective

10 5- Rédaction du rapport Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce Qui : pilote et coordonnateur Comment : Evènement choisi Chronologie des faits Analyse : causes et facteurs d influence Actions proposées et retenues Acteurs responsables de mise en œuvre

11 6- Communication Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées Mettre à disposition le rapport d analyse Afficher les conclusions

12 Exemple de fonctionnement au CHUG : circuit du DMRS 1 jeudi / mois 1h30 13 participants ou leur suppléant: 1 pharmacien 1 cadre préparateur 2 référent / TH stérilisation 2 chirurgiens, dont président du collège des chirurgiens 1 cadre supérieur des blocs 3 cadres de blocs 2 IBODE 1 personne en charge de la pré-désinfection Compte-rendu réalisé par le représentant du CREX puis diffusé à l ensemble des membres.

13 Déroulement Ecoute évènements du mois Choix de l évènement et pilote Ecoute analyse évènement M-1 Décisions actions correctrices retenues M-1 Suivi actions correctrices M-2

14 Principaux thèmes 8 CREX en 2014 (90 signalements passés en revue) 5 / Recompo / montage DM 2 / organisation circuit 1 / pré désinfection / tri / nettoyage

15 Principales actions Formation (communication, poster, collège chirurgiens) Réactualisation du parc de DM Achat de petits équipements Réorganisation de flux (gestion des demandes urgentes)

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17 QUE TROUVE-T-ON DANS LES POUBELLES DASRI DE LA STERILISATION CENTRALE? CONTEXTE Augmentation des objets piquants et tranchants retrouvés en stérilisation centrale, 7 au mois de janvier Objectiver cette augmentation en vidant les poubelles DASRI présentes à côté des tables de recomposition depuis 2 mois. RESULTATS 4 POUBELLES DASRI 26 aiguilles de suture 24 lames de bistouri 4 aiguilles 64 dispositifs médicaux à USAGE UNIQUE 62 dispositifs médicaux Réformables ou Réutilisables 245 vis et boulons Re-sensibilisation des équipes au tri après l intervention et au traitement des DMRS Réformables ou Ré-utilisables

18 Etude de cas