Prothèse totale de hanche sans ciment dans la maladie osseuse de Paget Julien Wegrzyn, Olivier Guyen, Jacques Béjui-Hugues

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1 Prothèse totale de hanche sans ciment dans la maladie osseuse de Paget Prothèse totale de hanche sans ciment dans la maladie osseuse de Paget Julien Wegrzyn, Olivier Guyen, Jacques Béjui-Hugues Service de Chirurgie Orthopédique, Pavillon T. Hôpital Edouard Herriot, 5 place d'arsonval, Lyon Cedex 03 INTRODUCTION Décrite en 1876 par James Paget (1), La maladie osseuse de Paget (MOP) est une ostéopathie chronique localisée, monostotique ou polyostotique, due à un remodelage osseux excessif d'étiologie encore mal connue. Elle se caractérise par une anomalie de l'architecture et de la structure osseuse, une hypertrophie et une déformation de la pièce osseuse atteinte, un état d'hypervascularisation et une perturbation de la biomécanique articulaire arthrogène (2, 3). Sa prévalence est d'environ 2 % chez les sujets de race blanche de plus de 55 ans avec des disparités régionales (2). L'atteinte de la hanche est fréquente dans la MOP (près de 75 % des cas), pouvant nécessiter une arthroplastie (3). La prothèse totale de hanche (PTH) sur coxopathie pagétique présente 3 difficultés techniques liées aux déformations osseuses, à l'hypervascularisation osseuse source de saignement péri-opératoire et à l'ostéosclérose de l'os pagétique. L'usage d'implants cimentés est largement répandu dans la littérature. Cependant, les études à long terme montrent une incidence accrue du descellement aseptique de ces implants avec jusqu'à 40 % de liserés cotyloïdiens, 29 % de liserés fémoraux et 15 % de reprise pour descellement à 10 ans (4-6). Dans ce contexte, l'utilisation d'implants sans ciment dans la coxopathie pagétique se développe avec des résultats encourageants à court et moyen termes (7-11). Nous rapportons une série de 41 PTH sans ciment implantées dans un contexte de coxopathie pagétique avec une attention particulière sur le résultat radiologique et le taux de descellement aseptique. MATÉRIELS ET MÉTHODES Nous rapportons une étude rétrospective incluant 41 prothèses totales de hanche sans ciment, implantées entre janvier 1992 et novembre 2006 chez 33 patients présentant une coxopathie pagétique. L'âge moyen à l'intervention était de 74 ans (55-89). L'atteinte pagétique concernait l'acétabulum seul dans 33 hanches, l'extrémité supérieure du fémur seule dans 2 hanches et les deux localisations dans 6 hanches (Figures 1 et 2). Parmi ces 41 PTH, 39 étaient des procédures de première intention et 2 étaient des reprises pour descellement aseptique d'implants sans ciments. Dans 5 cas, une implantation hybride (2 cotyles et 3 tiges cimentés) a été nécessaire, pour des raisons mécaniques de fixation primaire indépendantes de l'atteinte pagétique. Aucune ostéotomie fémorale n'a été nécessaire. Chaque patient a reçu un traitement pré-opératoire par bisphosphonates selon un protocole précis : 2 injections intraveineuses lentes de pamidronate (AREDIA ) à 2 jours d'intervalle, 2 à 3 mois avant la chirurgie. Tous les patients recevaient en parallèle un traitement de fond de leur MOP par bisphosphonates. L'évaluation clinique pré- et post-opératoire au plus grand recul a été réalisée en utilisant les scores de Postel Merle d'aubigné (PMA) et de Harris (HHS). L'activité de la maladie a été évaluée par le taux de phosphatase alcaline sérique (PAL). Le saignement péri-opératoire a été évalué selon la formule de Mengal (12). Les radiographies au dernier recul ont été évaluées par 2 observateurs indépendants à la recherche de signes de descellement aseptique des implants (13-17). L'analyse statistique a été réalisée en utilisant des tests-t de Student (niveau de significativité, p<0,05). RÉSULTATS Le recul moyen de la série était de 63 mois (2-181). L'amélioration des scores cliniques PMA et HHS a été significative au dernier recul, de 6 points en moyenne pour le PMA et de 35 points en moyenne pour le HHS (Tableau 1). 26 patients (79 %) présentaient un excellent ou un bon résultat fonctionnel au dernier recul (HHS > 80 points). L'administration pré-opératoire de bisphosphonates a permis une réduction de 46 % de l'activité de la maladie au moment de l'intervention (p<0,001). 31 PTH (76 %) ont été réalisées sur une maladie de Paget inactive (taux de PAL sérique < 120 U/L). Le saignement péri-opératoire moyen était de 744 ml ( ). Un saignement anormal (> ml) a été retrouvé dans 9 cas chez des patients Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

2 Julien Wegrzyn, Olivier Guyen, Jacques Béjui-Hugues présentant des taux de PAL sérique élevés (p<0,001). Chez ces patients, le taux moyen de PAL sérique était de 239,4 U/L ( ) contre 94,3 U/L (28-270) dans les autres cas. Au dernier recul, sur les 39 cotyles sans ciment implantés en regard d'un os pagétique, 4 (9,7 %) présentaient des liserés radiographiques non évolutif et 1 (2,6 %) présentait un descellement radiologique certain sans symptomatologie clinique (Tableau 2). Sur les 38 tiges fémorales sans ciment, 2 présentaient des liserés radiographiques en regard d'un os pagétique, sans signe clinique de descellement. La survenue des liserés radiographiques étaient plus fréquent chez les patients présentant des taux élevés de PAL (p<0,001) (Tableau 2). Chez ces patients, le taux moyen de PAL sérique était de 361,2 U/L (85-883) contre 142,2 U/L (77-273) dans les autres cas (Tableau 2). Ainsi, dans notre série, le taux d'échec global des implants sans ciment en regard d'un os pagétique était de 2,6 % pour l'implant acétabulaire et nul pour l'implant fémoral (Tableau 3). Cependant, aucun implant n'a nécessité une reprise chirurgicale. DISCUSSION Nous rapportons des résultats encourageants avec des implants sans ciment dans la maladie osseuse de Paget à un recul moyen de plus de 5 ans. L'amélioration des scores cliniques fonctionnels était significative et 79 % des patients présentaient un excellent ou un bon résultat fonctionnel au plus grand recul. Dans notre série, le taux d'échec global des implants sans ciment était de 2,6 % pour l'implant acétabulaire (descellement radiologique sans symptomatologie clinique) et nul pour l'implant fémoral. Aucune chirurgie de reprise pour descellement n'a été nécessaire au dernier recul (Figure 3). Un traitement pré-opératoire par bisphosphonates intraveineux permet un contrôle efficace de la maladie, réduit le risque hémorragique péri-opératoire et semble limiter le risque de descellement aseptique. Nos résultats sont similaires à ceux précédemment décrits dans la littérature(7-11). Cependant, l'avenir à long terme (plus de 10 ans) de ces implants sans ciment n'est pas encore connu dans ce contexte et est nécessaire pour pouvoir le comparer à celui des implants cimentés. Figure 1 : Femme de 67 ans présentant une MOP affectant l'hémibassin gauche avec coxopathie pagétique. Il existe une protrusion acétabulaire avec aspect radiologique d'ostéosclérose du cotyle. 32 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

3 Prothèse totale de hanche sans ciment dans la maladie osseuse de Paget Figure 2 : Femme de 59 ans présentant une MOP affectant l'ensemble du bassin ainsi que l'extrémité proximale du fémur droit avec coxopathie pagétique bilatérale. Figure 3 : PTH gauche à 87 mois de son implantation pour coxopathie pagétique. Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

4 Julien Wegrzyn, Olivier Guyen, Jacques Béjui-Hugues Pré-opératoire Post-opératoire au dernier recul PMA 10 (4-13) 16 (12-18) (p<0,001) HHS 54 (37-68) 89 (74-99) (p<0,001) Tableau 1 : Evolution des scores cliniques fonctionnels PMA et HHS au plus grand recul. Liserés fémoraux Liserés acétabulaires PAL Recul (zones de Gruen) (zones de DeLee) (U/L) (mois) 1 I, II * , 4, I, II * , 4, 7 * I , 7 * I, II, III * , I, II * , , Tableau 2 : Signes de descellement (liserés) au dernier recul. * : implant mis en regard d'un os pagétique. Composants implantés Descellement en regard radiologique Taux d'échec d'un os pagétique certain Cotyles sans ciment % Tiges sans ciment 8 0 0% Tableau 3 : Taux global d'échec des implants sans ciment au plus grand recul. 1 : Paget J. On a form of chronic inflammation of bones (osteitis deformans). Trans Med Chir Soc. 1877; 37: : Ralston SH, Langston AL, Reid IR. Pathogenesis and management of Paget's disease of bone. Lancet. 2008; 372: : Siris ES. Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 1998; 13: : Ludkowski P, Wilson-McDonaldJ. Total hip arthroplasty in Paget's disease of bone. A clininical apporach and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 1990;255: : Merkow RL, Pellici PM, Hely DP, Salvati EA. Total hip replacement for Paget's disease of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1984;66: : McDonald DJ, Sim FH. Total hip arthroplasty in Paget's disease. A follow-up note. J Bone Joint Surg Am. 1987;69: : Parvizzi J, Schall DM, Lewallen DG, Sim FH. Outcome of uncemented hip arthroplasty components in patients with Paget's disease. Clin Orthop Relat Res. 2002;403: : Alexakis PG, Brown BA, Holh WM. Porous hip replacement in Paget's disease. An 8-2/3-year follow-up. Clin Orthop Relat Res. 1998;350: : Hozack WJ, Rushton SA, Carey C, Sakalkale D, Rothman RH. Uncemented total hip arthroplasty in Paget's disease of the hip: a report of 5 cases with 5-year follow-up. J Arthroplasty. 1999;14: : Lusty PJ, Walter WK, Zicat B. Cementless hip arthroplasty in Paget's disease at medium-term follow-up (average of 6.7 years). J Arthroplasty. 2007;22: : Kirsh G, Kligman M, Roffman M. Hydroxyapatite-coated total hip replacement in Paget's disease. Acta Orthop Scand. 2001;72: Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

5 Prothèse totale de hanche sans ciment dans la maladie osseuse de Paget 12 : Mengal B, Aebi J, Rodriguez A, Lemaire R. A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001;87: : Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop Relat Res. 1979;141: : Engh CA, Massin P, Suthers KE. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clin Orthop Relat Res. 1990;257: : Harris WH, McCarthy Jr JC, O'Neill DA. Femoral composent loosening using contemporary technique of femoral cement fixation. J Bone Joint Surg Am. 1982;64: : DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip remplacement. Clin Orthop Relat Res. 1976;121: : D'Antonio JA. Periprosthetic bone loss of the acetabulum. Classification and management. Orthop Clin North Am. 1992;23: Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

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